半夏瀉心湯類方課件

1、瀉心湯類方在胃腸內(nèi)科的應(yīng)用 北京中醫(yī)藥大學(xué) 傅延齡 FU Yanling PhD., MD Beijing University of Chinese Medicine瀉心湯類方在胃腸內(nèi)科的應(yīng)用一、傷寒金匱相關(guān)知識(shí)回顧半夏瀉心湯類方指下列5首方劑：半夏瀉心湯生姜瀉心湯甘草瀉心湯大黃黃連瀉心湯附子瀉心湯一、傷寒金匱相關(guān)知識(shí)回顧半夏瀉心湯類方指下列5首方劑半夏瀉心湯類方在傷寒論主要治療痞證1.痞證的定義 以心下痞滿為主要表現(xiàn)的一類病癥。 一般不痛不硬，有時(shí)也見輕微痛、硬，甚至出現(xiàn)肉眼可見的痞塊。2.痞證的基本病機(jī) 脾胃升降失常，脾不升，胃不降，無(wú)形之氣壅塞于心下。半夏瀉心湯類方在傷寒論主要治療痞證

2、3.人體氣行四種基本形式 升、降、出、入4.人體氣行的二大樞紐 脾胃、肝膽脾胃居于人體中焦，脾主升，胃主降，升者升清，降者降濁，相互促進(jìn)，相互依賴，相輔相成。脾或胃的功能失常，常常會(huì)影響到另一方的升降功能，所以脾胃升降失常多同時(shí)存在。3.人體氣行四種基本形式傷寒論論述的痞證主要有6種類型： 熱痞（熱痞兼表陽(yáng)虛） 寒痞 寒熱錯(cuò)雜痞 痰氣痞 水痞 食痞傷寒論論述的痞證主要有6種類型：熱痞脈癥：心下痞，小便黃，大便干、難，或粘滯不爽，或出血，或嘔吐、吐血，牙齒出血，或目赤，舌紅苔黃，脈關(guān)上浮，或滑或數(shù)，面多赤色。治法：瀉熱消痞。方藥：大黃黃連瀉心湯。煎煮：開水浸漬大黃、黃連、黃芩，取其寒氣，薄其苦味

3、，以免直走下焦，不能作用于中焦。熱痞熱痞兼表陽(yáng)虛脈癥：兼見惡寒、自汗。治法：瀉熱消痞，溫復(fù)表陽(yáng)。方藥：附子瀉心湯。大黃、黃連、黃芩麻沸湯漬之，附子別煮取汁。附子不僅能溫表陽(yáng)，也能溫心胸陽(yáng)氣，溫腹中陽(yáng)氣而散寒，溫暖腎陽(yáng)，故心下熱壅的病證，同時(shí)存在表陽(yáng)不足，或心陽(yáng)不足，腹中寒，腎陽(yáng)不足，都可以用本方治療。熱痞兼表陽(yáng)虛寒熱錯(cuò)雜痞脈癥：心下痞，嘔吐、下利，既見有寒象，又見有熱象。治法：寒溫并用，清熱散寒，辛開苦降，和中消痞。方藥：半夏瀉心湯類方：半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。寒熱錯(cuò)雜痞黃芩、黃連半夏、干姜半夏瀉心湯人參、甘草、大棗生姜瀉心湯甘草瀉心湯另加生姜4兩重用甘草至4兩黃芩、黃連半夏、干姜

4、半夏瀉心湯人參、甘草、大棗生姜瀉心湯甘草根據(jù)部位傷寒論，半夏瀉心湯類方所主病癥為“心下痞滿，嘔吐，腸鳴，下利”，主要病變?cè)谥薪蛊⑽?。從西醫(yī)的角度來(lái)看，主要是消化道胃與腸的病變。半夏瀉心湯證由下面3個(gè)方面的基本證素構(gòu)成： 熱壅 寒結(jié) 脾胃虛弱根據(jù)部位傷寒論，半夏瀉心湯類方所主病癥為“心下痞滿，嘔吐半夏瀉心湯證的中心病變部位是“心下”心下非心臟之下，而是上腹部。在中醫(yī)理論中，這個(gè)部位屬于脾胃，脾胃的病變往往反映在該部位。半夏瀉心湯證的中心病變部位是“心下”心下非心臟之下，而是無(wú)形寒熱壅塞心下心下痞滿（不硬不痛）脾胃升降失 常心下痞硬（或伴疼痛）繼 發(fā) 產(chǎn) 生水飲、食滯無(wú)形寒熱壅塞心下心下痞滿脾胃升

