寶豐縣人民醫(yī)院核心制度

1、首診負責責制度一、第一一次接診診的醫(yī)師師或科室室為首診診醫(yī)師和和首診科科室，首首診醫(yī)師師對患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉(zhuǎn)院院和轉(zhuǎn)科科等工作作負責。二、首診診醫(yī)師必必須詳細細詢問病病史，進進行體格格檢查、必要的的輔助檢檢查和處處理，并并認真記記錄病歷歷。對診診斷明確確的患者者應積極極治療或或提出處處理意見見；對診診斷尚未未明確的的患者應應在對癥癥治療的的同時，應及時時請上級級醫(yī)師或或有關科科室醫(yī)師師會診。三、首診診醫(yī)師下下班前，應將患患者移交交接班醫(yī)醫(yī)師，把把患者的的病情及及需注意意的事項項交待清清楚，并并認真做做好交接接班記錄錄。四、對急急、危、重患者者，首診診醫(yī)師應應采取積積極措

2、施施負責實實施搶救救。如為為非所屬屬專業(yè)疾疾病或多多科疾病病，應組組織相關關科室會會診或報報告醫(yī)院院主管部部門組織織會診。危重癥癥患者如如需檢查查、住院院或轉(zhuǎn)院院者，首首診醫(yī)師師應陪同同或安排排醫(yī)務人人員陪同同護送；如接診診醫(yī)院條條件所限限，需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)醫(yī)師應與與所轉(zhuǎn)醫(yī)醫(yī)院聯(lián)系系安排后后再予轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院。五、首診診醫(yī)師在在處理患患者，特特別是急急、危、重患者者時，有有組織相相關人員員會診、決定患患者收住住科室等等醫(yī)療行行為的決決定權，任何科科室、任任何個人人不得以以任何理理由推諉諉或拒絕絕。三級醫(yī)師師查房制制度一、建立立三級醫(yī)醫(yī)師治療療體系，實行主主任醫(yī)師師(或副副主任醫(yī)醫(yī)師或科科主任)、主治

3、治醫(yī)師和和住院醫(yī)醫(yī)師三級級醫(yī)師查查房制度度。二、主任任醫(yī)師(副主任任醫(yī)師或或科主任任)或主主治醫(yī)師師查房，應有住住院醫(yī)師師和相關關人員參參加。主主任醫(yī)師師(副主主任醫(yī)師師或科主主任)查查房每周周2次；主治醫(yī)醫(yī)師查房房每日11次。住住院醫(yī)師師對所管管患者實實行244小時負負責制，實行早早晚查房房。三、對急急危重患患者，住住院醫(yī)師師應隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，必要時時可請主主治醫(yī)師師、主任任醫(yī)師(副主任任醫(yī)師或或科主任任) 臨臨時檢查查患者。四、對新新入院患患者，住住院醫(yī)師師應在入入院8小小時內(nèi)查查看患者者，主治治醫(yī)師應應在488小時內(nèi)內(nèi)查看患患者并提提出處理理意見，主任醫(yī)醫(yī)師(副副主任

4、醫(yī)醫(yī)師或科科主任)應在772小時時內(nèi)查看看患者并并對患者者的診斷斷、治療療、處理理提出指指導意見見。五、查房房前要做做好充分分的準備備工作，如病歷歷、X光光片、各各項有關關檢查報報告及所所需要的的檢查器器材等。查房時時，住院院醫(yī)師要要報告病病歷摘要要、目前前病情、檢查化化驗結果果及提出出需要解解決的問問題。上上級醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查，提出診診治意見見，并做做出明確確的指示示。六、查房房內(nèi)容：1、住院院醫(yī)師查查房，要要求重點點巡視急急危重、疑難、待診斷斷、新入入院、手手術后的的患者，同時巡巡視一般般患者；檢查化化驗報告告單，分分析檢查查結果，提出進進一步檢檢查或治治療意見見；核查查

5、當天醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況；給予必必要的臨臨時醫(yī)囑囑、次晨晨特殊檢檢查的醫(yī)醫(yī)囑；詢詢問、檢檢查患者者飲食情情況；主主動征求求患者對對醫(yī)療、飲食等等方面的的意見。2、主治治醫(yī)師查查房，要要求對所所管患者者進行系系統(tǒng)查房房。尤其其對新入入院、急急危重、診斷未未明及治治療效果果不佳的的患者進進行重點點檢查與與討論；聽取住住院醫(yī)師師和護士士的意見見；傾聽聽患者的的陳述；檢查病病歷；了了解患者者病情變變化并征征求對醫(yī)醫(yī)療、護護理、飲飲食等的的意見；核查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況及及治療效效果。3、主任任醫(yī)師(副主任任醫(yī)師或或科主任任)查房房。要解解決疑難難病例及及問題；審查對對新入院院、重危?；颊叩牡脑\斷、診療計計劃；

6、決決定重大大手術及及特殊檢檢查治療療；抽查查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)質(zhì)量；聽聽取醫(yī)師師、護士士對診療療護理的的意見；進行必必要的教教學工作作；決定定患者出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等。疑難病例例討論制制度一、凡遇遇疑難病病例、入入院三天天內(nèi)未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、病病情嚴重重等均應應組織會會診討論論。二、會診診由科主主任或主主任醫(yī)師師(副主主任醫(yī)師師)主持持，召集集有關人人員參加加，認真真進行討討論，盡盡早明確確診斷，提出治治療方案案。三、主管管醫(yī)師須須事先做做好準備備，將有有關材料料整理完完善，寫寫出病歷歷摘要，做好發(fā)發(fā)言準備備。四、主管管醫(yī)師應應作好書書面記錄錄，并將將討論結結果記錄錄于疑難難

7、病例討討論記錄錄本。記記錄內(nèi)容容包括：討論日日期、主主持人及及參加人人員的專專業(yè)技術術職務、病情報報告及討討論目的的、參加加人員發(fā)發(fā)言及主主持人小小結意見見等，確確定性或或結論性性意見記記錄于當當日病程程記錄中中。五、疑難難病例討討論每月月至少進進行1次次。會診制度度一、急急診會診診 1急急診病人人出現(xiàn)以以下情形形需要急急診室首首診醫(yī)師師請他科科醫(yī)師會會診： （1）經(jīng)過問問病史、查體初初步排除除本專科科疾?。?（2）依據(jù)病病史、輔輔助檢查查基本排排除本專專科疾病??； （3）病人合合并其它它?？魄榍闆r，需需要綜合合治療； （4）病人病病因難以以明確，如發(fā)熱熱、昏迷迷、腹痛痛等病癥癥； （5）危重

8、病病人搶救救需多學學科醫(yī)師師共同完完成的情情形。 2首首診醫(yī)師師請其他他科室醫(yī)醫(yī)師會診診的同時時要做好好以下工工作： （1）依據(jù)患患者或家家屬的主主訴書寫寫急診病病歷，準準確記錄錄生命體體征，包包括體溫溫、脈搏搏、呼吸吸、血壓壓、意識識等； （2）為明確確診斷，做必要要急診化化驗、影影像檢查查（CTT、MRRI、超超聲等），為診診斷提供供參考依依據(jù)； （3）視病情情做必要要的緊急急處置：外傷止止血包扎扎，骨折折簡單固固定，建建立輸血血輸液通通路，心心肺復蘇蘇等； （4）視當時時病人的的綜合情情況，可可將病人人送到被被請會診診的醫(yī)師師處，也也可將被被請醫(yī)師師請來會會診； （5）向病人人或家屬屬做

