護理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件

1、CRT-D慢性心力衰竭的心臟再同步化治療CRT-D慢性心力衰竭的心臟再同步化治療主 要 內(nèi) 容病例匯報12圍手術(shù)期護理3出院指導(dǎo)4CRTD相關(guān)知識主 要 內(nèi) 容病例匯報12圍手術(shù)期護理3出院指導(dǎo)4CRTD相病例匯報10床 ，男，56歲，入院診斷：1、 冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能不全IV級 2.擴張性心肌病 3.2型糖尿病 4.雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥 病例匯報10床 ，男，56歲，入院診斷：主訴：患者因發(fā)作性憋氣6年余，加重4天于2014年5月4日入院?，F(xiàn)病史：患者6余年前始出現(xiàn)活動后胸悶，憋氣，氣短，周身乏力等癥狀，伴雙下肢水腫，近4天來，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，伴雙下肢水腫，夜間強迫坐位呼吸

2、、夜間陣發(fā)性呼吸困難，經(jīng)休息約幾十秒可自行緩解，為求系統(tǒng)診療來診，門診以“心功能不全”收入院。護理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件查體：T35.5，P74次/分，竇性心律，神志清，精神好，BP91/79mmHg。雙下肢輕度凹陷性水腫。既往2型糖尿病病史6年，規(guī)律用藥，血糖控制情況好。輔助檢查 :1.2013-4-23 心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。2.B型鈉尿肽(急) 1330.0 pg/ml。 查體：T35.5，P74次/分，竇性心律，神志清，精神好，護理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件護理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件病程記錄 入

3、院后給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，密切觀察病情變化，準確記錄出入量，病情逐漸好轉(zhuǎn)。 患者手術(shù)適應(yīng)證明確：1、雖然經(jīng)過優(yōu)化的藥物治療，因為存在不能逆轉(zhuǎn)的心臟傳導(dǎo)阻滯，心室活動不協(xié)調(diào)，心衰不能得到有效控制。 2、EF值低。 3、竇性心律。 4、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。 無手術(shù)禁忌證，患者及家屬亦同意手術(shù)。手術(shù)于2014年5月18日進行，手術(shù)順利，術(shù)后入CCU。經(jīng)治療護理，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。于5月28日出院病程記錄 入院后給予強心、利尿、擴血管等藥物治療，密切2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再

4、同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2010ESC心臟起搏和再同步治療指南2012年ACCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南 CRT適應(yīng)證的變化類適應(yīng)證 最佳藥物治療基礎(chǔ)上有LBBB且QRS間期150 ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者。（證據(jù)水平：A）IIb類適應(yīng)證： 最佳藥物治療基礎(chǔ)上，有LBBB但QRS間期為120149 ms的NYHA2、3或（非臥床）4級患者；如果沒有LBBB，QRS間期必須150 ms。（證據(jù)水平：B）b級建議 適用于缺血性心力衰竭且LVEF150 ms。 2012年A

5、CCF/AHA/HRS心臟再同步治療指南 CRT適應(yīng)征變遷中的變與不變強調(diào)最佳藥物治療為基礎(chǔ)；(不變）強調(diào)QRS間期為篩選標準；（不變）由最初強調(diào)竇性節(jié)律，到目前的房顫患者；由心功能III/IV級，擴展至心功能I/II級適應(yīng)征變遷中的變與不變強調(diào)最佳藥物治療為基礎(chǔ)；(不變）Why CRT?心衰的流行病學(xué)資料全球心衰患者高達2250萬，每年新增200萬美國有400500萬心衰患者，每年新增4070萬我國成人心衰患病率0.9%，估計全國心衰患者400萬心衰的5年病死率達50-70%，有癥狀的進展性心衰1年病死率可以高達45%。目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費用

