建議全文背誦！模板坍塌致3死12傷

1、Word文檔 建議全文背誦！模板坍塌致3死12傷！ 近日，南京市應(yīng)急管理局發(fā)布了龍?zhí)堕L江大橋南錨碇工程6.22沉井模板坍塌事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，6.22沉井模板坍塌事故是一起嚴(yán)峻違反施工次序，施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位引發(fā)的較大生產(chǎn)平安責(zé)任事故。 2021年6月22日14時35分，龍?zhí)堕L江大橋工程南京棲霞區(qū)境內(nèi)南錨碇建設(shè)工地，在沉井第九節(jié)接高施工過程中，發(fā)生一起模板坍塌事故，事故造成3人死亡，12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約958萬元。 事故調(diào)查報(bào)告 2021年6月22日14時35分，中交二公局其次工程有限公司龍?zhí)堕L江大橋工程南京棲霞區(qū)境內(nèi)南錨碇建設(shè)工地，在沉井第九節(jié)接高施工過程中，發(fā)生一起模板坍塌

2、事故，事故造成3人死亡，12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約958萬元。 事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，省、市領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示批示，要求全力做好事故救援、善后處置和調(diào)查處理工作。依據(jù)中華人民共和國平安生產(chǎn)法生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，南京市政府批準(zhǔn)成立了龍?zhí)堕L江大橋南錨碇工程622沉井模板坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），市應(yīng)急管理局、市交通運(yùn)輸局、市公安局、市總工會及棲霞區(qū)政府為成員單位，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時，邀請市紀(jì)委監(jiān)委參與，并聘請建筑施工、結(jié)構(gòu)工程等領(lǐng)域的專家參加事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組根據(jù)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注意實(shí)效和

3、四不放過的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取監(jiān)控、詢問當(dāng)事人、查閱資料、專家論證，查明白事故發(fā)生的經(jīng)過和緣由，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施。 一、工程概況 （一）龍?zhí)哆^江通道項(xiàng)目概況 龍?zhí)哆^江通道項(xiàng)目（即龍?zhí)堕L江大橋）位于長江南京段與鎮(zhèn)揚(yáng)段分界處，北起儀征境內(nèi)江北長江大堤，向南跨越長江，經(jīng)南京龍?zhí)?，止于S338省道，線路全長4.925公里。主橋?yàn)橹骺?560m鋼箱梁懸索橋，按雙向六車道高速大路標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，設(shè)計(jì)時速100公里/小時。南北塔采納群樁基礎(chǔ)，北錨碇采納圓形地連墻基礎(chǔ)，南錨碇采納矩形沉井基礎(chǔ)。 圖1 龍?zhí)哆^江通道項(xiàng)目地理位置圖 （二）項(xiàng)目立項(xiàng)及批準(zhǔn)狀

4、況 2021年12月20日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意實(shí)施龍?zhí)哆^江通道項(xiàng)目。2021年1月29日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意龍?zhí)哆^江通道工程可行性討論報(bào)告；8月13日，江蘇省發(fā)改委批復(fù)同意龍?zhí)哆^江通道工程初步設(shè)計(jì)；8月21日，江蘇省交通運(yùn)輸廳批準(zhǔn)龍?zhí)哆^江通道主橋（塔、錨）施工圖設(shè)計(jì)。2021年3月28日，自然資源部批準(zhǔn)龍?zhí)哆^江通道工程建設(shè)用地；4月27日，江蘇省交通運(yùn)輸廳批準(zhǔn)龍?zhí)哆^江通道LT-A1標(biāo)段北錨碇、LT-A2標(biāo)段北塔、LT-A4標(biāo)段南錨碇工程施工許可。 (三）LT-A4標(biāo)段南錨碇沉井工程概況 圖2 南錨碇區(qū)位圖 南錨碇采納矩形沉井基礎(chǔ)，沉井長和寬分別為73.4m和56.6m（第一節(jié)沉井長73.8

5、m，寬57.0m），沉井高50m，共分九節(jié)，第一節(jié)為鋼殼混凝土沉井，高8m；其次至九節(jié)均為鋼筋混凝土沉井，其中其次、三節(jié)為6m高，第四至六節(jié)均為5m高，第七、八節(jié)為4m高，第九節(jié)為7m高。沉井封底混凝土厚為10m。沉井頂面標(biāo)高為+4.0m，基底標(biāo)高為-46.0m。 沉井第一至八節(jié)共設(shè)有30個井孔，第一節(jié)沉井井壁厚2.2m，隔墻厚1.4m；其次至八節(jié)沉井井壁厚2.3m，隔墻厚2.0m；第九節(jié)沉井中間未設(shè)有隔墻，井壁厚1.65m。 圖3 南錨碇沉井三維效果圖 （四）南錨碇沉井接高下沉流程 南錨碇沉井總體分3次接高3次下沉，第1次接高第一至三節(jié)，下沉至-12m；第2次接高第四至六節(jié)，下沉至-30m；

6、第3次接高第七至九節(jié)，下沉至-46m。 2021年6月15日，南錨碇沉井工程開工。11月22日完成沉井第1次接高（第一至三節(jié)）施工，12月28日完成沉井第1次下沉。 2021年3月21日完成沉井第2次接高（第四至六節(jié)）施工，5月5日完成沉井第2次下沉。 2021年6月11日完成沉井第七至八節(jié)接高施工，至6月22日事故發(fā)生時，正在進(jìn)行沉井第九節(jié)接高模板安裝施工。 二、相關(guān)單位及合同簽訂狀況 （一）相關(guān)單位狀況 1.建設(shè)單位。江蘇省交通工程建設(shè)局（以下簡稱省交建局），是江蘇省交通運(yùn)輸廳管理的副廳級事業(yè)單位，擔(dān)當(dāng)國家、省重點(diǎn)和大中型交通工程項(xiàng)目的建設(shè)管理，住宅為南京市石鼓路69號。2021年3月29