9、好解解釋說明明工作，取得理理解與配配合。 3會會診醫(yī)師師接到會會診請求求后應做做好以下下工作： （1）到達時時限：會會診醫(yī)師師在急診診室值班班的，應應立即到到場；會會診醫(yī)師師在病房房值班的的，應在在10分分鐘內(nèi)到到場； （2）綜合首首診醫(yī)師師的病情情介紹、病人或或家屬的的陳述、專科查查體、各各種檢查查結果，做出初初步診斷斷，給予予正確處處置： 1）病情情較輕的的可留急急診用藥藥觀察； 2）病情情較重或或診斷不不確切的的，建議議入院進進一步檢檢查治療療； 3）病情情危重，現(xiàn)場實實施搶救救，如氣氣管切開開、氣管管插管、心肺復復蘇等； （3）出現(xiàn)以以下情形形，會診診醫(yī)師要要及時請請上級醫(yī)醫(yī)師到場場解

10、決問問題 1）不能確確定診斷斷； 2）會診后后經(jīng)過用用藥及處處置，患患者病情情未見好好轉(zhuǎn)。 （4）會診醫(yī)醫(yī)師在簽簽署會診診意見時時應注明明時間（具體到到分鐘）。 二、科科內(nèi)會診診 1科科內(nèi)會診診，即全全科會診診或全科科查房，每月不不少于22次，固固定時間間進行。有急危危重病例例可隨時時進行全全科會診診，由科科主任或或主任委委托的主主治醫(yī)師師及主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師主持，做好記記錄。 2會會診病例例的提出出：（1）主主管醫(yī)師師提出；（2）經(jīng)經(jīng)三級醫(yī)醫(yī)師查房房，診斷斷和治療療仍不明明確；（3）急急、危、重病例例，診治治不明確確或治療療效果不不好的病病例；（4）外外科系統(tǒng)統(tǒng)的術前前討論也也屬科內(nèi)內(nèi)會

11、診的的一種形形式，另另行制定定“術前前討論制制度實施施細則”。3會診診前準備備：（1）主主管醫(yī)師師準備病病例資料料，熟知知患者病病情，包包括入院院情況、診治經(jīng)經(jīng)過、目目前存在在的問題題、各種種檢查結結果異常常情況，及時完完成病程程記錄，各種化化驗檢查查單附于于病歷中中； （2）主持會會診的醫(yī)醫(yī)師提前前查閱被被會診患患者的病病歷，結結合會診診目的查查閱相關關文獻資資料；（3）其其他醫(yī)師師也應了了解即將將會診的的患者的的病情。4會診診中（1）主主管醫(yī)師師匯報病病歷，內(nèi)內(nèi)容包括括：患者者的病史史、癥狀狀、主要要陽性體體征、輔輔助檢查查、臨床床診斷、治療方方案、療療效、目目前存在在的問題題； （2）值

12、班醫(yī)醫(yī)師或上上級醫(yī)師師補充診診治情況況； （3）主持會會診者聽聽取匯報報，翻閱閱病歷，帶領參參加會診診的各級級醫(yī)師進進病房，與病人人或家屬屬溝通，進一步步收集信信息，詳詳細查體體，查體體過程中中注意保保護患者者的隱私私； （4）會診討討論由查查房者主主持，常常采用先先民主后后集中形形式，首首先是主主管醫(yī)師師發(fā)表自自己的意意見，然然后其他他醫(yī)師發(fā)發(fā)表意見見，最后后，主持持人總結結分析，補充或或更正診診斷，提提出進一一步檢查查項目和和治療處處置方案案； （5）全全科會診診也兼有有教學查查房的功功能，是是實習醫(yī)醫(yī)師、進進修醫(yī)師師等各級級醫(yī)師學學習和交交流的機機會，應應大膽發(fā)發(fā)言討論論，提出出問題，解

13、決問問題。 5.會會診后 （1）主管醫(yī)醫(yī)師認真真書寫會會診記錄錄，真實實完整地地表達全全科討論論情況； （2）主管醫(yī)醫(yī)師向患患者或家家屬告知知會診結結論，特特殊檢查查及治療療征得知知情同意意，簽字字后方可可實施； （3）及時執(zhí)執(zhí)行會診診確定的的診療方方案； （4）會診主主持者在在24小小時內(nèi)檢檢查主管管醫(yī)師記記錄情況況和醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況； （5）科室建建立全科科會診記記錄本，指定專專人將每每次全科科會診內(nèi)內(nèi)容記錄錄下來。 三、科科間會診診 1會會診的提提出： （1）患者病病情超出出本科專專業(yè)范圍圍，需要要其他科科室協(xié)助助診療者者，可提提出科間間會診； （2）主管醫(yī)醫(yī)師提出出，填寫寫會診單單，寫

14、明明會診要要求和目目的，內(nèi)內(nèi)容應真真實，便便于會診診醫(yī)師充充分掌握握患者的的信息，進行正正確的分分析； （3）一般情情況下提提普通會會診，普普通會診診的含義義是：1）其他他科情況況為次要要矛盾，可擇期期診療；2）患者者病情較較輕，生生命體征征平穩(wěn)。 （4）急會診診的條件件：1）患者者病情突突然變化化，疑似似合并其其他學科科疾病；2）患者者已知合合并他科科疾病，現(xiàn)有加加劇趨勢勢，需緊緊急治療療；3）危重重癥患者者搶救，需要他他科協(xié)助助；4）需要要他科緊緊急會診診的其它它情況。 2會診前前準備 （1）主管醫(yī)醫(yī)師及時時記錄病病程，詳詳實反映映患者病病情變化化，各種種檢查結結果附于于病歷中中； （2）

15、與病人人或家屬屬溝通，取得理理解與配配合。 3會診到到達時限限（1）普普通會診診：當天天完成，最遲不不超過224小時時；（2）急急會診：自接到到急會診診單或電電話請求求，會診診醫(yī)師必必須于110分鐘鐘內(nèi)到達達現(xiàn)場。4對會會診醫(yī)師師的要求求（1）必必須為主主治醫(yī)師師或主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師；（2）如如會診醫(yī)醫(yī)師對患患者的診診治不明明確，應應請上級級醫(yī)師前前來會診診，解決決問題。5會診診進行（1）會會診醫(yī)師師到病房房詢問病病史、查查體，回回到辦公公室翻閱閱病歷，匯總信信息，提提出診療療意見，在會診診單中詳詳細記錄錄；（2）主主管醫(yī)師師、科主主任應陪陪同會診診醫(yī)師，并做必必要的病病史補充充。如科科主

