經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)手術(shù)同意書(shū)

1、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)手術(shù)贊同書(shū)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已見(jiàn)告我患有_，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行粘膜下地道治療。POEM是經(jīng)過(guò)黏膜下打地道的方式和門(mén)路，利用自然腔道壁之間的空間進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)的治療。用于治療賁門(mén)失緩慢癥。醫(yī)生見(jiàn)告我以下內(nèi)鏡下POEM可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常有的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，詳盡的手術(shù)式依據(jù)不一樣病人的狀況有所不一樣，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生談?wù)撓嚓P(guān)我治療的詳盡內(nèi)容，假如我有特別的問(wèn)題可與我的醫(yī)生談?wù)?。我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包含輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：內(nèi)鏡下PO

2、ME是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜的技術(shù)，有必定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也其實(shí)不可以完整保證明行該項(xiàng)醫(yī)療措施的成效。在實(shí)行上述醫(yī)療措施的過(guò)程中/后可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥微風(fēng)險(xiǎn)，但不但限于：氣胸、氣腹局部損害：胃鏡檢查時(shí)咽部損害，或因嘔吐出現(xiàn)食管粘膜扯破。麻醉藥物過(guò)敏、誤吸等。心腦血管不測(cè)發(fā)生，很少量患者因?yàn)槲哥R腸鏡檢查時(shí)惡心、痛苦、不適、情緒緊張等狀況下可能出現(xiàn)心律失態(tài)、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及腦出血、腦擁塞等腦血管不測(cè)，危及生命，當(dāng)患者擁有較大上述風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)上述狀況時(shí)隨時(shí)停止操作，并在相應(yīng)科室配合下恩賜患者及時(shí)治療和急救。出血：切除病變后少量患者可以致出血，不消除很少量患者需要輸血、手術(shù)止血等治療穿孔

3、：很少量患者在操作過(guò)程中或操作完成后可發(fā)生消化道穿孔，并可能出現(xiàn)腹腔感染、腹膜炎等并發(fā)癥，甚至危及生命，并可能需要手術(shù)治療。因不測(cè)狀況或病人特別狀況或其他原由不可以完成治療或不可以一次完成治療，可依據(jù)病人狀況決定下一步治療。胃腸道準(zhǔn)備所造成的低血糖、腸堵塞、水電解質(zhì)雜亂等并發(fā)癥，可依據(jù)狀況恩賜相應(yīng)辦理。上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施之外科手術(shù)，并所以增添醫(yī)療花費(fèi)。在很少量狀況下，還可能以致永久殘疾，甚至死亡。我理解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能阻礙等疾病也許有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，也許在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管不

4、測(cè)，甚至死亡。我理解術(shù)后假如我不遵醫(yī)囑，可能影響治療成效。代替治療方案：我已知道除此方法外還有肉毒素注射治療、內(nèi)鏡下擴(kuò)大、外科手術(shù)等方法治療賁門(mén)失緩慢癥，醫(yī)生已見(jiàn)告我上述相關(guān)方法，我仍堅(jiān)持行該種方法。特別風(fēng)險(xiǎn)或主要高危要素：我理解依據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特別并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：_一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和不測(cè)，醫(yī)生會(huì)采納踴躍對(duì)付措施?；颊咧檫x擇：我的醫(yī)生已經(jīng)見(jiàn)告我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥微風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法而且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我贊同在手術(shù)中醫(yī)生可以依據(jù)我的病情對(duì)預(yù)約的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我受權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行辦理，包含病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物辦理等?；颊呤鹈鹈掌谀甏占偃缁颊邲](méi)法簽訂知情贊同書(shū)，請(qǐng)其受權(quán)的家屬在此署名：患者受權(quán)家屬署名與患者關(guān)系署名日期年代日醫(yī)生陳說(shuō)：我已經(jīng)見(jiàn)告患者將要進(jìn)行的檢查/治療方式