7、日,該局成立龍?zhí)堕L江大橋建設(shè)指揮部（以下簡稱大橋建設(shè)指揮部），詳細(xì)負(fù)責(zé)龍?zhí)堕L江大橋工程項(xiàng)目建設(shè)管理。 2.施工總承包單位。 （1）中標(biāo)單位：中交其次大路工程局有限公司（以下簡稱中交二公局），住宅為陜西省西安市雁塔區(qū)丈八東路262號，法定代表人趙某遠(yuǎn)，經(jīng)營范圍包括道路、橋梁、碼頭、機(jī)場跑道、水壩的土建工程等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D161020748），資質(zhì)類別及等級為大路工程施工總承包特級，持有建筑施工平安生產(chǎn)許可證（編號：（陜）JZ安許證字2021000029），以上證書均在有效期內(nèi)。 （2）實(shí)施單位：中交二公局其次工程有限公司（以下簡稱中交二公局二公司），是中交二公局下屬全資子公司

8、，住宅為陜西省西安市高新區(qū)長安科技產(chǎn)業(yè)園企業(yè)壹號公園29號，法定代表人馬某勇，經(jīng)營范圍包括大路、橋梁、交通工程、土石方工程及公共設(shè)施工程的施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D161132819），資質(zhì)類別及等級為大路工程施工總承包壹級，持有建筑施工平安生產(chǎn)許可證（編號：（陜）JZ安許證字2021000033-2/1），以上證書均在有效期內(nèi)。2021年11月10日，中交二公局發(fā)文，授權(quán)中交二公局二公司負(fù)責(zé)龍?zhí)哆^江通道主體工程施工項(xiàng)目LT-A4標(biāo)段的實(shí)施和管理，并負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)度、質(zhì)量、平安、環(huán)保、技術(shù)、經(jīng)營等方面工作。2021年12月8日，中交二公局成立龍?zhí)哆^江通道工程LT-A4段項(xiàng)目經(jīng)理部（以

9、下簡稱項(xiàng)目部），詳細(xì)由中交二公局二公司負(fù)責(zé)管理。 3.勞務(wù)單位。來安縣華新建筑工程有限公司（以下簡稱來安華新公司），住宅為來安縣南大街建陽樓，法定代表人陳某先，經(jīng)營范圍包括市政公用工程施工，建筑工程勞務(wù)分包，鋼結(jié)構(gòu)加工、修理修配、工程施工等。持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號：D334144755），資質(zhì)類別及等級為鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級，持有建筑施工平安生產(chǎn)許可證（編號：（皖）JZ安許證字2021019162），以上證書均在有效期內(nèi)。 4.監(jiān)理單位。中鐵武漢大橋工程詢問監(jiān)理有限公司（以下簡稱中鐵大橋監(jiān)理公司），住宅為武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)博學(xué)路8號，法定代表人毛某明，經(jīng)營范圍包括工程監(jiān)理、工程測量；工

10、程試驗(yàn)檢測；市政基礎(chǔ)設(shè)施工程：一類（道路、橋梁工程、軌道交通勘察）施工圖審查；工程代建、工程項(xiàng)目管理等。持有大路工程甲級監(jiān)理資質(zhì)證書（編號：交監(jiān)公甲第314-2021號）、特別單獨(dú)大橋?qū)ｍ?xiàng)監(jiān)理資質(zhì)證書（編號：交監(jiān)公橋第062-2021號），以上證書均在有效期內(nèi)。 5.平安生產(chǎn)監(jiān)管單位。江蘇省交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法監(jiān)督局（以下簡稱省交通綜合執(zhí)法局），是江蘇省交通運(yùn)輸廳直屬事業(yè)單位，住宅為南京市石鼓路69號。內(nèi)設(shè)交通工程質(zhì)量執(zhí)法監(jiān)督局，負(fù)責(zé)交通建設(shè)工程平安生產(chǎn)監(jiān)督管理，對交通項(xiàng)目實(shí)施過程中的違法行為進(jìn)行行政懲罰。 （二）合同簽訂狀況 1.施工合同。2021年11月15日，省交建局與中交二公局簽訂龍?zhí)?/p>

11、過江通道主體工程施工項(xiàng)目LT-A4標(biāo)段總承包合同，合同范圍包括龍?zhí)哆^江通道工程跨江大橋主橋南錨碇沉井基礎(chǔ)、錨體的施工，錨固系統(tǒng)的施工，錨體內(nèi)部爬梯、樓梯和平臺等附屬設(shè)施的施工，以及錨碇施工前的改河工程施工。合同總價約4.43億元，方案工期33個月。同時，雙方簽訂平安生產(chǎn)協(xié)議，明確各自平安生產(chǎn)責(zé)任。 2.勞務(wù)分包合同。2021年10月4日，項(xiàng)目部與來安華新公司簽訂整體鋼筋預(yù)制及半幅沉井接高勞務(wù)分包合同，合同范圍包括沉井整體鋼筋預(yù)制、南北中軸線以西半幅沉井接高施工勞務(wù)（南北中軸線以東區(qū)域由江蘇瀚盛公司負(fù)責(zé)）。同時，雙方簽訂平安環(huán)保生產(chǎn)協(xié)議，明確各自平安生產(chǎn)責(zé)任。 3.監(jiān)理合同。2021年11月15

12、日，省交建局與中鐵大橋監(jiān)理公司簽訂龍?zhí)哆^江通道工程施工監(jiān)理項(xiàng)目LT-JL-1標(biāo)段監(jiān)理合同，合同范圍包括龍?zhí)哆^江通道工程全線除照明、通訊、監(jiān)控、收費(fèi)等機(jī)電工程、房建工程之外，其他全部工程的施工監(jiān)理以及缺陷責(zé)任期內(nèi)的監(jiān)理服務(wù)。 三、調(diào)查狀況 （一）相關(guān)施工管理狀況 1.施工方案變更狀況。2021年3月，項(xiàng)目部編制了南錨碇工程危急性較大分部分項(xiàng)工程清單，經(jīng)中鐵大橋監(jiān)理公司審批后報(bào)大橋建設(shè)指揮部，清單列出沉井井壁模板安裝、混凝土澆筑；沉井降排水、不排水下沉施工屬于超過肯定規(guī)模的危急性較大的分部分項(xiàng)工程。 2021年5月，項(xiàng)目部編制了南錨碇沉井接高下沉專項(xiàng)施工方案，并組織專家論證、審核，2021年6月1

