多器官功能障礙和衰竭課件

1、1多器官功能障礙和衰竭 MODS（MSOF） 1多器官功能障礙和衰竭 MODS（MSOF） 2定義* 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)或多系統器官功能衰竭(multiple organ failure, MSOF)主要是指患者在嚴重創(chuàng)傷、感染或休克或復蘇后，短時間內出現兩個或兩個以上系統、器官障礙（衰竭）。 2定義* 多器官功能障礙綜合征(multiple orga3歷史沿革第一次世界大戰(zhàn) 急性失血-休克 第二次世界大戰(zhàn) 輸血防治休克 朝鮮戰(zhàn)爭 復蘇成功后 -腎衰 越南戰(zhàn)爭 輸入晶體+腎透析-休克肺 1973年 相繼發(fā)生

2、的系統衰竭 1975年 “多系統器官衰竭”(MSOF) 九十年代 多器官功能不全（MODS) 3歷史沿革第一次世界大戰(zhàn) 急性失血-休克 4第一節(jié) 病因和發(fā)病經過 4第一節(jié) 病因和發(fā)病經過 5一、病因* 感染性病因 敗血癥和嚴重感染 非感染性病因 大手術、嚴重創(chuàng)傷與休克有無感染均可 炎癥介質大量釋放 復蘇 病情穩(wěn)定 MSOF 5一、病因* 感染性病因 6誘發(fā)因素 輸液過多 吸氧濃度過高 機體抵抗力明顯低下 MPS功能降低 6誘發(fā)因素 輸液過多 7二、發(fā)病經過 分型 （1983年Faist 根據433例緊急手術后創(chuàng)傷病人分析 ）1.單相速發(fā)型（原發(fā)型） 休克和創(chuàng)傷復蘇后迅速發(fā)生（12-36h） 2

3、.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型） 創(chuàng)傷、休克、出血后 1-2d內經處理緩解，3-5d后全身性感染，病情急劇惡化。 7二、發(fā)病經過 分型 （1983年Faist 根據433例緊8第一次打 擊組織損傷全身性炎癥反應第二次打擊晚期MODS早期MODS恢復逐級放大保 護MODS二次打擊學說 8第一次打 擊組織損傷全身性第二次打擊晚期MODS早期M9第二節(jié) 各系統器官的功能代謝變化9第二節(jié) 10一、肺的功能代謝變化肺功能不全通常最先出現，最易受累。急性肺損傷(acute lung injury, ALI) ：肺部出現肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內透明膜形成。急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory

4、 distress syndrome, ARDS)10一、肺的功能代謝變化肺功能不全通常最先出現，最易受累。11肺易受損的原因：肺是全身靜脈血的濾器。肺是一個重要的代謝器官，許多代謝產物在這里被吞噬、滅活和轉換。肺泡巨噬細胞和炎性細胞可釋放大量血管活性物質和炎癥介質，損傷肺臟。11肺易受損的原因：肺是全身靜脈血的濾器。12肺功能不全對其它臟器的影響組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺乏。 很多血管活性物質不能被滅活，引起其它臟器功能的改變。伴肺動脈高壓和肺血管阻力增高，導致右心后負荷增加和右心衰竭。12肺功能不全對其它臟器的影響組織缺氧，代謝性酸中毒和AT13二、肝的功能代謝變化主要表現為黃疸和肝

5、功能不全。由于肝代償能力強，肝功能不全不易被發(fā)現主要機制：1）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；2）內毒素血癥和腸道細菌移位損傷肝細胞并激 活枯否細胞。13二、肝的功能代謝變化主要表現為黃疸和肝功能不全。由于肝代14三、腎的功能代謝變化主要表現為急性腎功能衰竭，出現急性腎小管壞死。14三、腎的功能代謝變化15四、胃腸道的功能代謝變化 主要表現為急性胃粘膜糜爛、應激性潰瘍（急性胃粘膜病變）和腸缺血。主要機制： 胃腸道缺血 粘膜變性、壞死、通透性增加 廢用性萎縮15四、胃腸道的功能代謝變化 主要表現為急性胃粘膜糜爛、應激16五、心功能障礙發(fā)生機制：心肌高代謝率、高耗氧率在冠脈供血不足時會出現供

6、求矛盾酸中毒、高血鉀脂多糖、TNF及IL-1的作用病理變化：心肌局灶性壞死，線粒體減少和心內膜下出血臨床表現：心指數下降16五、心功能障礙發(fā)生機制：17六、免疫系統的變化補體變化明顯（C4a和C3a升高，C5a降低），免疫功能全面抑制，對感染易感性增加。機制：肝功能障礙，球蛋白合成減少。蛋白質分解代謝增強，淋巴細胞發(fā)育障礙。17六、免疫系統的變化補體變化明顯（C4a和C3a升高，C518七、其它凝血功能障礙中樞神經系統功能障礙新陳代謝的改變：主要改變?yōu)楦叻纸獯x和高動力循環(huán)。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出現負氮平衡，CO2產生增加。心輸出

7、量增加，外周阻力降低。18七、其它凝血功能障礙19第三節(jié) 發(fā)病機制 19第三節(jié) 發(fā)病機制 201.全身性炎癥反應綜合征（SIRS）2.代償性抗炎反應綜合征（CARS）3.混合性拮抗反應綜合征（MARS）一、失控的全身炎癥反應 201.全身性炎癥反應綜合征（SIRS）一、失控的全身炎癥反21二、腸屏蔽功能損傷及腸道細菌移位* 細菌移位(bacterial translocation)腸粘膜機械屏障結構或功能受損腸內細菌侵入腸外組織 內源性內毒素血癥 21二、腸屏蔽功能損傷及腸道細菌移位* 細菌移位(bact22正常的腸道屏障特異性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸道粘膜免疫非特異性免疫屏障

