煙霧病護(hù)理查房史小曼課件

1、一例煙霧病患者的護(hù)理查房一例煙霧病患者的相關(guān)知識(shí)概念：煙霧病(moyamoya disease）又稱(chēng)自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、中動(dòng)脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被形象的稱(chēng)之為“煙霧病” 。 相關(guān)知識(shí)概念：煙霧病(moyamoya disease）又稱(chēng)煙霧病護(hù)理查房史小曼課件病因尚不清楚種族性地域性遺傳性病因尚不清楚種族性遺傳性臨床表現(xiàn)血管閉塞所引起的缺血癥狀（卒中，TIA，癲癇等）繼發(fā)的側(cè)支循環(huán)形成、血管代償所引起的癥狀（出血，頭痛）臨床表現(xiàn)血管閉塞所引起的缺血

2、癥狀（卒中，TIA，癲癇等）繼發(fā)臨床表現(xiàn)缺血組 (1)發(fā)病年齡相對(duì)較輕，平均18歲，多見(jiàn)于兒童及少 年，急性亞急性起病。 (2)臨床表現(xiàn)為腦梗塞、TIA等。 (3)前驅(qū)癥狀有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語(yǔ)不清等，隨著病情的進(jìn)一步惡化，還會(huì)出現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、失音、精神障礙、智力減退或癡呆，約40%的患者伴有癲癇發(fā)作。 (4)CT或MRI檢查80%可見(jiàn)腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。臨床表現(xiàn)缺血組出血組 (1)發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33歲，青壯年為多。 (2)血壓多正常，發(fā)病突然，常見(jiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血。 (3)發(fā)病時(shí)多以劇烈頭痛，惡心嘔吐最為常見(jiàn)，同時(shí)

3、可能伴意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)出血組臨床表現(xiàn)輔助檢查CT/CTA MRI/MRATCDDSA輔助檢查CT/CTA TCDDSATCD經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低主要用于初診篩查T(mén)CD經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低CT/CTA MRI/MRACT：電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)CTA：非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（掃描時(shí)向血管內(nèi)注入一定的造影劑使血管腔充盈并采集其數(shù)據(jù)）MRI：核磁共振成像MRA：磁共振血管成像CT/CTA MRI/MRACT：電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描技術(shù)DSA診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA診斷煙霧病的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療內(nèi)科治療主要是對(duì)癥治療缺血型出血癲癇顱內(nèi)壓增高血管擴(kuò)張藥抗凝藥止血藥物抗

4、纖維蛋白溶解藥抗癲癇對(duì)癥治療脫水降顱壓預(yù)防腦疝治療內(nèi)科治療主要是對(duì)癥治療缺血型出血癲癇顱內(nèi)壓增高血管擴(kuò)張手術(shù)方法手術(shù)時(shí)機(jī)目的在腦組織出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能障礙前，通過(guò)手術(shù)方法增加腦的側(cè)支循環(huán)，改善腦供血，恢復(fù)正常神經(jīng)功能。采用內(nèi)科無(wú)效的患者，煙霧病的缺血性發(fā)作在自然病程中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且病程越長(zhǎng)對(duì)智商的影響也越大。故應(yīng)早診斷，早治療外科治療直接血管重建術(shù)間接血管重建術(shù)手術(shù)方法手術(shù)時(shí)機(jī)目的在腦組織出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能障礙前，通過(guò)手手術(shù)治療直接血管重建術(shù)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)最常用手術(shù)治療直接血管重建術(shù)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)最常用手術(shù)治療間接血管重建術(shù)將血流豐富的組織置于缺血的腦組織上,形成自然

5、的側(cè)支循環(huán)，使腦組織血流廣泛改善。手術(shù)治療間接血管重建術(shù)缺血型煙霧病的治療目前看法比較一致，一般認(rèn)為手術(shù)能有效降低卒中及TIA的發(fā)生率，治療結(jié)果優(yōu)于藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)TIA 等腦缺血癥狀時(shí),應(yīng)盡快行相關(guān)檢查,以評(píng)估其腦灌注儲(chǔ)備情況,當(dāng)腦灌注儲(chǔ)備尚屬正常范圍時(shí),只宜暫時(shí)內(nèi)科保守治療;而當(dāng)腦灌注儲(chǔ)備已下降時(shí),則應(yīng)盡早進(jìn)行腦血管重建術(shù)。缺血型煙霧病的治療目前看法比較一致，一般認(rèn)為手術(shù)能有效降低出血型煙霧病的治療出血型患者中, 再出血發(fā)生率可達(dá)35%-61%。再出血部位常與原發(fā)出血位置不同。再出血是本病預(yù)后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率為5%，而再次出血后則高達(dá)25%。1994 年日本的統(tǒng)計(jì)

