自發(fā)性腹膜炎治療指南

1、自覺性腹膜炎治療指南自覺性腹膜炎治療指南5/5自覺性腹膜炎治療指南一、病原學(xué)與發(fā)病體制SBP時的腹腔感染細菌大多擁有腸源性特色。在肝硬化腹水并發(fā)SBP培育陽性的病例中，大部分為革蘭陰性菌。外國一項文件薈萃剖析顯示，埃希大腸桿菌最常有，為47，肺炎克雷伯菌次之，為11，其余需氧革蘭陰性菌占11，鏈球菌占26，腸球菌占5。厭氧菌不常有，僅占5。SBP系腸道細菌栽種至腹腔所致的時機性感染，與宿主免疫力低下直接相關(guān)。肝硬化腹水或重型肝炎時，肝細胞功能嚴重阻礙以致機體不可以有效消除細菌，多形核細胞的趨化活性及中性粒細胞的功能降落，血清和腹水中補體水平降低，腹水的抗菌和調(diào)治活性低低等要素參加了腹腔細菌接種

2、。喪失了抗菌能力的腹水成為細菌的理想培育基，細菌在腹水中得以快速生殖。腸道細菌遷徒至腹腔主要與腸道屏障功能傷害相關(guān)。肝硬化或重型肝炎時，腸道微生態(tài)失調(diào)，腸道菌群失衡，雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌數(shù)目顯然減少，腸桿菌屬、腸球菌等細菌過分生長。細菌產(chǎn)生的毒素和代謝產(chǎn)物，特別是革蘭陰性細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素可致腸上皮細胞受損。最近幾年重視內(nèi)毒素、TNFa、IL-6等細胞因子以及一氧化氮（NO）對腸上皮屏障、肝臟和其余系統(tǒng)的傷害作用。門脈高壓所致的腸道淤血、水腫、低灌輸?shù)妊鲃恿W(xué)改變亦可惹起腸道屏障功能傷害。腹瀉、胃腸功能雜亂及上消化道出血均可傷害腸上皮屏障功能，改變腸道菌群組成，是引發(fā)SBP的重要要素。腸

3、道細菌遷徒至腹腔的門路有跨膜遷徙和腸道細菌易位兩種學(xué)說。（一）細菌跨膜遷徙過去以為，當腸道屏障功能受損時，腸道細菌可直接穿過腸壁移行至腹腔造成感染。（二）腸道細菌易位最近幾年提出腸道細菌（包含內(nèi)毒素）易位的觀點，是指腸道細菌及其產(chǎn)物內(nèi)毒素經(jīng)過腸上皮細胞進入腸系膜淋巴系統(tǒng)或血液的過程。正常狀況下，單核巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能80是由肝臟庫普弗細胞達成的。肝硬化或重型肝炎時，庫普弗細胞數(shù)目減少，吞噬功能降低，不可以完整消除經(jīng)門經(jīng)脈或淋巴管侵入的腸源性細菌，帶菌的淋液可自肝包膜漏入腹腔以致腹腔內(nèi)感染。別的，門脈細菌可經(jīng)門腔靜脈側(cè)支分流惹起渾身菌血癥；葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等非腸道祖籍菌惹起

4、的SBP，亦與膿毒癥血行播散相關(guān)。靜脈置管、腹腔穿刺等則是SBP醫(yī)院感染的主要要素。二、臨床特色（一）臨床表現(xiàn)往常可見發(fā)熱，白細胞（WBC）及中性粒細胞增高、腹痛、腹部壓痛及反跳痛，但遠達不到急性腹膜炎三聯(lián)征（腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛）的程度。在肝硬化腹水并發(fā)SBP時，部分患者可無任何癥狀，稱其為“細菌性腹水癥”；有部分患者僅有發(fā)熱而無腹部體癥；還有部分患者出現(xiàn)臨床腹膜炎；還有部分患者表現(xiàn)為腹水進行性增加且對利尿劑反響不好、中毒性臌腸、低血壓、肝腎綜合征及肝性腦病惡化等。（二）協(xié)助檢查腹腔穿刺是診療SBP的最重要手段。1腹水慣例及生化：腹腔穿刺液外觀渾濁，應(yīng)高度思疑原發(fā)性腹膜炎。過去腹水