5、降失 常心下痞硬胃粘膜病變:炎癥（充血、水腫、糜爛）胃壁肌肉張力異常(胃壁弛緩或張力過高)胃機(jī)械性阻塞幽門痙攣或水腫、充血胃壁神經(jīng)末梢 受 刺 激胃排空減慢心下痞滿（或痞硬或疼痛）胃粘膜病變:炎癥（充血、水腫、糜爛）胃壁肌肉張力異常(胃壁半夏瀉心湯在傷寒論主治病癥的病變部位主要在于中焦，在于心下。我的認(rèn)識(shí)，半夏瀉心湯可以治療全消化道各個(gè)器官、各個(gè)部位的病變，從口腔以至肛門。這是一個(gè)氣分的方劑，主要治療胃腸道粘膜、平滑肌運(yùn)動(dòng)異常。由于熱邪可以傷血，所以可以通過清氣產(chǎn)生涼血作用，可以用于胃腸血分有熱的病癥。半夏瀉心湯在傷寒論主治病癥的病變部位主要在于中焦，在于心半夏瀉心湯證病變部位胃食道結(jié)腸肛門口

6、腔十二指腸空回腸肝膽半夏瀉心湯證病變部位胃食道結(jié)腸肛門口腔十二指腸空回腸肝膽1.口腔潰瘍2.慢性食道炎3.急、慢性消化不良4.胃腸動(dòng)力不足5.急、慢性胃炎6.胃、十二指腸潰瘍7.腸道慢性感染性炎癥8.腸易激綜合征9.慢性結(jié)腸炎10.克隆氏病11.慢性肛門周圍病變12.急、慢性肝炎消化道粘膜病變，亦往往涉及肌層半夏瀉心湯類方所主病癥1.口腔潰瘍消化道粘膜病變，亦往往涉及肌層半夏瀉心湯類方所主X ：熱氣Z：脾胃中虛中焦寒熱錯(cuò)雜與脾胃虛弱病變?nèi)S示意圖0Y：寒氣X ：熱氣Z：脾胃中虛中焦寒熱錯(cuò)雜與脾胃虛弱病變?nèi)S示意圖0半夏瀉心湯證XYZX、Y、Z都是變量假定病變程度可以用010定量則X、Y、Z可以

7、是010間的任何一個(gè)量半夏瀉心湯證：證素量的分析半夏瀉心湯證XYZ半夏瀉心湯證：證素量的分析半夏瀉心湯證寒、熱、虛三三相等的病癥。生姜瀉心湯證以中焦寒氣為主要，虛、熱相對(duì)較少。甘草瀉心湯證以脾胃虛弱偏重，寒、熱相對(duì)較輕。半夏瀉心湯類方所主病癥寒熱虛證素量的比較半夏瀉心湯證生姜瀉心湯證甘草瀉心湯證半夏瀉心湯類方所主病癥寒 連理湯證一個(gè)有代表性意義的湯證，熱少，寒、虛重。理中湯證又一個(gè)有代表性意義的湯證，無(wú)熱，脾胃氣虛、寒氣壅聚。大黃黃連瀉心湯證也是一個(gè)有代表性意義的湯證，無(wú)寒，無(wú)脾胃虛，只是熱邪壅聚。幾個(gè)相關(guān)湯證的寒熱虛病變量的比較 連理湯證理中湯證大黃黃連瀉心湯證幾個(gè)相關(guān)湯證的寒半夏瀉心湯XY