13、8日經(jīng)中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意。該方案規(guī)定，沉井第七八節(jié)接高分2次對稱澆筑混凝土，第九節(jié)接高豎向分2層澆筑混凝土，分層高度為4m+3m。 為解決分層接高，作業(yè)平臺無法連通帶來的施工操作困難，并在滿意平安、質(zhì)量要求的同時適當(dāng)加快施工進(jìn)度，2021年5月，項(xiàng)目部工程技術(shù)部編制了南錨碇沉井接高下沉補(bǔ)充專項(xiàng)施工方案（以下簡稱補(bǔ)充方案），調(diào)整修改沉井第七八節(jié)接高為4m高全斷面一次性澆筑，第九節(jié)接高為7m高全斷面一次性接高，其中，第九節(jié)鋼筋節(jié)段為7m一次性安裝，模板自下而上分兩層安裝，第一層安裝高度4m，其次層安裝高度3m，混凝土為7m一次性分層對稱澆筑。增加了在模板內(nèi)外側(cè)設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架，模板安裝完

14、成并用纜風(fēng)繩固定后，才能拆除內(nèi)部勁性骨架等平安保證措施。2021年5月20日，中鐵大橋監(jiān)理公司審查同意該補(bǔ)充方案，6月10日報(bào)大橋建設(shè)指揮部備案。 經(jīng)查，補(bǔ)充方案編制完成后，項(xiàng)目部未重新組織專家論證。至事故發(fā)生前，項(xiàng)目部未將補(bǔ)充方案正式下達(dá)生產(chǎn)管理部、平安管理部等部門和施工隊(duì)伍，僅將其主要內(nèi)容在生產(chǎn)調(diào)度會上進(jìn)行過口頭傳達(dá)；中鐵大橋監(jiān)理公司也未將補(bǔ)充方案正式下達(dá)平安副總監(jiān)、現(xiàn)場監(jiān)理等人員，僅口頭通知監(jiān)理員補(bǔ)充方案變更內(nèi)容，修改監(jiān)理細(xì)則。 2.第九節(jié)接高施工平安措施落實(shí)狀況。沉井第九節(jié)接高工藝流程為：鋼筋集中配送中心預(yù)制鋼筋節(jié)段，運(yùn)輸至施工現(xiàn)場進(jìn)行整體吊裝，鋼筋節(jié)段內(nèi)部勁性骨架立柱支腿與沉井第八節(jié)

15、預(yù)埋的鋼板焊接連接，鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井第八節(jié)預(yù)留外露鋼筋進(jìn)行綁扎搭接連接，部分焊接連接。模板分兩層安裝完畢后，內(nèi)外側(cè)模板設(shè)置纜風(fēng)繩進(jìn)行固定，纜風(fēng)繩間距為5.4m；內(nèi)側(cè)模板采納型鋼桁架與已安裝的鋼管立柱焊接固定，間距為10.8m；內(nèi)側(cè)模板底部設(shè)置限位型鋼。模板安裝、固定完畢后進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收，驗(yàn)收通過后拆除勁性骨架。 經(jīng)查，根據(jù)施工任務(wù)單，6月22日夜班將完成沉井第九節(jié)全部模板安裝任務(wù)，但直至事故發(fā)生，項(xiàng)目部還未明確設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的詳細(xì)方式和固定部位，已安裝的內(nèi)側(cè)模板底部也均未設(shè)置限位型鋼進(jìn)行固定。 圖4 用于固定模板的間距為5.4m的內(nèi)外纜風(fēng)繩 圖5 用于固定模板的間距為10.8m的型鋼

16、桁架 3.勁性骨架制作變更狀況。項(xiàng)目部編制的南錨碇沉井接高下沉專項(xiàng)施工方案及補(bǔ)充方案，附有勁性骨架模型圖和受力計(jì)算結(jié)果，兩份施工方案及項(xiàng)目部交給鋼筋集中配送中心的勁性骨架圖紙均顯示，每個鋼筋節(jié)段勁性骨架包含12根斜腹桿和3層水平聯(lián)系桿。 圖6 勁性骨架模型圖 經(jīng)查，生產(chǎn)管理部在征得項(xiàng)目總工梁某達(dá)同意后，確認(rèn)預(yù)制出廠的勁性骨架只保留頂部2根斜腹桿，桁架片內(nèi)未設(shè)置斜腹桿（其次八節(jié)未做無斜腹桿狀況下的抗風(fēng)穩(wěn)定驗(yàn)算，第九節(jié)由工程技術(shù)部做了無斜腹桿、不拆除勁性骨架狀況下的抗風(fēng)穩(wěn)定驗(yàn)算）。此外，為便于鋼筋節(jié)段豎向鋼筋與沉井上一節(jié)預(yù)留鋼筋連接，其次九節(jié)勁性骨架在安裝前均割除了下層水平聯(lián)系桿，沉井每側(cè)不規(guī)章鋼

17、筋節(jié)段內(nèi)也未制作安裝勁性骨架，均與勁性骨架設(shè)計(jì)圖紙不符。 經(jīng)專家組分析，勁性骨架桁架片內(nèi)不設(shè)斜腹桿和水平聯(lián)系桿，會較大降低勁性骨架的面外側(cè)向剛度，導(dǎo)致其反抗風(fēng)荷載等面外水平力的力量較弱。 （二）項(xiàng)目平安生產(chǎn)監(jiān)管狀況 2021年11月27日，省交通綜合執(zhí)法局受理龍?zhí)哆^江通道工程質(zhì)量監(jiān)督申請，明確自建設(shè)單位辦理完成施工許可手續(xù)之日起，至工程竣工驗(yàn)收完成之日止，依法開展質(zhì)量監(jiān)督管理工作，同時實(shí)施對該項(xiàng)目平安監(jiān)督管理。2021、2021年均制定了包含該項(xiàng)目在內(nèi)的交通工程執(zhí)法監(jiān)督工作任務(wù)，2021年明確對該項(xiàng)目每季度開展1次綜合督查或?qū)ｍ?xiàng)督查。 自實(shí)施監(jiān)督以來，該局共對南錨碇工程開展質(zhì)量平安監(jiān)督檢查7次