5、WBC計數(shù)109/L或多形分葉核白細胞（PMN）25%的診療指標可能其實不行靠。在伴有大批腹水狀況下，溢出液被漏出液稀釋，腹水細胞數(shù)常達不到診療標準。此時，腹水內(nèi)毒素陽性、腹水腺苷脫氨酶（ADA）6000U/L、腹水乳酸脫氫酶（LDH）血清正常值上限的2/3以及血清-腹水白蛋白梯度11g/L對SBP的診療均有必定的幫助。2腹水細菌學(xué)培育：多個前瞻性試驗顯示，當腹水PMN計數(shù)250/mm3109/L)時，按慣例方法進行細菌培育只有50左右的陽性率；如在床邊將腹水放入血培育瓶中孵育，則細菌陽性率可高達80。三、診療依照2000年國際腹水學(xué)會（IAC）SBP和細菌性腹水癥的診療標準可供臨床診療參照。

6、（一）SBP的診療標準及辦理1住院時擁有以下任何一項即可診療：（1）局部腹膜炎表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸阻塞）；（2）渾身感染表現(xiàn)（發(fā)熱、WBC增加、膿毒癥休克）；（3）無明確誘因的肝性腦病；（4）無明確原由的急進型腎功能傷害；（5）未予抗生素預(yù)防用藥的胃腸道出血。2腹水PMN108/L，或血性腹水PMN與RBC比值為1:250。3床邊用血培育瓶做腹水接種培育，量許多于10ml；同時進行血培育。（二）細菌性腹水癥的診療及辦理1診療標準：腹水培育陽性，腹水PMN108/L，無局部或渾身感染表現(xiàn)。2辦理原則：一旦診療為細菌性腹水癥，須重復(fù)穿刺行腹水檢查。（1）若腹水PMN108/L，開始抗生素治療

7、；（2）若腹水重復(fù)培育陰性，細菌性腹水癥消逝，無需治療；（3）若腹水重復(fù)培育陽性，PMN108/L，有局部或渾身感染表現(xiàn)，則賜予抗生素治療。四、鑒識診療主要與繼發(fā)性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎相鑒識。（一）繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)于外科急腹癥或腹部外科手術(shù)后，鑒識重點為：1起病急驟，常伴有顯然的膿毒癥表現(xiàn)，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三聯(lián)征”突出；2腹腔穿刺為膿性，可見消化道內(nèi)容物殘渣，腹水生化葡萄糖降低（L），白蛋白（10g/L）和LDH(血清LDH水平)增高，細菌涂片與培育不是單調(diào)細菌，多為混淆性細菌感染；3X線平片在空腔臟器穿孔時可見膈下游離氣體。4必需時行內(nèi)鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術(shù)。（二）結(jié)核性腹膜

8、炎鑒識主要依照1患者多有結(jié)核病史或其余部位的結(jié)核病灶；2可伴有午后潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；3腹部捫診呈特色性揉面感；4腹水淋巴細胞增加、抗酸染色陽性；5血沉增快，血清結(jié)核抗體陽性；6試驗性抗癆治療有效。五、治療SBP的治療原則包含抗生素治療、支持治療、腹腔局部辦理和免疫調(diào)理治療。（一）抗生素治療SBP均勻病死率為60，在發(fā)病48h內(nèi)接受治療者，病情好轉(zhuǎn)率可達60以上；若超出48h治療者，好轉(zhuǎn)率則僅為2030。因此臨床診療一旦確定，應(yīng)立刻賜予靜脈抗生素治療，抗生素治療前第一進行腹水細菌學(xué)培育。若同時伴有膿毒癥表現(xiàn)，應(yīng)同時進行血培育?？股氐牟捎迷瓌t為：開端經(jīng)驗性抗感染治療：第一采用對SBP的主

9、要致病菌革蘭陰性桿菌作用較強的抗生素，如三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢三嗪、或氟喹諾酮類抗菌藥。2掌握當時當?shù)氐牧餍芯呄蚣澳退巹酉颍焊鴱V譜-內(nèi)酰胺酶抗生素的大批應(yīng)用，革蘭陰性超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株不停增添。北京地壇醫(yī)院20042005年的SBP的流行菌耐藥趨向顯示，ESBLs陽性的埃希大腸桿菌和肺炎克雷伯菌均在40以上。關(guān)于院內(nèi)感染的SBP，近期（3個月內(nèi)）因腹腔感染應(yīng)用抗生素治療過的SBP以及較嚴重的SBP，應(yīng)防止使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，能夠選擇-內(nèi)酰氨酶克制劑類抗生素如頭孢哌酮舒巴坦、氧哌嗪青霉素他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物