8、ZX、Y、Z是苦寒清熱、辛溫散寒、甘調(diào)補(bǔ)中三組藥物的用量它們都是變量假定寒熱虛病變程度為010度則X、Y、Z必須是相應(yīng)的任何一個(gè)用量半夏瀉心湯方劑結(jié)構(gòu)分析半夏瀉心湯XYZ半夏瀉心湯方劑結(jié)構(gòu)分析X:寒藥用量Z：補(bǔ)中藥物用量中焦寒熱錯(cuò)雜與脾胃虛弱病變?nèi)S示意圖0Y：熱藥用量X:寒藥用量Z：補(bǔ)中藥物用量中焦寒熱錯(cuò)雜與脾胃虛弱病變?nèi)S示 一、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎案 郭，女，2002年8月初診。 主訴：腹痛、腹瀉3年多。 現(xiàn)病史：患者自1998年以來(lái)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹痛部位多在上腹部和左側(cè)中、下腹部，大便1日數(shù)次，量少，有粘液，排便不暢，有里急現(xiàn)象。其人偏瘦，面赤，目赤，能飲食，尿氣味大。舌紅苔黃，脈

9、弦滑數(shù)。 西醫(yī)經(jīng)胃鏡、腸鏡診斷為慢性淺表性胃炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎。 二、半夏瀉心湯類方病案分析 一、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎案二、半夏瀉心湯類辨證：胃腸熱壅。立法處方：苦寒清瀉。大黃黃連瀉心湯加味：大黃6g 黃連6g 黃芩15g 白芍12g 生甘草3g。6劑。水煎服。服藥后大便暢通，次數(shù)減少，腹痛減輕。守方減大黃至3g，另加連翹15g以清熱利濕，加丹皮9g配合白芍清熱、涼血活血。7劑，腹痛、腹瀉完全消失。舌脈猶有熱象，繼續(xù)清熱去濕，理氣活血，以黃芩湯加味續(xù)服1月，以鞏固療效。辨證：胃腸熱壅。幾點(diǎn)說明關(guān)于熱（火）證的特征 從10個(gè)方面診察：舌、脈、面、目、聲、氣息、喜惡、飲、食、二便。有病則病受之

10、 實(shí)者瀉之，熱者清之。大黃黃連瀉心湯大苦寒瀉之。重者可用黃連解毒湯，甚至梔子金花湯。清熱解毒之品：蒲公英、白花蛇舌草、金銀花抗菌，預(yù)防腫瘤。幾點(diǎn)說明 高某某的醫(yī)案： 2011年8月11日的微博： 近年來(lái)重點(diǎn)研究經(jīng)方劑量，包括經(jīng)方本原劑量，收獲頗多。前天我的一位朋友外出旅行，途中感邪，腹瀉，高熱，39.8度，昏蒙。我處葛根50g、黃芩30g、黃連20g、甘草20g，一劑熱降利止，再劑熱退病愈。常嘆臨床多少杯水車薪事，多少失之交臂的遺憾。 高某某的醫(yī)案： 二、慢性淺表性胃炎案 劉，男，49歲。1995年初診。 主訴：上腹部疼痛10余年。 現(xiàn)病史：患者自10年前即因飲食不慎而出現(xiàn)上腹部疼痛，此后雖然

11、屢經(jīng)治療，未能痊愈，往往因吃生冷飲食、飲酒等因素發(fā)作。西醫(yī)胃鏡檢查診斷為慢性淺表性胃炎。時(shí)有反酸，惡心，燒心，大便干濕不調(diào)，脈細(xì)緩，舌略紅，苔黃膩，面色微赤，手足不溫。 二、慢性淺表性胃炎案辨證：脾胃寒熱錯(cuò)雜立法處方：寒溫并用，辛開苦降。用半夏瀉心湯化裁： 半夏12g 干姜8g 黃芩10g 黃連3g 黨參10g 炙甘草6g 大棗18g 煅瓦楞子30g 高良姜9g 制香附9g。7劑。藥后上腹部痛止，反酸、惡心基本消失。大便較以前正常。繼續(xù)以此方出入，服至21劑。上腹部疼痛未再?gòu)?fù)作。辨證：脾胃寒熱錯(cuò)雜關(guān)于人參、黨參的功效 人參是黨參？人參之力三倍于黨參關(guān)于干姜、生姜 生姜走而干姜守；無(wú)生姜以干姜代