16、任有有特殊醫(yī)醫(yī)療工作作不能陪陪同，需需主管醫(yī)醫(yī)師陪同同會診醫(yī)醫(yī)師工作作。6會診診后主管醫(yī)師師及時記記錄會診診情況，向患者者或家屬屬告知會會診意見見，主管管醫(yī)師執(zhí)執(zhí)行會診診意見，特殊檢檢查或治治療應征征得知情情同意后后方可進進行。四、全院院會診1會診診提出：（1）患患者病情情復雜，需三個個或三個個以上學學科共同同參與診診治；（2）除除急、危危重癥患患者以外外，至少少提前11天，科科室填寫寫會診申申請單，送交醫(yī)醫(yī)務科；會診申申請單內(nèi)內(nèi)容包括括： 11）患者者病情介介紹，在在診治上上需解決決的問題題； 22）擬會會診時間間； 33）擬請請會診人人員； 44）科室室主任簽簽字。（3）醫(yī)醫(yī)務科負負責通知

17、知相關會會診醫(yī)師師。2會診診前準備備（1）向向患者及及家屬告告知，取取得理解解與配合合；（2）主主管醫(yī)師師完成各各種記錄錄，各項項檢查結結果附于于病歷中中，影像像片收集集齊全。3會診診進行（1）業(yè)業(yè)務副院院長或醫(yī)醫(yī)務科長長到達科科室協(xié)調(diào)調(diào)會診，確認擬擬請的會會診醫(yī)師師均到場場，及時時聯(lián)系未未到場的的醫(yī)師，若有擬擬請會診診醫(yī)師因因故不能能前來會會診，需需立即落落實，更更改會診診醫(yī)師；（2）業(yè)業(yè)務副院院長或醫(yī)醫(yī)務科長長主持會會診，主主管醫(yī)師師詳細報報告病歷歷，提出出擬解決決的問題題，科室室上級醫(yī)醫(yī)師做補補充報告告；（3）會會診醫(yī)師師到病房房進一步步詢問病病史，查查體；（4）各各位會診診醫(yī)師回回會診

18、室室，提出出各?？瓶圃\治意意見；（5）業(yè)業(yè)務副院院長或醫(yī)醫(yī)務科長長總結發(fā)發(fā)言。4會診診后（1）主主管醫(yī)師師將會診診意見詳詳細記錄錄于病歷歷中，并并請上級級醫(yī)師審審閱簽字字；（2）執(zhí)執(zhí)行會診診意見，進一步步提輔助助檢查，或更改改治療方方案；（3）主主管醫(yī)師師向病人人或家屬屬告知會會診結論論，并簽簽署知情情同意書書后方可可進行特特殊的檢檢查及治治療。5、晚上上或節(jié)假假日的全全院急會會診由提提請會診診科室主主任報告告醫(yī)院總總值班，醫(yī)院總總值班通通知帶班班領導或或醫(yī)務科科長到院院主持會會診。五、院際際會診1會會診提出出（1）疑疑難復雜雜病例經(jīng)經(jīng)科內(nèi)會會診、院院內(nèi)會診診后，診診斷仍不不明確，或治療療上仍

19、存存在困難難的病例例；（2）患患者存在在本院未未開設的的學科范范圍的疾疾??；（3）主主管醫(yī)師師填寫院院際會診診申請單單，經(jīng)科科主任同同意，報報醫(yī)務科科；（4）醫(yī)醫(yī)務科與與擬邀請請會診醫(yī)醫(yī)師所在在醫(yī)院的的電話聯(lián)聯(lián)系，請請求落實實，并告告知時間間與地點點，簡介介患者病病史等資資料，陳陳述會診診目的。2會診診前準備備（1）向向患者及及家屬告告知會診診的目的的，征得得同意并并簽字；（2）主主管醫(yī)師師完成各各種記錄錄，各項項檢查結結果附于于病歷中中，影像像片收集集齊全；（3）科科室醫(yī)療療人員全全部列席席會診，必要時時護士長長、護理理人員列列席參加加。3會診診進行（1）業(yè)業(yè)務副院院長或醫(yī)醫(yī)務科長長協(xié)調(diào)并并

20、落實會會診人員員；（2）業(yè)業(yè)務副院院長或醫(yī)醫(yī)務科長長主持，主管醫(yī)醫(yī)師詳細細報告病病歷，提提出擬解解決的問問題，科科主任做做病情補補充；（3）會會診醫(yī)師師到病房房查病人人，進一一步詢問問病史，查體；（4）各各位會診診醫(yī)師回回到會診診室討論論，提出出各自的的診治意意見；（5）業(yè)業(yè)務副院院長或醫(yī)醫(yī)務科長長根據(jù)各各位會診診醫(yī)師的的意見做做總結發(fā)發(fā)言；（6）主主管醫(yī)師師做好會會診記錄錄。4會診診后（1）主主管醫(yī)師師將會診診意見詳詳細記錄錄于病歷歷中，并并請上級級醫(yī)師審審閱簽字字；（2）執(zhí)執(zhí)行會診診意見，進一步步輔助檢檢查，或或更改治治療方案案； （3）主管醫(yī)醫(yī)師或以以上醫(yī)師師向病人人或家屬屬告知會會診結

21、果果，得到到知情，并簽署署同意書書后方可可進行特特殊的檢檢查及治治療。 六、遠程會會診 按照寶豐縣縣人民醫(yī)醫(yī)院遠程程會診管管理制度度（修定定）執(zhí)執(zhí)行。七、會診診登記及及獎勵科間會診診由會診診醫(yī)師將將會診單單副頁交交醫(yī)務科科備案，全院會會診由醫(yī)醫(yī)務科登登記備案案。科間間會診及及全院會會診每次次會診給給予會診診醫(yī)師220元補補助。危重患者者搶救制制度一、制定定醫(yī)院突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應急急預案和和各專業(yè)業(yè)常見危危重患者者搶救技技術規(guī)范范，并建建立定期期培訓考考核制度度。二、對危危重患者者應積極極進行救救治，正正常上班班時間由由主管患患者的三三級醫(yī)師師醫(yī)療組組負責，非正常常上班時時間或特特殊情況況

22、(如主主管醫(yī)師師手術、門診值值班或請請假等)由值班班醫(yī)師負負責，重重大搶救救事件應應由科主主任、醫(yī)醫(yī)務科或或院領導導參加組組織。三、主管管醫(yī)師應應根據(jù)患患者病情情適時與與患者家家屬(或或隨從人人員)進進行溝通通，口頭頭(搶救救時)或或書面告告知病危危并簽字字。四、在搶搶救危重重癥時，必須嚴嚴格執(zhí)行行搶救規(guī)規(guī)程和預預案，確確保搶救救工作及及時、快快速、準準確、無無誤。醫(yī)醫(yī)護人員員要密切切配合，口頭醫(yī)醫(yī)囑要求求準確、清楚，護士在在執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑時必須須復述一一遍。在在搶救過過程中要要作到邊邊搶救邊邊記錄，記錄時時間應具具體到分分鐘。未未能及時時記錄的的，有關關醫(yī)務人人員應當當在搶救救結束后后6小