18、，向大橋建設(shè)指揮部下達(dá)檢查（抽查）看法書（函）7份，要求整改問題隱患48項(xiàng)，涉及到平安生產(chǎn)的隱患，主要為平安生產(chǎn)責(zé)任制、施工現(xiàn)場平安防護(hù)設(shè)施、隱患排查治理臺賬資料等方面。 （三）當(dāng)日天氣等狀況 據(jù)事發(fā)地四周的龍?zhí)督值雷詣託庀笥^測站數(shù)據(jù)顯示，事故當(dāng)天14時至15時無降水，風(fēng)向東南風(fēng)，14時28分消失極大風(fēng)速4.5m/s（3級）。另據(jù)調(diào)查，事故當(dāng)天未發(fā)生地震，未發(fā)覺人為有意破壞行為。 四、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援處置狀況 （一）事故經(jīng)過 2021年6月12日上午，項(xiàng)目部召開生產(chǎn)調(diào)度會，布置南錨碇沉井第九節(jié)接高施工任務(wù)，項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理、總工、副經(jīng)理、平安總監(jiān)，工程技術(shù)部、生產(chǎn)管理部、平安管理部、質(zhì)量環(huán)保

19、部等部門負(fù)責(zé)人及施工隊(duì)伍現(xiàn)場負(fù)責(zé)人參與會議。來安華新公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陳某文和江蘇瀚盛公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人葉某峰在會上提出，是否能不拆除勁性骨架直接澆筑混凝土，項(xiàng)目部未予明確答復(fù)。 6月13日，開頭沉井第九節(jié)接高鋼筋模板安裝施工。 6月20日，沉井第九節(jié)鋼筋節(jié)段已全部安裝到位，模板安裝完成約44%。6月21日下午，來安華新公司陳某文支配施工，鋼筋班組自北向西拆除已安裝模板作業(yè)區(qū)域內(nèi)的勁性骨架，此時，模板未閉合，纜風(fēng)繩和型鋼桁架等模板固定措施也沒有安裝。（據(jù)事故后勘察，沉井西側(cè)約65m長度范圍的7個鋼筋節(jié)段、從西北角起北側(cè)約28m長度范圍的3個鋼筋節(jié)段內(nèi)的勁性骨架立柱支腿均被割除，從西北角起西側(cè)約39m長

20、度范圍內(nèi)的勁性骨架水平聯(lián)系桿被拆除。） 圖7 南錨碇沉井現(xiàn)場航拍圖 6月22日，項(xiàng)目部下達(dá)的工作任務(wù)為模板安裝、加固和頂面鋼筋綁扎。中午下班前，第九節(jié)模板安裝完成約80%，來安華新公司負(fù)責(zé)的南側(cè)半幅、北側(cè)半幅模板已全部安裝到位，西側(cè)還剩16塊模板未安裝。下午14時左右工人進(jìn)場施工，在西側(cè)施工場地，根據(jù)來安華新公司陳某文支配，秦某才組織木工班組8人，在第九節(jié)作業(yè)平臺安裝模板和走道板；謝某高組織鋼筋班組10人，在第九節(jié)作業(yè)平臺和鋼筋節(jié)段內(nèi)綁扎鋼筋、穿模板拉桿和拆勁性骨架水平桿；信號司索工王某奎在最上層作業(yè)平臺指揮工地西側(cè)塔吊。約14時24分，王某奎指揮塔吊司機(jī)將一塊4m高模板吊到鋼筋節(jié)段外側(cè)靠西南

21、端位置，模板就位后，作業(yè)平臺上的工人用螺栓緊固。約14時35分，井壁西側(cè)模板系統(tǒng)中部偏北處領(lǐng)先消失失穩(wěn)，瞬間向外傾覆坍塌，帶動南北兩側(cè)模板整體向井孔內(nèi)傾覆，并將靠近北端的梯籠擠倒。坍塌過程持續(xù)約15秒。共有15名工人（來安華新公司13人、江蘇瀚盛公司2人）隨坍塌的模板體系墜落至地面，或被擠壓在坍塌的模板和鋼筋節(jié)段中。 圖8 西側(cè)模板坍塌前后對比圖 （二）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失 事故導(dǎo)致3人高墜死亡，12人受傷（其中，8人重傷、4人輕傷），沉井第九節(jié)西側(cè)、南側(cè)、北側(cè)已安裝模板及鋼筋節(jié)段整體傾覆坍塌，直接經(jīng)濟(jì)損失約958萬元。（傷亡人員狀況見附件） 圖9 沉井第九節(jié)作業(yè)人員位置圖 （三）事故信息接報(bào)及

22、應(yīng)急處置狀況 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員馬上向項(xiàng)目部報(bào)告狀況，約14時50分，項(xiàng)目部管理人員相繼撥打120、110、119電話報(bào)警和求助，并啟動應(yīng)急預(yù)案。110指揮中心馬上將接警信息通知應(yīng)急、消防、衛(wèi)健等部門。市應(yīng)急局指揮中心分別向市委、市政府、省應(yīng)急廳值班室報(bào)告事故信息。省政府常務(wù)副省長樊金龍、副省長胡廣杰、副秘書長張葉飛、南京市政府副市長、市公安局局長常和公平省市領(lǐng)導(dǎo)，省市應(yīng)急、交通、公安、衛(wèi)健、消防等部門負(fù)責(zé)人和棲霞區(qū)政府相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場指揮調(diào)度，全力組織開展救援和善后工作。15時12分，市消防救援支隊(duì)指揮中心調(diào)集龍?zhí)秾Ｂ氷?duì)、特勤大隊(duì)，出動7輛消防車、38名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場救援處置。17時52

23、分，最終一名被困人員胡某凱獲救，傷者分別送至省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院等醫(yī)院救治。18時左右，經(jīng)現(xiàn)場搜尋及人員清點(diǎn)，無其他被困人員，現(xiàn)場救援工作結(jié)束。本次事故現(xiàn)場應(yīng)急救援處置總體準(zhǔn)時有效，科學(xué)有序，未發(fā)生次生事故。 事故發(fā)生后，省委常委、南京市委書記韓立明馬上調(diào)度事故應(yīng)急處置及醫(yī)療救治狀況。市委副書記、代市長夏心旻，常務(wù)副市長楊學(xué)鵬等市領(lǐng)導(dǎo)趕赴醫(yī)院探望傷者，部署救治工作，并批示要求深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，對全市建設(shè)工程進(jìn)行平安隱患大排查大整治，確保不發(fā)生類似事故。 五、事故發(fā)生緣由和事故性質(zhì) （一）直接緣由 沉井第九節(jié)鋼筋模板安裝施工，在未設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的狀況下，提前割斷