12、之。關(guān)于半夏的毒性 毒性？生熟之別。生姜制之，姜有消除呼吸道損傷的作用。關(guān)于大棗的作用 大棗和中、護(hù)中，和百藥。關(guān)于人參、黨參的功效幾點(diǎn)說明寒熱錯(cuò)雜診斷標(biāo)準(zhǔn) 傷寒論沒有說明。 十個(gè)觀察點(diǎn)：寒證和熱證的特征同時(shí)存在。關(guān)于良附丸 寒性胃痛效果甚好。 芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、金鈴子散、海貝 散、左金丸。幾點(diǎn)說明關(guān)于腹痛的治療 腹痛的情況很復(fù)雜。1.芍藥甘草湯?！案雇瓷植蒈斯饘彙?。桂枝加芍藥，小建中，小柴胡去黃芩加芍藥。2.海螵蛸、煅瓦楞子、全瓜蔞。關(guān)于善后措施 1.依據(jù)舌脈判斷火熱是否消除；2.少攝取熱性食物：辣椒、姜、蔥、大蒜、牛羊肉、酒，等。3.適當(dāng)減少脂肪、動(dòng)物蛋白類食物。4.骨肉果菜食養(yǎng)盡之

13、與除邪務(wù)盡。關(guān)于腹痛的治療關(guān)于微觀辨證：胃鏡見胃粘膜紅白相間。以紅為主，熱多于寒。若水腫、粘膜蒼白為主，則為寒多。寒多者重用溫藥，熱多者重用寒藥。關(guān)于微觀辨證： 三、胃潰瘍案 王，男，50歲，1995年9月19日初診。 主訴：上腹部輕度脹滿、隱痛10年。 胃鏡發(fā)現(xiàn)小彎處有一直徑約3.5cm的大面積的潰瘍，潰瘍面覆蓋少許黃白色濃稠分泌物，糜爛，少量滲血，周邊稍隆起，充血。病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但由于潰瘍面大，且伴糜爛，西醫(yī)力主手術(shù)切除。 伴泛酸、燒心。舌邊尖紅，苔薄膩，黃白相兼，脈軟，其人膚白，面微帶寒氣。 三、胃潰瘍案辨證：中焦寒熱錯(cuò)雜。立法處方：寒溫并用，辛開苦降。半夏瀉心湯化裁： 半夏12

14、g 干姜10g 黃芩12g 黃連5g 黨參10g 炙甘草6g 大棗18g 煅瓦楞子30g 白芍15g 蒲公英30g。7劑。服藥1個(gè)月，諸癥消失。繼續(xù)服藥調(diào)理3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。至醫(yī)院胃鏡復(fù)查：潰瘍愈合。辨證：中焦寒熱錯(cuò)雜。幾點(diǎn)說明面色、膚色在辨證上的意義 傷寒論：面色反有熱色者，未欲解也。 十個(gè)觀察點(diǎn)：寒證和熱證的特征同時(shí)存在。 葉天士：膚色白者須要顧其陽(yáng)氣。白種人？關(guān)于燒心的診斷意義關(guān)于泛酸的性質(zhì)：無(wú)熱不作酸幾點(diǎn)說明 四、慢性結(jié)腸炎案 某男，腹瀉13年，每日少則3、4次，多則7、8次，排便不暢，苦不堪言。糞便常帶黃白色膠狀粘液，偶見條片狀腸粘膜；伴腹中隱痛。結(jié)腸鏡檢查：降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸見多處小