6、結(jié)果為：對(duì)出血病例,藥物治療的死亡率高于手術(shù)治療。治療目前尚無(wú)明確結(jié)論，手術(shù)能否有效地降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。Kawaguchi等比較了直接血管吻合術(shù)、間接血管吻合術(shù)及保守治療對(duì)出血型煙霧病再次卒中發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)直接搭橋能降低再出血發(fā)生率，間接血管吻合術(shù)對(duì)再次出血似乎并無(wú)預(yù)防作用。出血型煙霧病的治療出血型患者中, 再出血發(fā)生率可達(dá)35%-病例介紹一般資料姓名：蔣燕年齡：21歲性別：女民族：漢 職業(yè)：服務(wù)員籍貫：江蘇溧陽(yáng)入院日期：2019-03-08病例介紹一般資料姓名：蔣燕現(xiàn)病史主訴：患者因“突發(fā)頭痛五天”入院。患者約五天前突發(fā)頭痛，全身冷汗，惡心嘔吐，四肢抽搐于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT

7、示腦室出血。03-06轉(zhuǎn)至我院急診，行全腦血管造影術(shù)，示右側(cè)大腦前動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，顱底見(jiàn)增多、紊亂側(cè)枝吻合血管網(wǎng)，考慮“煙霧病”，神經(jīng)外科會(huì)診建議保守治療。03-08為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我科?，F(xiàn)病史主訴：患者因“突發(fā)頭痛五天”入院。既往史家族史過(guò)敏史胃炎病史3-4年右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折無(wú)無(wú)既往史家族史過(guò)敏史胃炎病史3-4年無(wú)無(wú)入院診斷1、腦室出血2、煙霧病入院診斷1、腦室出血入院評(píng)估生命體征：HR 78次/分 RR 18次/分 BP 138/76mmHg T 37.8神志：清楚，精神萎瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射存在肌力：左右側(cè)上下肢肌力5級(jí)管道：帶入尿管在位通

8、暢營(yíng)養(yǎng)：發(fā)育良好，BMI 21.5皮膚：完好 Braden評(píng)分15分 低危險(xiǎn) autar評(píng)分12分 中風(fēng)險(xiǎn)入院評(píng)估生命體征：HR 78次/分 RR 18次/分 入院時(shí)護(hù)理診斷腦組織灌注異常疼痛潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在并發(fā)癥：腦疝入院時(shí)護(hù)理診斷腦組織灌注異常疼痛潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在相關(guān)因素 1腦室出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高2右側(cè)大腦前動(dòng)脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞 護(hù)理目標(biāo)維持正常的腦組織灌注。護(hù)理診斷腦組織灌注異常相關(guān)因素 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷腦組織灌注異常護(hù)理措施 絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜，床頭抬高15-30，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫。給予氧氣吸入2L/分，以改善腦缺氧。

9、密切關(guān)注病人的生命體征、意識(shí)、每小時(shí)觀察病人的瞳孔。遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物（甘露醇q8h）和預(yù)防腦血管痙攣的藥物（尼立蘇）。護(hù)理評(píng)價(jià) 3-14日復(fù)查CT:出血較前吸收，腦水腫減輕。護(hù)理措施相關(guān)因素 1腦水腫、顱內(nèi)壓增高 護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕，NRS評(píng)分0-1分。護(hù)理診斷疼痛（頭疼）相關(guān)因素 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷疼痛（頭疼）護(hù)理措施運(yùn)用量表正確評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥：地佐辛。積極的治療原發(fā)的疾病，降低降顱壓。保持床單位清潔干燥，增加病人的舒適度，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔。預(yù)防墜床。護(hù)理評(píng)價(jià)患者疼痛緩解，NRS評(píng)分0-1分。護(hù)理措施相關(guān)因素 1腦室出血2腦水腫、顱內(nèi)壓增高 護(hù)