24、沉井西側(cè)（約65m長度范圍內(nèi)）和北側(cè)（約28m長度范圍內(nèi)）鋼筋節(jié)段內(nèi)的勁性骨架立柱支腿，造成西側(cè)長73m、高7m的模板和鋼筋節(jié)段平面外穩(wěn)固性嚴(yán)峻不足，在當(dāng)時水平風(fēng)荷載（東南向陣風(fēng)與坍塌方向全都）與偏心荷載（懸挑操作平臺作業(yè)人員荷載）的作用下，發(fā)生順風(fēng)向先西側(cè)向外、后連帶南北側(cè)向內(nèi)的整體傾覆坍塌。 （二）間接緣由 1.中交二公局二公司 （1）關(guān)鍵工序監(jiān)管失控。施工現(xiàn)場管理混亂，項(xiàng)目部未按規(guī)定將平安技術(shù)措施落實(shí)過程的工序次序納入管理范圍，導(dǎo)致設(shè)置纜風(fēng)繩、型鋼桁架與拆卸勁性骨架作業(yè)次序顛倒。未落實(shí)對勞務(wù)單位的平安管理責(zé)任，未排查、制止勞務(wù)單位大面積割除、拆卸勁性骨架結(jié)構(gòu)等破壞高大模板穩(wěn)定性的違章行為

25、，致使模板系統(tǒng)失穩(wěn)的風(fēng)險危害持續(xù)加劇。 （2）平安技術(shù)措施未有效落實(shí)。項(xiàng)目部在施工過程中，片面節(jié)省成本，盲目提速增效，未經(jīng)平安穩(wěn)定性建模計(jì)算，將發(fā)揮結(jié)構(gòu)支撐重要作用的勁性骨架拆除循環(huán)使用，缺乏科學(xué)依據(jù)和系統(tǒng)性論證。變更施工方案后，對明顯增大的平安風(fēng)險沒有重視，未對設(shè)置纜風(fēng)繩、型鋼桁架等模板固定措施的有效性進(jìn)行論證，未依據(jù)施工現(xiàn)狀調(diào)整完善相關(guān)平安技術(shù)措施。直至事故發(fā)生前，項(xiàng)目部還未明確纜風(fēng)繩、型鋼桁架的詳細(xì)設(shè)置方式，也未開展前期預(yù)備工作。 （3）未按施工方案組織施工?，F(xiàn)場施工無章可循，制定補(bǔ)充方案后和開工前，項(xiàng)目部均未按規(guī)定向生產(chǎn)部門、平安管理部門、各級施工隊(duì)伍、作業(yè)班組人員進(jìn)行分層級、全員平安

26、技術(shù)交底，口頭交底內(nèi)容缺少對變更工序的解釋說明，也無重點(diǎn)部位、節(jié)點(diǎn)細(xì)化操作規(guī)程，內(nèi)容缺乏針對性和操作性。未按施工方案和設(shè)計(jì)圖紙加工制作勁性骨架，隨便削減構(gòu)件材料，偷工減料。對沉井采納裝配式預(yù)制鋼筋節(jié)段安裝新工藝，未按規(guī)定對勞務(wù)單位進(jìn)行特地的平安生產(chǎn)訓(xùn)練培訓(xùn)。 （4）對施工平安風(fēng)險重視不夠。項(xiàng)目部對于高7m的片狀鋼筋網(wǎng)及多塊鋼模組拼而成的鋼大模板（含外作業(yè)平臺）整體抗傾覆穩(wěn)定性重視不足。沉井第九節(jié)與前八節(jié)相比，井壁高7m且內(nèi)部區(qū)域無井字形隔墻，施工風(fēng)險驟增，但第九節(jié)施工依舊連續(xù)了之前施工做法，未按規(guī)定對重大風(fēng)險進(jìn)行辨識評估和動態(tài)管控。對單側(cè)7m高大模板體系的各塊小模板豎向小龍骨不連續(xù)，雙槽鋼圍檁

27、端面間未用螺栓連接，導(dǎo)致板塊上下和左右邊緣螺栓連接處面外剛度較弱等問題，沒有實(shí)行相應(yīng)的平安措施。 （5）施工方案編制存在嚴(yán)峻疏漏。項(xiàng)目部對危大工程專項(xiàng)施工方案變更內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)不高，未按規(guī)定組織專家論證，未重新履行報(bào)中交二公局審查流程。編制補(bǔ)充方案缺乏操作性，沒有配套制定安裝模板纜風(fēng)繩、型鋼桁架等關(guān)鍵工序工藝流程、作業(yè)次序規(guī)定，以及內(nèi)模底部型鋼固定、多塊模板拼接的水平和垂直拼縫加強(qiáng)等關(guān)鍵部位的構(gòu)造施工詳圖。 （6）項(xiàng)目部管理體系混亂。項(xiàng)目部未履行投標(biāo)承諾，未按規(guī)定和投標(biāo)文件配備項(xiàng)目管理人員，未經(jīng)建設(shè)單位批準(zhǔn)，更換項(xiàng)目總工、平安總監(jiān)、工程技術(shù)部負(fù)責(zé)人等關(guān)鍵崗位人員，任命不滿意招標(biāo)要求資質(zhì)的人員實(shí)際負(fù)責(zé)