15、面積充血、糜爛，部分粘膜蒼白。診斷為慢性結(jié)腸炎。 舌紅苔膩，脈滑，面有寒色。 四、慢性結(jié)腸炎案辨證：寒熱錯(cuò)雜于結(jié)腸。立法處方：散寒清熱。甘草瀉心湯原方： 半夏12g 干姜10g 黃芩8g 黃連3g 黨參12g 炙甘草12g 大棗18g。7劑。服藥7劑，大效，各種癥狀全部消失，守方1月，出入加減，十余年之疾竟獲痊愈。囑咐少食動(dòng)物性食物，保持排便通暢。辨證：寒熱錯(cuò)雜于結(jié)腸。幾點(diǎn)說明再談寒熱之象 本案的寒象：白色膠狀粘液、結(jié)腸粘膜蒼白、面有寒色。熱象：結(jié)腸粘膜充血、舌紅、脈滑。再論半夏瀉心湯類方的作用部位 全消化道。如果里急后重，反映直腸處瘀血、水腫，當(dāng)加枳實(shí)、木香之類理氣。幾點(diǎn)說明半夏瀉心湯中具止

16、瀉作用的藥物 黃連、黃芩、半夏、干姜、甘草、黨參三黃的作用部位 常言芩上連中黃下。其實(shí)不甚確切。如黃芩可作用于中、下，黃連可作用于上、下，黃芩湯、葛根芩連湯、黃連阿膠湯、黃連湯、益氣聰明湯。再論甘草的作用及其用量：益氣、緩急、止瀉。抗過敏、抗心律失常用大量。半夏瀉心湯類方課件 五、腸易激綜合征 康，男，39歲。2006年4月15日初診。 主訴：腹瀉3年。 現(xiàn)病史：自2003年起出現(xiàn)腹瀉，每因身體受寒，或飲食不慎而發(fā)生。有時(shí)外界一陣涼風(fēng)刮過也能引起腹瀉。坐上溫度較低的椅子也引起腹瀉。手接觸涼水也引起腹瀉。然飲食正常。唯腹瀉日久，其體力較弱，講話時(shí)有氣息不相續(xù)的現(xiàn)象。脈虛大略數(shù)，苔黃膩，舌質(zhì)紅，面

17、色偏黃。 五、腸易激綜合征辨證：腸道寒熱錯(cuò)雜，中氣虛損。立法處方：溫中益氣，清熱止瀉。用甘草瀉心湯：半夏10g 干姜10g 黃芩8g 黃連3g 黨參15g 炙甘草12g 大棗20g 7劑。7劑服完，1個(gè)月中無(wú)腹瀉，腹無(wú)所苦。半年后，因腹瀉復(fù)發(fā)前來(lái)求治，其證仍屬寒熱錯(cuò)雜。處原方7劑，痊愈。辨證：腸道寒熱錯(cuò)雜，中氣虛損。幾點(diǎn)說明腸易激綜合癥的基本證型：寒、熱、寒熱錯(cuò)雜三型。半夏瀉心湯類方的效果很好。關(guān)于風(fēng)寒誘因 在風(fēng)寒為誘因的情況下，不一定寒病。關(guān)于腹部發(fā)涼或發(fā)熱的感覺 感到腹部發(fā)涼，不一定是寒證；感到腹部發(fā)熱也不一定是熱證。幾點(diǎn)說明 六、藥源性腹瀉 某女，63歲，患慢性腎炎、腎功能衰竭，長(zhǎng)期服緩

18、瀉劑，以求排出毒素，日久遂致瀉利不止，日排便近5、6次，大便中常夾雜未消化食物，不敢排氣，否則大便隨矢氣而出。其人惡寒喜暖，消瘦，不欲食，食少，聲低氣怯，懶言語(yǔ)，頭重不欲舉，腸鳴漉漉。煩躁，惡人聲。面色白，舌尖邊紅，苔薄黃膩，脈弦滑小數(shù)。 六、藥源性腹瀉辨證：寒熱錯(cuò)雜于脾胃，中氣虛損。立法處方：甘草瀉心湯：半夏12g 干姜10g 黃芩10g 黃連3g 黨參15g 炙甘草12g 大棗25g服藥5劑，腹瀉完全停止。 繼續(xù)用補(bǔ)益脾胃，利濕化濁方法調(diào)理。辨證：寒熱錯(cuò)雜于脾胃，中氣虛損。幾點(diǎn)說明攻下對(duì)人體的影響 損傷胃腸津液；損傷脾胃陽(yáng)氣；損傷腎陽(yáng)。武行長(zhǎng)的病案關(guān)于脾胃 脾胃是后天之本，氣血生化之源。