23、時時內(nèi)據(jù)實實補記，并加以以說明。五、搶救救室應制制度完善善，設備備齊全，性能良良好。急急救用品品必須實實行“五五定”，即定數(shù)數(shù)量、定定地點、定人員員管理、定期消消毒滅菌菌、定期期檢查維維修。手術分級級管理制制度根據(jù)衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)療機構構手術分分級管理理辦法（試行）（衛(wèi)衛(wèi)辦醫(yī)政政發(fā)220122944號），制定本本制度。一、本制制度所稱稱手術是是指醫(yī)務務人員使使用手術術器械在在人體局局部進行行操作，以去除除病變組組織、修修復損傷傷、移植植組織或或器官、植入醫(yī)醫(yī)療器械械、緩解解病痛、改善機機體功能能或形態(tài)態(tài)等為目目的的診診斷或者者治療措措施。二、醫(yī)院院重點開開展二、三級手手術，具具備開展展四級手手術的

24、人人員、設設備、設設施等必必要條件件時方可可開展四四級手術術。三、根據(jù)據(jù)風險性性和難易易程度不不同，手手術分為為四級：一級手術術是指風風險較低低、過程程簡單、技術難難度低的的手術；二級手術術是指有有一定風風險、過過程復雜雜程度一一般、有有一定技技術難度度的手術術；三級手術術是指風風險較高高、過程程較復雜雜、難度度較大的的手術；四級手術術是指風風險高、過程復復雜、難難度大的的手術。手術具體體分級按按衛(wèi)生部部及省衛(wèi)衛(wèi)生廳意意見執(zhí)行行，特殊殊情況醫(yī)醫(yī)院研究究決定。四、擇期期手術患患者，需需要全身身麻醉（含基礎礎麻醉）或者需需要輸血血時，其其手術級級別相應應提升一一級。五、醫(yī)院院根據(jù)手手術級別別、專業(yè)

25、業(yè)特點、醫(yī)師實實際被聘聘任的專專業(yè)技術術崗位和和手術技技能，組組織醫(yī)院院專家組組對醫(yī)師師進行臨臨床應用用能力技技術審核核，審核核合格后后授予相相應的手手術權限限。實行行動態(tài)管管理，每每年評估估，適時時調(diào)整醫(yī)醫(yī)師手術術權限，并納入入醫(yī)師技技術檔案案管理。（一）醫(yī)醫(yī)師資格格分類1、住院院醫(yī)師（1）低低年資住住院醫(yī)師師：在二二級甲等等以上醫(yī)醫(yī)院從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以內(nèi)內(nèi)，或獲獲得碩士士學位、曾在二二級甲等等以上醫(yī)醫(yī)院從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作22年以內(nèi)內(nèi)者。（2）高高年資住住院醫(yī)師師：在二二級甲等等以上醫(yī)醫(yī)院從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以上上，或獲獲得碩士士學位、取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格

26、、并曾在在二級甲甲等以上上醫(yī)院從從事住院院醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。2、主治治醫(yī)師（1）低低年資主主治醫(yī)師師：在二二級甲等等以上醫(yī)醫(yī)院從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以內(nèi)內(nèi)，或獲獲得臨床床博士學學位、在在二級甲甲等以上上醫(yī)院從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以以內(nèi)者。（2）高高年資主主治醫(yī)師師：在二二級甲等等以上醫(yī)醫(yī)院從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作33年以上上，或獲獲得臨床床博士學學位、在在二級甲甲等以上上醫(yī)院從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。3、副主主任醫(yī)師師：（1）低低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：在在二級甲甲等以上上醫(yī)院從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作3年年以內(nèi)，或有博博士后學學歷、在在二級甲

27、甲等以上上醫(yī)院從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作2年年以上者者。（2）高高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：在在二級甲甲等以上上醫(yī)院從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作3年年以上者者。4、主任任醫(yī)師: 在二二級甲等等以上醫(yī)醫(yī)院受聘聘主任醫(yī)醫(yī)師崗位位工作者者。（二）手手術權限限1、低年年資住院院醫(yī)師：在上級級醫(yī)師指指導下，可主持持一級手手術。2、高年年資住院院醫(yī)師：在熟練練掌握一一級手術術的基礎礎上，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下下可逐步步開展二二級手術術。3、低年年資主治治醫(yī)師：可主持持二級手手術，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導下下，逐步步開展三三級手術術。4、高年年資主治治醫(yī)師：可主持持三級手手術。5、低年年資副主主任醫(yī)師師

28、：可主主持三級級手術，在上級級醫(yī)師臨臨場指導導下，逐逐步開展展四級手手術。6、高年年資副主主任醫(yī)師師：可主主持四級級手術，在上級級醫(yī)師臨臨場指導導下或根根據(jù)實際際情況可可主持新新技術、新項目目手術及及科研項項目手術術。7、主任任醫(yī)師：可主持持四級手手術以及及一般新新技術、新項目目手術或或經(jīng)主管管部門批批準的高高風險科科研項目目手術。8、對資資格準入入手術，除必須須符合上上述規(guī)定定外，手手術 HYPERLINK /view/259212.htm 主持持人還必必須是已已獲得相相應專項項手術的的準入資資格者。（三）手手術審批批一級手術術：主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師審批，確定手手術的術術者和助助手名單單，

29、報手手術通知知單。二級手術術：高年年資主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師審批，確定手手術的術術者和助助手名單單，報手手術通知知單。三級手術術：科主主任審批批，確定定手術的的術者和和助手名名單，報報手術通通知單。四級手術術：科主主任審批批，確定定手術的的術者和和助手名名單，報報手術通通知單。各專業(yè)新新開展或或高難度度的重大大手術、邀請上上級專家家參加的的手術、預知預預后不良良或危險險性很大大的手術術、可能能引起醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的手術術或存在在醫(yī)療糾糾紛的再再次手術術、外賓賓、港澳澳臺同胞胞的手術術、干部部病人（省、市市、縣領領導，縣縣內(nèi)外知知名人士士）的手手術、可可能導致致毀容或或致殘的的手術、器官移移植手術術

30、等手術術，須經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任簽簽字同意意后報醫(yī)醫(yī)務科備備案，手手術科室室科主任任負責審審批。六、手術術中根據(jù)據(jù)病情需需要擴大大手術范范圍，或或改變預預定術式式，需請請示上級級醫(yī)師，按照醫(yī)醫(yī)師分級級手術范范圍規(guī)定定進行手手術。七、除正正在進行行的手術術術者向向上級醫(yī)醫(yī)師請示示外，上上級醫(yī)師師不得未未經(jīng)給病病人會診診，未參參加術前前討論，未辦理理手術手手續(xù)，而而直接參參加手術術。八、新技技術、新新項目、科研手手術必須須征得患患者或直直系家屬屬的知情情同意，并簽署署知情同同意告知知書。九、進修修醫(yī)師不不得主刀刀進行手手術。十、急診診手術若若屬高風風險手術術或預期期手術超超出自己己手術權權限級