28、項(xiàng)目施工組織，默許中標(biāo)管理人員不到崗履責(zé)。 2.來安華新公司 平安生產(chǎn)意識淡薄，未根據(jù)專項(xiàng)施工方案和平安操作規(guī)程施工，在沒有設(shè)置纜風(fēng)繩和型鋼桁架的狀況下，提前拆除起支撐作用的勁性骨架，導(dǎo)致鋼筋模板穩(wěn)固體系失效。未按規(guī)定開展班組平安訓(xùn)練，對作業(yè)人員違反作業(yè)工序，長時間違章行為不予制止。支配無特種作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行切割、電焊作業(yè)。 3.中鐵大橋監(jiān)理公司 （1）現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴(yán)峻失職?？偙O(jiān)辦未針對危大工程施工變化，有針對性加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)理工作，對施工單位落實(shí)施工方案平安保證措施狀況監(jiān)督檢查不力。未按規(guī)定開展日常巡察，從沉井第七節(jié)接高施工開頭，無視現(xiàn)場施工方式與原方案不全都，巡察檢查走過場。對勞務(wù)單位在未落

29、實(shí)平安保證措施狀況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未實(shí)行措施制止。對施工單位平安技術(shù)交底不清、項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗、擅自更換項(xiàng)目關(guān)鍵崗位人員、特種作業(yè)人員無證上崗等問題監(jiān)理不到位。 （2）專項(xiàng)施工方案審查不嚴(yán)。在審查危大工程補(bǔ)充專項(xiàng)施工方案中，忽視工藝變更帶來的重大平安風(fēng)險，未評估補(bǔ)充方案的可行性和平安性，對補(bǔ)充方案未經(jīng)專家論證、平安保證措施缺乏操作性等問題未盡審查義務(wù)。 （3）平安監(jiān)理責(zé)任制落實(shí)不到位。未按規(guī)定配備現(xiàn)場監(jiān)理人員，2名現(xiàn)場監(jiān)理工程師均未取得交通運(yùn)輸部門頒發(fā)的資質(zhì)證書。對現(xiàn)場監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理不力，未發(fā)覺和訂正總監(jiān)辦未按規(guī)定組織監(jiān)理技術(shù)交底，監(jiān)理細(xì)則照搬照抄施工方案、不細(xì)化等問題，致使

30、監(jiān)理人員對施工工藝變更等風(fēng)險點(diǎn)失察失管,重大隱患未能得到有效治理。 4.省交建局 現(xiàn)場平安生產(chǎn)管理不夠到位，對施工單位落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和監(jiān)理單位履行監(jiān)理責(zé)任的狀況督查不力。對危大工程平安風(fēng)險重視不夠，未準(zhǔn)時發(fā)覺并督促項(xiàng)目部對補(bǔ)充方案進(jìn)行論證，對危大工程專項(xiàng)施工方案落實(shí)狀況巡查檢查不夠到位。 5.省交通綜合執(zhí)法局 未全面落實(shí)平安生產(chǎn)三年專項(xiàng)整治強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法的要求，未依據(jù)本行業(yè)領(lǐng)域平安生產(chǎn)實(shí)際，對風(fēng)險較大的工程節(jié)點(diǎn)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有針對性地加大監(jiān)管執(zhí)法力度。未嚴(yán)格按規(guī)定將重大平安風(fēng)險監(jiān)督抽查納入平安生產(chǎn)監(jiān)督檢查方案，對相關(guān)平安生產(chǎn)違法違規(guī)行為未實(shí)行懲處措施。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍?zhí)堕L江大橋南

31、錨碇工程6.22沉井模板坍塌事故是一起嚴(yán)峻違反施工次序，施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位引發(fā)的較大生產(chǎn)平安責(zé)任事故。 六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 （一）建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員 1.林某明，項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，對項(xiàng)目施工和現(xiàn)場管理不力，對施工方案變化的平安風(fēng)險重視不夠、研判不足，對沉井第九節(jié)接高施工工序管理失控。未按規(guī)定組織平安訓(xùn)練和技術(shù)交底，對作業(yè)人員違反工序割除勁性骨架未落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2021年6月27日被公安機(jī)關(guān)實(shí)行刑事強(qiáng)制措施，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 2.陳某文，來安華新公司施工段現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未根據(jù)專項(xiàng)施工方案、平安訓(xùn)

32、練和技術(shù)交底要求，違反施工次序，違規(guī)支配工人提前割除勁性骨架，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2021年6月27日被公安機(jī)關(guān)實(shí)行刑事強(qiáng)制措施，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 3.梁某達(dá)，項(xiàng)目部總工程師，對沉井第九節(jié)接高施工平安風(fēng)險認(rèn)知不足，辨識不清，組織編制的施工方案平安保證措施缺乏操作性，變更施工方案未經(jīng)專家論證，且未報(bào)中交二公局審查，削減勁性骨架材料未經(jīng)有效驗(yàn)算。未按規(guī)定組織開展對鋼筋模板安裝、勁性骨架拆除等關(guān)鍵工序、環(huán)節(jié)的技術(shù)交底，對施工方案在現(xiàn)場實(shí)施過程中的技術(shù)督導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 4.楊某鋒，中鐵大橋監(jiān)理公司副總監(jiān)理

33、工程師，分管南錨碇工程質(zhì)量監(jiān)理工作，未按規(guī)定履行專項(xiàng)施工方案審核手續(xù)，對補(bǔ)充方案未經(jīng)專家論證、平安保證措施缺乏操作性等問題未盡審查職責(zé)。未按監(jiān)理規(guī)范、監(jiān)理職責(zé)進(jìn)行監(jiān)理，未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術(shù)交底，未指導(dǎo)督促監(jiān)理人員執(zhí)行修改后的監(jiān)理細(xì)則，對現(xiàn)場巡察不力的問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 （二）建議問責(zé)的單位和人員 對于在事故調(diào)查中發(fā)覺的有關(guān)單位及人員履職不到位等問題線索及相關(guān)材料，商請市紀(jì)委監(jiān)委移送有權(quán)處理單位，根據(jù)干部管理權(quán)限予以追責(zé)問責(zé)。 （三）建議賜予行政懲罰的單位和人員 1.中交二公局二公司，平安生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，對沉井第九節(jié)接高施工平安風(fēng)險管控措施落