10、。重癥感染者可應(yīng)用碳青霉烯類抗生素如亞安培南和美羅培南。各地域、各醫(yī)院的細菌耐藥狀況不一樣，應(yīng)掌握當時、當?shù)氐牧餍芯呄蚣澳退幘鷦酉颉?針對性抗感染治療：用藥4872h后，依據(jù)臨床療效反響的微生物學(xué)進行重心評估，采用窄譜抗生素。慣例抗感染治療一般為710d。目的是為了減少二重感染，防止耐藥性產(chǎn)生，減少毒性反響并降低治療花費。（二）支持治療賜予踴躍的靜脈營養(yǎng)支持，增補富含支鏈氨基酸的優(yōu)秀蛋白，嚴格控制血糖（8mmol/L），關(guān)于提升機體免疫力和促使感染恢復(fù)有重要作用。（三）白蛋白治療1999年Sort等發(fā)布的一項研究顯示，肝硬化并發(fā)SBP的患者，在使用抗生素頭孢噻肟的基礎(chǔ)上靜脈注射白蛋白，能夠降

11、低腎功能不全的發(fā)病率和病死率。方法為住院首日注射白蛋白（kg）1次，第3時節(jié)注射第二次（1g/kg）。肝硬化歸并SBP患者發(fā)生腎傷害的體制可能與有效動脈血容量減少相關(guān)，用白蛋白擴容能夠預(yù)防腎傷害，降低病死率。（四）腹腔局部辦理1腹腔注射抗生素：抗生素局部用藥，易引誘細菌多重耐藥，當前已不再應(yīng)用。2腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水歸并SBP時，如發(fā)生利尿劑抵擋，或腹水顯然渾濁、有絮狀物，或呈血性腹水時，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。純真排放腹水易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能傷害和肝性腦病等并發(fā)癥，須在大批放液的同時輸入足量的白蛋白擴大血容量，可防備渾身血流動力學(xué)和腎功能傷害，明顯減少并

12、發(fā)癥。一次性將腹水排盡，排液后按1L腹水補給10g白蛋白的比率靜脈輸注無鹽白蛋白。若每次排放35L，可適合減少白蛋白用量，按1L腹水增補68g白蛋白的比率賜予。腹腔穿刺放液后，用溫生理鹽水頻頻灌洗腹膜腔，直至洗脫液變清為止，可顯然提升SBP的治愈率。其余合成的膠體擴容劑在體內(nèi)的半衰期低于24h，在血管內(nèi)存留時間短，因此不可以滿意地預(yù)防排放腹水后的循環(huán)功能雜亂。3外科手術(shù)治療：如非手術(shù)療法無效，病情惡化或不可以清除繼發(fā)腹膜炎時，或頻頻發(fā)生腹腔感染以致腹膜粘連形成分開樣腹水時，應(yīng)剖腹探查或隔室切開術(shù)。應(yīng)擱置腹腔引流管，保證術(shù)后病灶的充分引流。（五）免疫調(diào)理治療1調(diào)理腸道微生態(tài)：經(jīng)過選擇性“促菌”糾

13、正腸道菌群失衡，克制有害細菌過分生長，減少細菌那毒素易位。主要舉措包含增補腸道益生菌和增補益生原。（1）增補益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌以及地衣芽孢桿菌制劑，經(jīng)過克制有害菌生長，恢復(fù)腸道微生態(tài)均衡，修復(fù)腸道上皮屏障。為腸道抗炎微生物，2）增補益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，可促使腸道分解糖的有利菌群優(yōu)勢生長，克制腸道分解蛋白的有害菌群；其酸性代謝產(chǎn)物并可促使腸源性毒素的排出。2保護腸道屏障功能：谷氨酰胺（GLN）是快速分裂型細胞（如腸道上皮細胞、淋巴細胞和其余免疫細胞）的重要能源，是危重癥患者的條件一定氨基酸。在腸屏障受損、細菌內(nèi)毒素易位時，增補GLN可減少腸膜萎縮，修復(fù)腸屏障，降低腸壁通透性，并能促使淋巴細胞、單核-巨噬細胞增殖，加強免疫功能，因此可減少腸道細菌內(nèi)毒素易位，降低感染和多器官功能傷害的風(fēng)險。GLN用量為每天kg加入起碼5倍的氨基酸溶液中靜脈滴注，速度不該超出氨基酸/h，起碼連用6d。六、療效評論及預(yù)后48h的重復(fù)腹腔穿刺檢核對療效評論擁有重要價值，具備以下兩條之一者為治愈：1.腹水細菌培育由陽性轉(zhuǎn)為陰性；2.用藥48h后，腹水中性粒細胞連續(xù)降