31、別別時，應應緊急報報告相應應級別醫(yī)醫(yī)師審批批，必要要時向科科主任上上報。但但在需緊緊急搶救救生命的的情況下下，在上上級醫(yī)師師暫時不不能到場場主持手手術期間間，值班班醫(yī)生在在不違背背上級醫(yī)醫(yī)生口頭頭指示的的前提下下，有權權、也必必須按具具體情況況主持其其認為合合理的搶搶救手術術，不得得延誤搶搶救時機機。醫(yī)師師越級開開展手術術應做好好以下工工作：（一）維維護患者者合法權權益，履履行知情情同意的的相關程程序；（二）請請上級醫(yī)醫(yī)師或醫(yī)醫(yī)院進行行急會診診；（三）手手術結束束后244小時內(nèi)內(nèi)，向核核發(fā)醫(yī)醫(yī)療機構構執(zhí)業(yè)許許可證的衛(wèi)生生行政部部門備案案。 十一、禁禁止出現(xiàn)現(xiàn)以下現(xiàn)現(xiàn)象：（一）開開展衛(wèi)生生行政部

32、部門廢除除或者禁禁止的手手術項目目的；（二）未未經(jīng)準入入擅自開開展的手手術項目目的；（三）擅擅自開展展衛(wèi)生行行政部門門明確要要求立即即停止的的手術項項目的；（四）擅擅自開展展應當申申報并獲獲準入方方能開展展的其他他手術項項目的；（五）違違反衛(wèi)生生行政部部門其他他相關規(guī)規(guī)定的。十二、違違反本規(guī)規(guī)定的，醫(yī)務科科責令其其立即改改正；造造成嚴重重后果的的，由科科室及責責任人承承擔全部部經(jīng)濟損損失，并并依法追追究科主主任、上上級醫(yī)師師和直接接責任人人的責任任。術前討論論制度一、對重重大、疑疑難、致致殘、重重要器官官摘除及及新開展展的手術術，必須須進行術術前討論論。二、術前前討論會會由科主主任主持持，科內(nèi)

33、內(nèi)所有醫(yī)醫(yī)師參加加，手術術醫(yī)師、護士長長和責任任護士必必須參加加。三、討論論內(nèi)容包包括：診診斷及其其依據(jù)；手術適適應證；手術方方式、要要點及注注意事項項；手術術可能發(fā)發(fā)生的危危險、意意外、并并發(fā)癥及及其預防防措施；是否履履行了手手術同意意書簽字字手續(xù)(需本院院主管醫(yī)醫(yī)師負責責談話簽簽字)；麻醉方方式的選選擇，手手術室的的配合要要求；術術后注意意事項，患者思思想情況況與要求求等；檢檢查術前前各項準準備工作作的完成成情況。討論情情況記入入病歷。四、對于于疑難、復雜、重大手手術，病病情復雜雜需相關關科室配配合者，應提前前233天邀請請麻醉科科及有關關科室人人員會診診，并做做好充分分的術前前準備。死亡

34、病例例討論制制度一、死亡亡病例，一般情情況下應應在1周周內(nèi)組織織討論；特殊病病例(存存在醫(yī)療療糾紛的的病例) 應應在244小時內(nèi)內(nèi)進行討討論；尸尸檢病例例，待病病理報告告發(fā)出后后1周內(nèi)內(nèi)進行討討論。二、死亡亡病例討討論，由由科主任任主持，本科醫(yī)醫(yī)護人員員和相關關人員參參加，必必要時請請醫(yī)務科科派人參參加。三、死亡亡病例討討論由主主管醫(yī)師師匯報病病情、診診治及搶搶救經(jīng)過過、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步診診斷等。死亡討討論內(nèi)容容包括診診斷、治治療經(jīng)過過、死亡亡原因、死亡診診斷以及及經(jīng)驗教教訓。四、討論論記錄應應詳細記記錄在死死亡討論論專用記記錄本中中，包括括討論日日期、主主持人及及參加人人員

35、姓名名、專業(yè)業(yè)技術職職務、討討論意見見及主持持人小結結意見、記錄者者簽名等等，并將將形成一一致的小小結意見見于當日日記入病病程記錄錄中（另另頁書寫寫）。查對制度度一、臨床床科室1、開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進進行治療療時，應應查對患患者姓名名、性別別、床號號、住院院號(門門診號)。2、執(zhí)行行醫(yī)囑時時要進行行“三查查七對”：操作作前、操操作中、操作后后；對床床號、姓姓名、藥藥名、劑劑量、時時間、用用法、濃濃度。3、清點點藥品時時和使用用藥品前前，要檢檢查質(zhì)量量、標簽簽、失效效期和批批號，如如不符合合要求，不得使使用。4、給藥藥前，注注意詢問問有無過過敏史；使用劇劇、毒、麻、限限藥時要要經(jīng)過反反復核對對；

36、靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給多種藥藥物時，要注意意配伍禁禁忌。5、輸血血時要嚴嚴格三查查八對制制度(見見護理核核心制度度六六、查對對制度)確保輸輸血安全全。二、手術術室1、接患患者時，要查對對科別、床號、姓名、年齡、住院號號、性別別、診斷斷、手術術名稱及及手術部部位(左左、右)。2、手術術前，必必須查對對姓名、診斷、手術部部位、配配血報告告、術前前用藥、藥物過過敏試驗驗結果、麻醉方方法及麻麻醉用藥藥。3、凡進進行體腔腔或深部部組織手手術，要要在術前前與縫合合前、后后清點所所有敷料料和器械械數(shù)。4、手術術取下的的標本，應由巡巡回護士士與手術術者核對對后，再再填寫

37、病病理檢驗驗送檢。三、藥房房 1、配方方時，查查對處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、配伍禁禁忌。2、發(fā)藥藥時，查查對藥名名、規(guī)格格、劑量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對標簽(藥袋)與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對對藥品有有無變質(zhì)質(zhì)，是否否超過有有效期；查對姓姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項項。四、血庫庫1、血型型鑒定和和交叉配配血試驗驗，兩人人工作時時要“雙雙查雙簽簽”，一一人工作作時要重重做一次次。2、發(fā)血血時，要要與取血血人共同同查對科科別、病病房、床床號、姓姓名、血血型、交交叉配血血試驗結結果、血血瓶(袋袋)號、采血日日期、血血液種類類和劑量量、血液液質(zhì)量。五、檢驗驗科1、采取

38、取標本時時，要查查對科別別、床號號、姓名名、檢驗驗目的。2、收集集標本時時，查對對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3、檢驗驗時，查查對試劑劑、項目目，化驗驗單與標標本是否否相符。4、檢驗驗后，查查對目的的、結果果。5、發(fā)報報告時，查對科科別、病病房。六、病理理科1、收集集標本時時，查對對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液液。2、制片片時，查查對編號號、標本本種類、切片數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3、診斷斷時，查查對編號號、標本本種類、臨床診診斷、病病理診斷斷。4、發(fā)報報告時，查對單單位。七、放射射科及CCT、MMRI室室1、檢查查時，查查對科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號號、部位位、目的