19、調(diào)理脾胃十分重要。任何疾病，見脾胃病變，一定要注意予以治療，恢復(fù)脾胃的收納、消化與吸收功能。幾點(diǎn)說明 七、腸道寒熱錯(cuò)雜、濁熱彌漫 某男，60歲，患冠心病，在北京安貞醫(yī)院接受冠脈搭橋術(shù)后5日，胸痛，心下滿，不欲飲食，每日從靜脈給予營(yíng)養(yǎng)。微嘔，大便溏，色醬質(zhì)粘，日再行，腸鳴音亢進(jìn)。尿短黃。神志時(shí)清時(shí)濁，嗜睡，鼻鼾，口張，不欲語(yǔ)言，聲低濁。面色暗紅。脈虛大、緩，舌苔黃厚，質(zhì)紅。 七、腸道寒熱錯(cuò)雜、濁熱彌漫辨證：脾胃寒熱錯(cuò)雜，升降失常，濁熱彌漫，正氣大傷。立法處方：半夏瀉心湯：半夏15g 干姜10g 黃連5g 黃芩15g 甘草10g 大棗30g 人參10g（另煎兌服）。3劑大效。神識(shí)清，知饑能食，不嘔

20、。胸痛、心下滿等癥狀消失。舌苔退。轉(zhuǎn)方用小柴胡湯調(diào)理善后。出院以后用化痰清熱、活血通絡(luò)治療，防止凝血。辨證：脾胃寒熱錯(cuò)雜，升降失常，濁熱彌漫，正氣大傷。幾點(diǎn)說明脾胃升降，升清降濁內(nèi)環(huán)境與疾病 中醫(yī)在許多情況下是整體治理環(huán)境，如呼吸道感染，濕濁蘊(yùn)積，去其濕濁武行長(zhǎng)的病案關(guān)于脾胃為土 脾胃是后天之本，氣血生化之源。調(diào)理脾胃十分重要。任何疾病，見脾胃病變，一定要注意予以治療，恢復(fù)脾胃的收納、消化與吸收功能。幾點(diǎn)說明 八、口腔潰瘍案 楊，男，1947年出生，教師。 主訴：反復(fù)發(fā)生口腔潰瘍近10年。 現(xiàn)病史：近10年來(lái)反復(fù)經(jīng)常發(fā)生口腔潰瘍，或在舌粘膜，或在頰粘膜，疼痛，妨礙飲食。且經(jīng)常上腹部不舒，納差，不渴，大便難而少。查：形瘦，面呈虛寒之色，脈細(xì)緩，舌苔白薄微膩，舌尖邊紅。 八、口腔潰瘍案辨證：脾胃寒熱錯(cuò)雜。立法處方：用半夏瀉心湯：以干姜12g 半夏12g 黨參15g 生甘草10g 大棗25g 黃芩6g 黃連3g。7劑。服藥后諸癥逐漸消失?？谇粷冇?。后用升陽(yáng)益胃湯、桂枝湯、香砂六君子湯等調(diào)理2月。隨訪5年未復(fù)發(fā)。辨證：脾胃寒熱錯(cuò)雜。幾點(diǎn)說明關(guān)于口瘡 火傷，寒傷，濕熱傷。 火傷者導(dǎo)赤散；寒傷者甘草干姜湯；濕傷者甘露消毒飲。關(guān)于生冷飲食 物理的寒；化學(xué)的寒。物理的寒易知，化學(xué)的寒難明。寒癥、熱癥總結(jié)幾