6、昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中起搏治療：CRT發(fā)展快，是治療心衰的有效補充手段Why CRT?心衰的流行病學(xué)資料全球心衰患者高達2250萬什么是CRT治療？。CRT心臟再同步治療，又稱為雙心室起搏治療心力衰竭CRT-D=CRD+ICDRight AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead什么是CRT治療？。CRT心臟再同步治療，又稱為雙心室起搏治心室失同步收縮的病理生理和CRT的作用機制A：房室失同步收縮導(dǎo)致等容收縮時間延長，相應(yīng)的舒張期充盈時間縮短B：室間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激動，最后是LV。C

7、：LV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時間減少、非有效的收縮、二尖瓣返流導(dǎo)致每搏輸出量減少。D：CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時間。E：室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。心室失同步收縮的病理生理和CRT的作用機制A：房室失同步收縮 Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadCRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內(nèi)同步性恢復(fù)機械和電同步 Right AtrialLeadRight Ventri手 術(shù) 過 程 電極植入測試脈沖發(fā)生器植入手 術(shù) 過 程 電極植入測試脈

8、沖發(fā)生器植入手術(shù)過程1、常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。2、三次行左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后，送導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈，分離皮下組織至胸大肌深淺筋膜之間，制作起搏器囊袋并充分止血后備用。3、先送冠狀竇電極至冠裝竇遠端，沿冠裝竇電極送電極傳送鞘管系統(tǒng)至冠裝竇近端，送帶球囊造影導(dǎo)管進行造影顯示中段冠狀竇狹窄80%，中段可見左室后側(cè)支靜脈，送runthrough導(dǎo)絲至該分支遠端，在導(dǎo)絲指引下將左室電極放置在冠狀靜脈左室后側(cè)支內(nèi)，測試電極（主被動電極，單極）參數(shù)如下：電壓閾值1.0V，R波振幅大于10mV ，阻抗800；把兩根帶擴張管的靜脈撕裂鞘沿導(dǎo)引鋼絲送入上腔靜脈，退出擴張管，沿鞘管送入心房和心

9、室電極，退出撕裂鞘。4、將主動電極右室心尖部，心房電極分別固定于右心耳，測試電極參數(shù)如下：右心室電極（主動電極，雙極）：電壓閾值1.0V，R波振幅大于10mV ，阻抗880；心房電極（被動電極，雙極）：電壓閾值0.5V，P波感知5mV ，阻抗780。在透視下確認電極張力適當。讓病人咳嗽、深呼吸后確認電極無移位，將電極與皮下組織固定，連接CRT-D（美敦力D284TRK）與各電極導(dǎo)線。遂分層縫合、包扎，并壓迫止血。穿刺部位加壓包扎后患者安返病房。囑持續(xù)心電監(jiān)護，抗生素防感染。 手術(shù)過程1、常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。 冠狀竇：位于心后面的冠狀溝內(nèi)，左側(cè)起點是心大靜脈和心房斜靜脈注入處，起

10、始處有靜脈竇，右側(cè)終端是冠狀竇口。心的靜脈血約有90%由冠狀竇流入右心房。注入冠狀竇的主要靜脈有心大靜脈、心中靜脈和心小靜脈。 冠狀竇：位于心后面的冠狀溝內(nèi)，左側(cè)起點是心大靜脈和心房斜靜脈圍手術(shù)期護理圍手術(shù)期護理術(shù) 前 護 理1、心理護理 首先告訴患者要解除思想壓力，保持情緒放松，根據(jù)患者的年齡、 文化程度、心理素質(zhì)等,以適當?shù)男问较蚧颊咴敿毥忉屍鸩靼惭b術(shù)的相關(guān)知識 及手術(shù)安全性、手術(shù)的方法以及相關(guān)的注意事項，消除緊張情緒而取得很好的 配合。2、完成各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、血型、入院五項等。3、術(shù)前35天停用抗凝血、抗血小板藥及活血、擴血管藥物4、皮膚準備，備皮范圍:上胸部、