39、的。2、治療療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、條件件、時間間、角度度、劑量量。3、發(fā)報報告時，查對科科別、病病房。八、理療療科、康康復科及及疼痛科科1、各種種治療時時，查對對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻頻治療時時，并查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。3、高頻頻治療時時，并檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。4、針刺刺治療前前，檢查查針的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取取針時，檢查針針數(shù)和有有無斷針針。九、功能能檢查科科1、檢查查時，查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、檢驗驗目的。2、診斷斷時，查查對姓名名、編號號、臨床床診斷、檢查結結果。3、發(fā)報報告時查查對科別別、病

40、房房。其他科室室亦應根根據(jù)上述述要求，制定本本科室工工作的查查對制度度。醫(yī)生交接接班制度度病區(qū)值班班需有一一、二線線和三線線值班人人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二線值值班人員員為主治治醫(yī)師或或副主任任醫(yī)師或或科主任任，三線線值班人人員為院院級醫(yī)療療總值班班。二、病區(qū)區(qū)均實行行24小小時值班班制：值值班醫(yī)師師應按時時接班，聽取交交班醫(yī)師師關于值值班情況況的介紹紹，接受受交班醫(yī)醫(yī)師交辦辦的醫(yī)療療工作。三、對于于急、危危、重病病患者，必須做做好床前前交接班班。值班班醫(yī)師應應將急、危、重重患者的的病情和和所有應應處理事事項，向向接班醫(yī)醫(yī)師交待待清楚，雙方進進行責任任交接班班簽

41、字，并注明明日期和和時間。四、值班班醫(yī)師負負責病區(qū)區(qū)各項臨臨時性醫(yī)醫(yī)療工作作和患者者臨時情情況的處處理，并并作好急急、危、重患者者病情觀觀察及醫(yī)醫(yī)療措施施的記錄錄。一線線值班人人員在診診療活動動中遇到到困難或或疑問時時應及時時請示二二線值班班醫(yī)師，二線值值班醫(yī)師師應及時時指導處處理。二二線班醫(yī)醫(yī)師不能能解決的的困難，應請三三線班醫(yī)醫(yī)師指導導處理。遇有需需經(jīng)主管管醫(yī)師協(xié)協(xié)同處理理的特殊殊問題時時，主管管醫(yī)師必必須積極極配合。遇有需需要行政政領導解解決的問問題時，應及時時報告醫(yī)醫(yī)院總值值班或醫(yī)醫(yī)務科。五、一線線值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不得擅擅自離開開工作崗崗位，遇遇到需要要處理的的情

42、況時時應立即即前往診診治。如如有急診診搶救、會診等等需要離離開病區(qū)區(qū)時，必必須向值值班護士士說明去去向及聯(lián)聯(lián)系方法法。二線線醫(yī)師原原則上留留宿值班班室，個個別科室室人員緊緊張，二二線醫(yī)師師不能留留宿值班班室的，必須保保持聯(lián)系系通暢，接到一一線醫(yī)師師通知后后，155分鐘內(nèi)內(nèi)趕到科科室。三三線值班班醫(yī)師可可住家中中，但須須留聯(lián)系系方式，接到請請求電話話時應立立即前往往。六、值班班醫(yī)師不不能“一一崗雙責責”，如如即值班班又坐門門診、做做手術等等，急診診手術除除外，但但在病區(qū)區(qū)有急診診處理事事項時，應由備備班進行行及時處處理。七、每日日晨會，值班醫(yī)醫(yī)師應將將重點患患者情況況向病區(qū)區(qū)醫(yī)護人人員報告告，并

43、向向主管醫(yī)醫(yī)師告知知危重患患者情況況及尚待待處理的的問題。新技術、新業(yè)務務管理辦辦法根據(jù)醫(yī)醫(yī)療技術術臨床應應用管理理辦法、平平頂山市市衛(wèi)計委委關于加加強二、三類技技術臨床床應用備備案的通通知的的要求，結合我我院實際際，特修修訂本管管理辦法法。一、新技技術、新新業(yè)務項項目的范范圍凡我院原原來未開開展的技技術項目目（包括括醫(yī)療、醫(yī)技和和護理技技術），均屬新新技術、新業(yè)務務。二、新技技術、新新業(yè)務分分級一級：一一級手術術及主要要依靠醫(yī)醫(yī)學裝備備完成的的檢驗、檢查項項目;二級：二二級手術術及一般般的非手手術項目目;三級：三三級手術術及較難難的非手手術項目目;四級：四四級手術術及限制制（備案案）類醫(yī)醫(yī)療

44、技術術。手術按衛(wèi)衛(wèi)生部手手術分級級標準分分類，衛(wèi)衛(wèi)生部手手術分級級標準未未包含的的手術項項目及非非手術項項目由醫(yī)醫(yī)院學術術委員會會討論確確定其級級別。三、新技技術、新新業(yè)務準準入的必必備條件件（一）擬擬開展的的新項目目應符合合國家相相關法律律法規(guī)和和各項規(guī)規(guī)章制度度。（二）擬擬開展的的新項目目應具有有科學性性、有效效性、安安全性、創(chuàng)新性性和效益益性。（三）擬擬開展的的新項目目需配備備使用的的醫(yī)療儀儀器及藥藥品材料料等必須須符合國國家的相相關規(guī)定定。四、新業(yè)業(yè)務、新新技術的的準入程程序（一）申申報1、每年年1月、7月共共兩次申申報本年年度開展展的新項項目。2、以科科室為單單位進行行申報,申報前前

45、須經(jīng)本本科室討討論，充充分調(diào)研研后形成成新技技術（新新業(yè)務）可行性性研究報報告，以紙質(zhì)質(zhì)版及電電子版形形式同時時報送醫(yī)醫(yī)務科。（二）審審核醫(yī)務科對對新技技術（新新業(yè)務）可行性性研究報報告初初審后報報醫(yī)院學學術委員員會、倫倫理委員員會審核核。審核核內(nèi)容包包括：是是否符合合新技術術、新業(yè)業(yè)務準入入標準；是否具具備項目目開展的的條件（人員、技術力力量和設設施）；項目開開展的安安全性、有效性性和科學學性是否否能得到到有效保保障。審核通過過后報院院長辦公公會研究究，對同同意開展展的項目目正式下下發(fā)文件件，予以以確認。五、實施施過程的的管理醫(yī)務科負負責對項項目實施施的監(jiān)管管，審核核物價科科負責向向物價部部

46、門申報報收費標標準及日日常價格格管理，農(nóng)合醫(yī)醫(yī)保辦負負責報送送上級醫(yī)醫(yī)保部門門審批納納入醫(yī)保保報銷范范圍，醫(yī)醫(yī)學裝備備科負責責相關醫(yī)醫(yī)學裝備備的配置置及管理理，藥學學科負責責相關耗耗材、試試劑、藥藥品的供供應，涉涉及其它它行政管管理或后后勤保障障等相關關部門工工作的，積極協(xié)協(xié)調(diào)相關關部門解解決。每半年項項目負責責人需遞遞交新技技術、新新業(yè)務項項目進展展報告，醫(yī)務科科對存在在的問題題進行督督促整改改。新技術、新業(yè)務務項目涉涉及急危危重癥病病人，診診療技術術復雜、風險高高，在技技術實施施前必須須向醫(yī)務務科備案案。重大問題題如影響響醫(yī)療技技術安全全和質(zhì)量量時，對對該項目目進行重重新評議議，必要要時予