8、粘液屏障生物屏障粘膜屏障22正常的腸道屏障特異性免疫屏障23三、器官微循環(huán)灌注障礙 器官血液灌注減少能量代謝障礙 缺血再灌注氧自由基損傷 高代謝狀態(tài)組織缺氧 器官功能障礙 23三、器官微循環(huán)灌注障礙 器官血液灌注減少能量代謝障礙 24四、其他DIC細胞凋亡基因多態(tài)性24四、其他DIC么么么么方面Sds絕對是假的么么么么方面Sds絕對是假的26第四節(jié) 防治的病理生理基礎 1.一般支持療法 支鏈氨基酸的使用，保護器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注損傷 4.阻斷炎癥介質的有害作用 26第四節(jié) 防治的病理生理基礎 1.一般支持療法 27全身性炎癥反應綜合癥（SIRS）2

9、728一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主免疫系統，釋放體液和細胞介質，從而引起的一種全身性炎癥反應臨床綜合征。1991年美國胸科醫(yī)師協會和危重病醫(yī)學會(America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM)提出。28一、概述SIRS：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主29SIRS診斷標準：符合以下兩項或兩項以上T38 HR90次/min 呼吸20次/min或PaCO212109/L或4109/L29SIRS診斷標準：符合以下兩項或兩項以上30二、產生SIRS的病因感染

10、性因素菌血癥(bacteremia)真菌血癥(fungemia)寄生蟲血癥(parasitemia)病毒血癥(viremia)非感染性因素創(chuàng)傷燒傷急性胰腺炎30二、產生SIRS的病因感染性因素31三、 SIRS的發(fā)病機制SIRS的本質是機體對原發(fā)打擊因素作出的過度炎癥反應。炎癥細胞過度激活、炎癥介質失控性過量釋放和內源性拮抗劑不足，對機體造成失控性漸進性損傷。31三、 SIRS的發(fā)病機制SIRS的本質是機體對原發(fā)打擊因32三、 SIRS的發(fā)病機制炎癥細胞活化與播散單核巨噬細胞中性粒細胞內皮細胞血小板促炎介質的泛濫抗炎介質泛濫引起代償性抗炎反應綜合癥32三、 SIRS的發(fā)病機制炎癥細胞活化與播散

11、33炎癥介質內源性炎癥介質細胞因子（IL-1、TNF）傳統炎癥介質（補體、激肽、組織胺、內啡肽、花生酸代謝產物）外源性炎癥介質病原體毒素33炎癥介質內源性炎癥介質341996年Bone針對感染或創(chuàng)傷時導致機體免疫功能降低的內源性抗炎反應，提出代償性抗炎反應綜合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)。2. 代償性抗炎反應綜合征（CARS） 341996年Bone針對感染或創(chuàng)傷時導致機體免疫功能降低的35CARS的發(fā)生機制抗炎性介質合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受體、轉化生長因子等抗炎性內

12、分泌激素釋放糖皮質激素、內源性兒茶酚胺物質炎癥細胞凋亡粒細胞凋亡加速35CARS的發(fā)生機制抗炎性介質合成36CARS的意義CARS的意義在于限制炎癥，保護宿主免受炎癥損害。SIRS超過CARS時，導致自身性破壞。CARS過強，可導致免疫功能低下。36CARS的意義CARS的意義在于限制炎癥，保護宿主免受炎37CARS的診斷標準外周血單核細胞HLA-DR表達量降至正常30%以下。伴有炎癥因子釋放減少。1997年Bone提出。37CARS的診斷標準外周血單核細胞HLA-DR表達量降至正383. 混合性拮抗反應綜合征（MARS） CARS與SIRS并存 383. 混合性拮抗反應綜合征（MARS） C

13、ARS與SIR39提出SIRS的臨床意義* SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MODS認識的重大突破MODS的臨床和基礎研究的重點從感染創(chuàng)傷本身轉移到機體炎癥反應。MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調節(jié)機體炎癥反應上。39提出SIRS的臨床意義* SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和40存在的問題診斷標準太過敏感，缺乏生化指標，特異性差。難以區(qū)分原發(fā)病的病理生理狀態(tài)，無助于臨床醫(yī)生明了其潛在問題。缺乏明確的臨床價值。40存在的問題診斷標準太過敏感，缺乏生化指標，特異性差。41The end41The end42相關概念： 感染：機體的正常無菌組織遭受細菌侵入，但不伴有全身炎癥反應 菌血癥：血中有

14、活菌存在，以血培養(yǎng)陽性為依據全身性感染：由于感染引起的SIRS，同時有血細菌培養(yǎng)陽性。 42相關概念： 感染：43相關概念敗血癥(septicemia)泛指細菌在血液中繁殖，產生毒素，并引起明顯臨床中毒癥狀?，F以摒棄不用。43相關概念敗血癥(septicemia)44相關概念膿毒癥(Sepsis)由感染引起的全身炎癥反應，血培養(yǎng)陽性或存在感染病灶。膿毒癥和SIRS在性質和臨床表現上基本是一致的，只是致病因素不盡相同。當證實SIRS是由感染引起，或感染時出現SIRS表現，即SIRS與感染重疊，就是膿毒癥。44相關概念膿毒癥(Sepsis)45SIRS、感染與膿毒癥相關模式圖infectionsepsisSIRS45SIRS、感染與膿毒癥相關模式圖infectionsep46 MODS SIRS MSOFSIRS、MODS、MSOF的關系 46 MODS SIRS MSOFSIRS、MODS47MODS病程局限性炎癥反應有限的早期全身炎癥反應重度全身炎癥反應或炎癥反應失控過度免疫抑制免