34、實(shí)不力，放任勞務(wù)隊(duì)伍違章作業(yè)，對大面積提前拆除勁性骨架的違規(guī)行為監(jiān)管缺位。編制專項(xiàng)施工方案內(nèi)容不完善，變更施工方案程序不完備，組織平安技術(shù)交底不細(xì)致，對方案實(shí)施的技術(shù)督導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)平安生產(chǎn)法第一百零九條規(guī)定賜予行政懲罰。 2.中鐵大橋監(jiān)理公司，現(xiàn)場巡檢不力，未按要求對施工方案平安保證措施落實(shí)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對施工單位違規(guī)行為和平安隱患沒有準(zhǔn)時監(jiān)督整改。未嚴(yán)格審查施工方案變更，未督促項(xiàng)目部開展專家論證和平安風(fēng)險評估。未針對工藝變化調(diào)整加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)理工作，未按規(guī)定組織監(jiān)理技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)平安生產(chǎn)法第一百零九條規(guī)定賜

35、予行政懲罰。 3.來安華新公司，平安生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未根據(jù)專項(xiàng)施工方案施工，未按規(guī)定開展平安生產(chǎn)訓(xùn)練培訓(xùn)，對班組人員嚴(yán)峻違章行為未實(shí)行平安管理措施加以制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由交通運(yùn)輸部門對其平安生產(chǎn)訓(xùn)練培訓(xùn)、特種作業(yè)人員持證上崗方面的違法行為賜予行政懲罰。 4.馬某勇，中交二公局二公司董事長，未依法履行平安生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位平安生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中交二公局根據(jù)干部管理權(quán)限處理，由應(yīng)急管理部門依據(jù)平安生產(chǎn)法第九十二條規(guī)定賜予行政懲罰。 5.田某，中交二公局二公司總經(jīng)理，未依法履行平安生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位平安生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有

36、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由中交二公局根據(jù)干部管理權(quán)限處理，由應(yīng)急管理部門依據(jù)平安生產(chǎn)法第九十二條規(guī)定賜予行政懲罰。 （四）對其他有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議 1.中交二公局：未履行中標(biāo)單位職責(zé)，將南錨碇工程指定由下屬公司中交二公局二公司施工，對中交二公局二公司及項(xiàng)目部施工管理混亂、嚴(yán)峻違規(guī)作業(yè)等問題失察失管，建議由中國交建集團(tuán)對其進(jìn)行問責(zé)懲戒。 2.省交建局：對施工、監(jiān)理單位落實(shí)平安生產(chǎn)職責(zé)檢查不夠到位，未有效督促項(xiàng)目部針對方案變更開展專家論證和平安風(fēng)險評估，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)平安保證措施；未仔細(xì)督促總監(jiān)辦針對方案變更加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)理工作，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由省交通運(yùn)輸廳對其進(jìn)行約談，由其對大橋建設(shè)指揮

37、部相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行問責(zé)懲戒。 3.省交通綜合執(zhí)法局：對項(xiàng)目施工平安生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法不夠到位，未有效落實(shí)對危大工程重大風(fēng)險管控狀況的監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由省交通運(yùn)輸廳對其進(jìn)行約談，由其對交通工程質(zhì)量執(zhí)法監(jiān)督局相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行問責(zé)懲戒。 4.先某權(quán)，項(xiàng)目部經(jīng)理，中交二公局二公司副總經(jīng)理，長期未在崗履行項(xiàng)目平安生產(chǎn)職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 5.張某輝，項(xiàng)目部副經(jīng)理，對項(xiàng)目部生產(chǎn)總負(fù)責(zé)，未落實(shí)管生產(chǎn)必需管平安，對專項(xiàng)施工方案只簽字不審核，未按專項(xiàng)施工方案組織施工。未督促、指導(dǎo)生產(chǎn)管理部對作業(yè)班組開展施工技術(shù)交底和平安技術(shù)交底，對分管部

38、門現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位的問題失察失管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 6.羅某斌，項(xiàng)目部平安總監(jiān)，未仔細(xì)履行平安監(jiān)督職責(zé)，對項(xiàng)目施工平安風(fēng)險辨識不全面，平安風(fēng)險管控不到位，對平安技術(shù)交底不清、現(xiàn)場違規(guī)割除勁性骨架、特種作業(yè)人員無證上崗等問題監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 7.王某民，項(xiàng)目部生產(chǎn)管理部部長，對本部門人員檢查生產(chǎn)過程平安保證措施落實(shí)狀況督促、指導(dǎo)不力，未按規(guī)定組織施工技術(shù)交底和平安技術(shù)交底，未落實(shí)施工方案在現(xiàn)場有效執(zhí)行，未實(shí)行有效措施加強(qiáng)對施工現(xiàn)場重大風(fēng)險管控，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交

39、二公局二公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 8.耿某云，項(xiàng)目部工程技術(shù)部部長，編制施工方案平安保證措施不細(xì)化，缺乏操作性，變更專項(xiàng)施工方案沒有依據(jù)生產(chǎn)實(shí)際進(jìn)行驗(yàn)算，沒有組織專家論證。未按規(guī)定編制平安技術(shù)交底內(nèi)容，未向生產(chǎn)管理、平安管理等部門進(jìn)行書面平安技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 9.蘇某，項(xiàng)目部生產(chǎn)管理部技術(shù)員，對作業(yè)班組施工技術(shù)交底、平安技術(shù)交底內(nèi)容不具體，未按規(guī)定檢查專項(xiàng)施工方案平安保證措施落實(shí)狀況，對現(xiàn)場違規(guī)割除勁性骨架的隱患未能準(zhǔn)時指出并制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中交二公局二公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 10.王某堂

40、，中鐵大橋監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師，平安監(jiān)理責(zé)任制落實(shí)不到位，未按規(guī)定審查危大工程補(bǔ)充專項(xiàng)施工方案，未按規(guī)定組織監(jiān)理人員技術(shù)交底。對現(xiàn)場監(jiān)理人員履職不力、監(jiān)理人員配備不符合要求等問題監(jiān)督、檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司根據(jù)平安監(jiān)理責(zé)任制規(guī)定予以處理。 11.陳某華，中鐵大橋監(jiān)理公司平安副總監(jiān)理工程師，分管南錨碇工程平安監(jiān)理工作。平安監(jiān)理責(zé)任制落實(shí)不到位，對項(xiàng)目部平安生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，對長時間存在的事故隱患未準(zhǔn)時制止并提出整改看法。對現(xiàn)場監(jiān)理人員未按規(guī)定履職的狀況監(jiān)督、檢查不力，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司根據(jù)平安監(jiān)理責(zé)任制規(guī)定予以處理。 12.劉某，中鐵大橋監(jiān)理