47、以以終止。對不能按按期完成成的新項項目，項項目申請請人須向向醫(yī)務科科提交書書面說明明。新技術、新業(yè)務務項目每每年年底底須向醫(yī)醫(yī)務科提提交項目目總結報報告，準準備原始始檔案備備查。新技術、新業(yè)務務開展11-2年年后轉(zhuǎn)為為常規(guī)技技術，按按常規(guī)技技術管理理。獎勵辦法法每年新技技術、新新業(yè)務原原則上只只獎勵11次，當當年度未未完成的的項目可可推遲至至下一年年獎勵。（一）分分值確定定。由醫(yī)醫(yī)院學術術委員會會對新技技術新項項目進行行評價，采取百百分制計計分，其其中技術術等級330分、社會效效益300分、專專家綜合合評定440分。1、技術術等級分分值。一一級新技技術、新新業(yè)務22分，二二級155分，三三級2

48、55分，四四級300分。2、社會會效益分分值。一一級新技技術、新新業(yè)務每每完成11例計11原始分分，二級級每完成成1例計計1000原始分分，三級級每完成成1例計計1500原始分分，四級級每完成成1例計計2000原始分分。以最最高原始始分為基基準折合合為300分，其其它按比比例折算算。3、專家家綜合評評定。項項目負責責人匯報報新技術術、新業(yè)業(yè)務開展展情況。專家成成員進行行綜合評評定，總總分400分。（二）獎獎勵等級級及獎勵勵金額根據(jù)評定定總分結結果分設設一、二二、三等等獎及鼓鼓勵獎若若干名，一等獎獎獎勵220000元，二二等獎獎獎勵10000元元，三等等獎獎勵勵6000元，鼓鼓勵獎獎獎勵3000

49、元。特殊情況況獎勵由由院長辦辦公會決決定。病歷管理理制度第一部分分住院病病歷質(zhì)量量管理一、健全全和強化化四級質(zhì)質(zhì)量控制制和評價價體系（一）一一級質(zhì)量量控制評評價組織織：各臨臨床科室室成立由由科主任任、護士士長、質(zhì)質(zhì)控醫(yī)師師、質(zhì)控控護士組組成的科科室質(zhì)控控小組，科主任任為組長長。職責：負負責對本本科運行行病歷和和出院病病歷的全全面質(zhì)量量檢查。（二）二二級質(zhì)量量控制評評價組織織：由醫(yī)醫(yī)務科（病案室室）、藥藥學科、護理部部、院感感科、防防保科等等職能科科室組成成考核小小組，醫(yī)醫(yī)務科負負責人為為組長。職責：醫(yī)醫(yī)務科負負責對運運行病歷歷書寫的的時效性性、規(guī)范范性、內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)量量及核心心制度和和病歷歷書寫基

50、基本規(guī)范范落實實情況的的檢查；藥學科科負責合合理用藥藥的檢查查；護理理部負責責護理文文書的時時效性、規(guī)范性性和內(nèi)涵涵質(zhì)量的的檢查；院感科科負責醫(yī)醫(yī)院內(nèi)感感染的控控制和上上報檢查查；防保?？曝撠熦焸魅拘孕约膊〉牡目刂坪秃蜕蠄髾z檢查。（三）三三級質(zhì)量量控制評評價組織織：由病病案室管管理人員員和終末末質(zhì)控人人員組成成，逐步步做到對對每份入入檔病歷歷進行質(zhì)質(zhì)量控制制，業(yè)務務院長為為組長。職責：負負責對病病案首頁頁的專項項檢查（如主要要診斷的的選擇及及診斷名名稱和手手術名稱稱符合IICD-10、ICDD-9-CM33要求，各項診診斷符合合的判斷斷是否正正確，主主要醫(yī)療療信息有有無漏填填、錯填填等情況況）

51、、出出院病歷歷書寫規(guī)規(guī)范性、完整性性、邏輯輯性、排排序等進進行審查查，對單單項否決決的項目目檢查。（四）四四級質(zhì)量量控制評評價組織織：由病病案管理理委員會會委員和和院外特特聘專家家組成，病案管管理委員員會主任任為組長長。 職責：每每年對運運行病歷歷和出科科病歷的的隨機檢檢查，對對病歷質(zhì)質(zhì)量進行行綜合檢檢查。二、質(zhì)控控方法（一）環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量控制：將質(zhì)控控的重點點放在對對環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量控制制中，狠狠抓病歷歷形成的的各個環(huán)環(huán)節(jié)。1、臨床床科室：建立在在即時質(zhì)質(zhì)控的基基礎上，主要通通過以下下幾個環(huán)環(huán)節(jié)來實實現(xiàn)。（1）各各科室在在科主任任統(tǒng)一安安排下，根據(jù)衛(wèi)衛(wèi)生部病歷書書寫基本本規(guī)范、電電子病歷歷病歷書書寫

52、基本本規(guī)范和河河南省病病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范實施施細則（試行）的要要求，對對本科室室所使用用的電子子病歷模模板做一一次全面面、徹底底的檢查查、修改改。電子子病歷模模板使用用中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題應應隨時修修改，計計算機中中心做好好技術支支持。（2）經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫病病歷后進進行認真真的自檢檢、自控控。每次次書寫病病歷后自自查2遍遍，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時修正正。（3）上上級醫(yī)師師隨時檢檢查下級級醫(yī)師書書寫病歷歷的客觀觀性、真真實性、準確性性、及時時性、完完整性、規(guī)范性性，檢查查無問題題后方可可簽名。（4）每每個夜班班醫(yī)師檢檢查本科科室病歷歷3-55份，對對存在的的問題在在第二天天的晨會會上反饋饋，相關關人員認認

53、真填寫寫運行行病歷質(zhì)質(zhì)量控制制記錄。科主主任對記記錄內(nèi)容容審核并并填寫改改進效果果評價，改進效效果評價價分為三三級：AA級為及及時整改改并符合合書寫規(guī)規(guī)范；BB級為及及時整改改但仍有有缺陷；C級為為未及時時整改。（5）各各科主任任、醫(yī)療療組長或或質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師經(jīng)常常抽查運運行病歷歷書寫情情況，對對出院病病歷進行行全面檢檢查，嚴嚴格把關關，評定定病歷質(zhì)質(zhì)量等級級，質(zhì)控控率為1100%，嚴禁禁不合格格病歷出出科。（6）科科室質(zhì)控控小組每每月進行行一次病病歷書寫寫質(zhì)量分分析會，對存在在的問題題進行分分析和討討論，提提出整改改措施和和處理意意見?？瓶浦魅伟寻巡〔v歷量管理理作為科科室管理理工作的的一項重重