11、頸部及腋下,為預(yù)防術(shù)中緊急起搏,會陰部及雙側(cè) 腹股溝也要備皮, 做好皮膚清潔5、建立靜脈通路做好抗生素藥物皮試。6、訓(xùn)練患者平臥床上大、小便,以免術(shù)后由于臥床而出現(xiàn)排便困難。7、術(shù)前4 -6h禁食，術(shù)前30 min肌注安定鎮(zhèn)靜劑。術(shù) 前 護 理1、心理護理 首先告訴患者要解除思想壓力術(shù) 后 護 理監(jiān)測生命體征休息與活動綜合心電監(jiān)護心電圖每日1次 注意心率及心律絕對臥床24h；左上肢制動24h，左肩關(guān)節(jié)制動72h，必要時使用約束帶 平臥位或左側(cè)臥位最適宜 防止左肩關(guān)節(jié)過度外展和后伸動作，2周內(nèi)不作劇烈運動和提重物 術(shù) 后 護 理監(jiān)測生命體征休息與活動綜合心電監(jiān)護絕對臥床24飲食傷口護理 0.5k

12、g沙袋壓迫囊袋68h 抗生素的應(yīng)用定期換藥，術(shù)后7天拆線 第1日：半流食，易消化高蛋白富含纖維素飲食傷口護理 0.5kg沙袋壓迫囊袋68h 第1日：半術(shù)后觀察要點與之前起搏器的不同：1、心電圖表現(xiàn)：p-r間期縮短，qrd間期較手術(shù)前縮短2、觀察心臟彩超：LVEF值及心臟大小（三個月后）3、X線圖片示心臟縮?。ㄈ齻€月后）術(shù)后觀察要點與之前起搏器的不同：護理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件護理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件護理查房：CRTD慢性心力衰竭的心臟再同步化治療課件并 發(fā) 癥感染出血栓塞電極脫位 ICD導(dǎo)致的心律失常不適當?shù)碾姄粜牧λソ邥簳r意識喪失 并發(fā)癥

13、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 ICD系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥 基礎(chǔ)心臟病相關(guān)并發(fā)癥 并 發(fā) 癥感染ICD導(dǎo)致的心律失常心力衰竭并發(fā)癥手術(shù)相關(guān) I起搏器相關(guān)知識出 院指 導(dǎo)合理安排日常生活繼續(xù)藥物治療手術(shù)局部保護定期術(shù)后隨訪起搏器相關(guān)知識出 院合理安排日常生活手術(shù)局部保護合理安排日常生活勞逸結(jié)合適當活動調(diào)節(jié)情緒合理安排日常生活勞逸結(jié)合適當活動調(diào)節(jié)情緒手術(shù)局部保護外伸外展個月手術(shù)局部保護外伸外展個月定期術(shù)后隨訪起搏器程控：了解CRTD的工作情況是否發(fā)生了有關(guān)合并癥每年個月個月個月定期術(shù)后隨訪起搏器程控：了解CRTD的工作情況每年個月個出院指導(dǎo)1. 旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機、火車均可?；颊邞?yīng)隨身攜帶起搏

14、器卡，以便在遇到意外情況時，進行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機前的安全檢查。2. 工作 起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。對起搏器依賴患者應(yīng)避免在強電磁場的環(huán)境下工作。3. 運動 起搏器患者可從事一般性運動，不必太限制。但不要進行一些軀體接觸的劇烈運動，以免直接性損傷引起電極導(dǎo)線斷裂或起搏器損害?；顒訒r注意不要過分使用肩臂部位。出院指導(dǎo)1. 旅行 4.電器用品 家里或辦公室很少有電磁干擾，一般的家用電器如電視，電冰箱，電烤箱，微波爐等不會對起搏器有影響 手機：離開起搏器15厘米以上可安全使用 不要將磁鐵靠近起搏器5、避免醫(yī)院電磁干擾源干擾起搏器工作 電烙術(shù)、經(jīng)胸除顫、體外沖擊波碎石、放