41、公司現(xiàn)場監(jiān)理，未仔細(xì)履行工程監(jiān)理職責(zé)，現(xiàn)場巡檢不力，對施工單位未按專項(xiàng)施工方案施工，在模板未閉合、纜風(fēng)繩和型鋼桁架等平安措施未落實(shí)狀況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未實(shí)行措施制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 13.黃某，中鐵大橋監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理，未仔細(xì)履行工程監(jiān)理職責(zé)，現(xiàn)場巡檢不力，對施工單位未按專項(xiàng)施工方案施工，在模板未閉合、纜風(fēng)繩和型鋼桁架等平安措施未落實(shí)狀況下，提前拆除勁性骨架的違章行為未實(shí)行措施制止，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成中鐵大橋監(jiān)理公司根據(jù)平安生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定予以處理。 七、事故主要教訓(xùn) （一）重生產(chǎn)輕平安，底線思維缺失 相關(guān)參建單位沒有

42、正確處理平安與進(jìn)展的關(guān)系，沒有堅(jiān)守進(jìn)展決不能以犧牲人的生命為代價的平安生產(chǎn)紅線，抓平安生產(chǎn)工作重部署輕落實(shí)，重制度輕執(zhí)行，重臺賬輕現(xiàn)場。對施工方案變更后平安風(fēng)險較原方案明顯增大，建設(shè)方、總承包方、監(jiān)理方均未根據(jù)規(guī)范要求重新進(jìn)行辨識，在方案系統(tǒng)性論證、平安技術(shù)措施的有效性等方面，沒有提出任何調(diào)整和改進(jìn)看法，對項(xiàng)目現(xiàn)場日常平安監(jiān)管嚴(yán)峻不足。施工單位作為中央企業(yè)，對平安生產(chǎn)工作的極端重要性熟悉不到位，沒有仔細(xì)貫徹落實(shí)三管三必需要求，平安風(fēng)險防控意識不強(qiáng)，平安責(zé)任傳遞逐級衰減，對作業(yè)隊(duì)伍管理寬松軟，企業(yè)進(jìn)展與平安管理不同步，導(dǎo)致重大事故隱患沒有準(zhǔn)時消退。 （二）主體責(zé)任不落實(shí)，肆意違規(guī)作業(yè) 相關(guān)參建單

43、位全員全崗位平安生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，關(guān)鍵崗位人員平安生產(chǎn)責(zé)任缺失，平安要求與生產(chǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)峻脫節(jié)。對高大模板施工平安風(fēng)險意識淡薄、措施不力，沒有充分吸取近年來同類事故教訓(xùn)，對鋼筋模板施工平安風(fēng)險缺乏動態(tài)辨識防控，對模板固定措施、防風(fēng)措施考慮不全。專項(xiàng)施工方案本應(yīng)為施工根本遵循，但該項(xiàng)目組織施工沒有遵照施工方案，而是根據(jù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人腦子里另一套既省時又省錢的方案在執(zhí)行，冒險蠻干，至事故發(fā)生后，項(xiàng)目部才拿出書面補(bǔ)充方案，要求相關(guān)人員熟識內(nèi)容。項(xiàng)目管理人員對作業(yè)工序把關(guān)不嚴(yán)格，檢查不到位，勞務(wù)隊(duì)伍主要依據(jù)工程進(jìn)度要求，憑閱歷和感覺安排任務(wù)、開展作業(yè)，有什么活、干什么活，能快則快、能省則省，肆意違規(guī)作業(yè)。 （三

44、）職責(zé)認(rèn)知不足，監(jiān)管執(zhí)法缺位 交通行業(yè)監(jiān)管部門受理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)后，主要圍繞施工單位質(zhì)量責(zé)任落實(shí)狀況和工程實(shí)體質(zhì)量開展監(jiān)督檢查。在日常監(jiān)管過程中，也更多的是從質(zhì)量管理、工藝環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握及隱患排查治理臺賬資料等方面檢查發(fā)覺問題、提出整改要求，對建設(shè)項(xiàng)目平安生產(chǎn)條件落實(shí)狀況和重大平安風(fēng)險管控措施落實(shí)狀況監(jiān)督檢查少。特殊是在江蘇省平安生產(chǎn)專項(xiàng)整治一年小灶和三年大灶期間，相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門未有效落實(shí)省安委會關(guān)于加強(qiáng)平安生產(chǎn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管執(zhí)法的實(shí)施看法（蘇安202115號）要求，對平安生產(chǎn)法給予的平安生產(chǎn)行政懲罰事項(xiàng)很少使用，暴露出有關(guān)部門對平安生產(chǎn)法律法規(guī)還不能執(zhí)行到位，失之于寬、失之于軟，通過嚴(yán)格

45、平安監(jiān)管執(zhí)法有效防范遏制事故的作用還不明顯。 （四）風(fēng)險管控不力，管理規(guī)范滯后 目前，部分交通工程施工企業(yè)的風(fēng)險管理意識還相對淡薄，加之項(xiàng)目建設(shè)跨度時間長、施工難度大、參建單位和施工人員綜合素養(yǎng)參差不齊等因素影響，許多施工企業(yè)會忽視現(xiàn)場施工各個環(huán)節(jié)面臨的風(fēng)險因素，重大危急源動態(tài)辨識評估不能有效開展，一旦發(fā)生風(fēng)險，將會面臨嚴(yán)峻的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。此外，隨著交通建設(shè)行業(yè)不斷進(jìn)展，相關(guān)法規(guī)制度已不能滿意現(xiàn)實(shí)需要，如對涉危急性較大的分部分項(xiàng)工程施工管理，需要參照建設(shè)部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，危大工程名目范圍不夠細(xì)化，對專項(xiàng)施工方案變更缺少程序性規(guī)定，只要求在必要時組織專家論證、審核，給施工單位預(yù)留較大自由空間和擔(dān)心全因素。 八、事故防范和整改措施 （一）提高政治站位，強(qiáng)化平安進(jìn)展理念和底線思維 相關(guān)單位要持