54、要內(nèi)容容去抓，隨時檢檢查科室室質(zhì)控記記錄，抽抽查運行行病歷，及時發(fā)發(fā)現(xiàn)并解解決問題題。2、醫(yī)務務科（病病案室）每月抽抽查運行行病歷書書寫情況況。重點點抽查新新入院病病人、危危重病人人、手術術病人的的病歷書書寫情況況和醫(yī)療療核心制制度的落落實情況況。3、藥學學科每月月抽查運運行病歷歷合理用用藥情況況。4、防保?？?、院院感科檢檢查所有有病歷，檢查醫(yī)醫(yī)師是否否有漏報報傳染病病和院內(nèi)內(nèi)感染的的情況，并采取取相應措措施。寫寫情況。5、護理理文書質(zhì)質(zhì)控(1)根根據(jù)衛(wèi)生生部病病例書寫寫規(guī)范和河河南省醫(yī)醫(yī)療機構構表格式式護理文文書書寫寫規(guī)范(試行)的通通知，各各科室認認真、及及時、規(guī)規(guī)范書寫寫護理文文書。(2

55、)責責任護士士書寫護護理文書書后進行行認真的的自查、自控，發(fā)現(xiàn)問問題及時時修正。(3)上上級護士士隨時檢檢查下級級護士記記錄的及及時性、準確性性、完整整性、合合法性，檢查無無誤后方方可簽名名。(4)高高級責任任護士每每日對所所負責小小組的護護理文書書進行質(zhì)質(zhì)控，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時反反饋、修修正，并并記錄在在護理理質(zhì)量安安全檢查查登記本本上。(5)質(zhì)質(zhì)控護士士對每份份出院病病歷進行行終末質(zhì)質(zhì)控，對對查出的的缺陷隨隨時反饋饋、及時時修正，并記錄錄在護護理質(zhì)量量安全檢檢查登記記本上上。(6)護護士長每每周抽查查護理文文書兩次次以上。每月對對科室護護理文書書書巧缺缺陷進行行分析、制定改改進措施施、進行行

56、跟蹤檢檢查，并并做好記記錄。(7)護護理部每每月抽查查運行病病歷或終終末質(zhì)控控后的病病歷，發(fā)發(fā)現(xiàn)缺陷陷時填寫寫護理理質(zhì)量檢檢查改進進反饋表表，及及時反饋饋科室、提出整整改建議議，并進進行跟蹤蹤檢查。檢查結結果與科科室績效效掛鉤。（二）終終末質(zhì)量量控制終末質(zhì)控控人員在在院內(nèi)外外特聘，負責對對出院病病案質(zhì)量量檢查，認真填填寫住住院病歷歷終末質(zhì)質(zhì)量檢查查評分表表（見見附件11）及住院病病歷評價價反饋表表（見見附件22），質(zhì)質(zhì)控率逐逐步達到到1000%。對對查出的的問題及及時反饋饋、整改改。對已已被復印印的病歷歷即使查查出缺陷陷也不再再返修，避免糾糾紛發(fā)生生。質(zhì)控控一份病病歷補助助質(zhì)控人人員300元。

57、各層級質(zhì)質(zhì)控檢查查中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題屬屬電子病病歷系統(tǒng)統(tǒng)不完善善的，計計算機中中心244小時內(nèi)內(nèi)予以解解決，不不能解決決的報主主管領導導解決。三、病案案質(zhì)量評評價依據(jù)據(jù)以衛(wèi)生部部病歷歷書寫基基本規(guī)范范和河南省省病歷書書寫基本本規(guī)范實實施細則則（試行行）為為基礎，根據(jù)上上級有關關要求制制定醫(yī)院院住院院病歷終終末質(zhì)量量檢查評評分表（附件件1）。四、對病病案質(zhì)量量檢查結結果及時時反饋1、病案案終末質(zhì)質(zhì)控人員員檢查出出的問題題隨時反反饋并整整改，失失去整改改時機的的必須告告誡本人人，使其其引以為為戒，避避免類似似問題再再次出現(xiàn)現(xiàn)。2、各職職能科室室檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題匯總后后反饋給給各相關關科室，并在科科主任例

58、例會上進進行講評評。3、病案案委員會會定期召召開病案案質(zhì)量分分析會議議，聽取取各部門門的病案案質(zhì)控情情況匯報報，提出出整改意意見，對對不明確確的問題題經(jīng)討論論后達成成共識統(tǒng)統(tǒng)一執(zhí)行行。4、醫(yī)務務科等職職能科室室每月督督查科室室病歷質(zhì)質(zhì)控記錄錄本，目目的是為為了讓科科室更好好的落實實醫(yī)院的的病歷管管理制度度，不斷斷提高病病歷書寫寫質(zhì)量，對科室室做的好好的進行行通報表表揚，不不好的進進行處罰罰。五、獎懲懲措施杜絕出現(xiàn)現(xiàn)丙級病病歷，若若發(fā)現(xiàn)一一份扣款款5000元：科科主任承承擔500元、上上級醫(yī)師師承擔550元（無上級級醫(yī)師主主管醫(yī)師師本人承承擔）、科室承承擔1000元、主管醫(yī)醫(yī)師承擔擔3000元，

59、除除扣款外外主管醫(yī)醫(yī)師離崗崗培訓至至考核合合格。若若發(fā)現(xiàn)一一份乙級級病歷扣扣款2000元：科主任任承擔220元、上級醫(yī)醫(yī)師承擔擔30元元（無上上級醫(yī)師師主管醫(yī)醫(yī)師本人人承擔）、科室室承擔550元、主管醫(yī)醫(yī)師承擔擔1000元，全全院通報報批評。如系護理理記錄問問題或醫(yī)醫(yī)護記錄錄不一致致影響病病歷質(zhì)量量的，酌酌情對責責任護士士及護士士長扣款款。其他違反反本通知知精神，酌情給給予責任任人100-2000元扣扣款。以往規(guī)定定與本通通知不一一致的以以本通知知為準。第二部分分住院病病歷歸檔檔規(guī)定一、患者者達到出出院條件件時，由由醫(yī)師開開具出院院醫(yī)囑，護理人人員將患患者信息息詳細登登記于出院病病人登記記本中

60、中，開具具出院院通知單單，護護理人員員在出出院通知知單通通知欄上上簽名后后，交患患者到住住院收費費處辦理理結帳手手續(xù)。 二、住住院收費費處憑出院通通知單為患者者辦理出出院手續(xù)續(xù)，并在在出院院結帳回回執(zhí)單上簽名名、蓋章章，交患患者回科科室辦理理其他出出院手續(xù)續(xù)。 三、病病從出院院后臨床床科室三三日內(nèi)（節(jié)假日日順延）要做好好病歷整整理，達達到以下下標準：1、完整整性及排排列順序序。保證證病案首首頁、出出院小結結、入院院記錄、病程記記錄、告告知同意意書、手手術醫(yī)療療文書、會診單單、護理理文書、檢查單單、影像像學檢查查報告單單、醫(yī)囑囑單、體體溫單等等規(guī)范、完整，并按照照河南南省病歷歷書寫規(guī)規(guī)范實施施細