10、理目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生腦疝。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：腦疝相關(guān)因素 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理措施密切觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即匯報(bào)醫(yī)生，并配合處理。保持病房安靜，告知病人情緒穩(wěn)定的重要性，避免劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)。協(xié)助翻身或進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，操作集中進(jìn)行，減少打擾。保持大便通暢，遵醫(yī)囑予杜密克1包/tid。護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生腦疝。護(hù)理措施相關(guān)因素 1出血刺激下丘腦，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)功能紊亂引起胃黏膜缺血、缺氧、糜爛、出血 。 護(hù)理目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。

11、護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：上消化道出血相關(guān)因素 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：上消化道出血護(hù)理措施密切觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀。遵醫(yī)囑使用保護(hù)胃黏膜的藥（蘭川）。指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備流質(zhì)、半流質(zhì)無(wú)渣易消化的食物。護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。護(hù)理措施病情變化03-0803-1003-1103-1203-1303-1403-1503-16血鈉(135145)130130125130131132126131血鈉在125-130之間時(shí)，主要引起的癥狀有軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、神經(jīng)精神癥狀等。病情變化03-0803-1003-1103-1203-130病

12、情變化攝入量攝入能量（kcal）03-09能全力1000ml+牛奶250ml120003-10能全力1000ml100003-11能全力1000ml100003-12能全力1000ml100003-13能全力1000ml+稀飯200ml115003-14能全力1000ml+稀飯300ml120003-15能全力1000ml+稀飯300ml+水果100ml1300根據(jù)年齡、身高、體重可算出該患者在臥床休息狀態(tài)下，的每日的需要量為1400-1500kcal病情變化攝入量攝入能量（kcal）03-09能全力1000m相關(guān)因素 1腦耗鹽綜合征？2鈉攝入少 護(hù)理目標(biāo)患者住院期間血鈉達(dá)到正常值。護(hù)理問(wèn)題低

13、鈉血癥相關(guān)因素 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題低鈉血癥護(hù)理措施遵醫(yī)囑予濃氯化鈉（3-6g）BS。密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的結(jié)果，根據(jù)血鈉結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鈉方案。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈉鹽的飲食，并給與高蛋白、易消化、高維生素的食物。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、出入量及有無(wú)低鈉的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)3-16血鈉為131mmol/L,仍低于正常值護(hù)理措施當(dāng)液體藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方混合時(shí)，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象。生理學(xué)方面的不相容性被認(rèn)為是藥物的非藥理作用，它能改變患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)，高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸吸收能力時(shí)就會(huì)引起腹瀉。ICU 患者實(shí)施EN 期間，也需要給予一些口服

14、藥物，如氯化鉀溶液、10%氯化鈉溶液。高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸吸收能力時(shí)就會(huì)引起腹瀉，我們將10% 氯化鉀溶液加入營(yíng)養(yǎng)液中輸注，高濃度的電解質(zhì)液稀釋不夠會(huì)引起高滲性腹瀉，這也是長(zhǎng)期以來(lái)容易被醫(yī)護(hù)人員忽視的細(xì)節(jié)。首先，所有口服藥均溶解后注入胃管，液體或懸浮劑多是高滲和低pH 值的黏稠糖漿制劑，可引起滲透性腹瀉和導(dǎo)管堵塞，用3 倍于藥物容積的液體稀釋可能有幫助。其次，同時(shí)使用多種藥物時(shí)，每種藥物最好分開(kāi)使用，并用15 ml 水沖管間隔。當(dāng)液體藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方混合時(shí)，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象。生理學(xué)方采血方案：低鈉血癥患者因?yàn)椴裳拜斠壕淮嬖跁r(shí)間的可選擇性，因此采血時(shí)患往往正在輸液，這有時(shí)會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此我們采用斜角式采血方案，在輸液肢體的對(duì)側(cè)肢體采血。比如輸液時(shí)在左上肢，則采血時(shí)在右下肢采血。而且盡量避開(kāi)輸注高滲鹽的時(shí)候采血。黃梅.重型顱腦損傷患者并發(fā)低鈉血癥的護(hù)理.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2019,21(7):330-340采血方案：低鈉血癥患者因?yàn)椴裳拜斠壕淮嬖跁r(shí)間的可選擇性，相關(guān)因素 1患者食欲不佳2腦出血后機(jī)體處于應(yīng)激、高消耗、高需能的狀態(tài) 護(hù)理目