急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒課件

1、急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒安徽省立醫(yī)院急救中心 朱有勝急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒安徽省立醫(yī)院急救中心 概述我國(guó)急診常見(jiàn)的危重癥占急診中毒的49.1%占中毒死亡的83.6%概述我國(guó)急診常見(jiàn)的危重癥占急診中毒的49.1%占中毒死亡的8有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥特點(diǎn)特點(diǎn)油狀或結(jié)晶狀色澤由蛋黃至棕色蒜味乳劑油劑粉劑有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥特點(diǎn)特點(diǎn)油狀或結(jié)晶狀色澤由蛋黃至棕色蒜味乳劑有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類類型半數(shù)致死量有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥劇毒類10ug/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、丙氟磷、治螟磷、特普等高毒類10100mg/kg甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧樂(lè)果、馬拉氧磷、速滅磷、水胺硫磷等中度毒類1001000mg/kg樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)、久效磷、除

2、草磷、除線磷、乙酰甲胺磷等低毒類10005000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、獨(dú)效磷、矮形磷等有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類類型半數(shù)致死量有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥劇毒類10ug/中毒原因生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒中毒原因生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒毒物的吸收、代謝及排出吸收途徑胃腸道呼吸道皮膚和粘膜分布全身各器官，肝臟濃度最高其次腎、肺、脾，肌肉和腦最少。代謝和生物轉(zhuǎn)化：主要在肝臟氧化反應(yīng)：毒性增強(qiáng)水解：毒性降低排泄主要經(jīng)腎臟，少量經(jīng)肺。48小時(shí)可完全排盡，體內(nèi)一般無(wú)蓄積毒物的吸收、代謝及排出吸收途徑胃腸道呼吸道皮膚和粘膜分布全身膽堿酯酶真性：乙酰膽堿酯酶中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)紅細(xì)胞交感神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)終板假

3、性：丁酰膽堿酯酶中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)血清肝臟腸粘膜下層腺體膽堿酯酶真性：乙酰膽堿酯酶中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)紅細(xì)胞交感神經(jīng)節(jié)運(yùn)發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶發(fā)病機(jī)制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿蓄積膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)毒蕈堿樣煙堿樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)病機(jī)制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿蓄積膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)毒蕈堿樣臨床表現(xiàn)有機(jī)磷中毒急性中毒（膽堿能危象）中間型綜合征遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病反跳局部損害臨床表現(xiàn)有機(jī)磷中毒急性中毒（膽堿能危象）中間型綜合征遲發(fā)性多急性中毒（膽堿能危象）毒蕈堿樣癥狀：M樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮，平滑肌痙攣和腺體分泌增加：惡心、嘔吐、腹痛、腹

4、瀉、尿頻、大小便失禁、多汗、全身濕冷、流淚、流涎、心跳減慢、瞳孔縮小（針尖樣）、氣道分泌物增加、支氣管痙攣、肺水腫（嚴(yán)重時(shí)）急性中毒（膽堿能危象）毒蕈堿樣癥狀：M樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興急性中毒（膽堿能危象）煙堿樣癥狀：N樣癥狀乙酰受體膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積，持續(xù)刺激突出后膜上煙堿受體所致：顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌肌纖維顫動(dòng)或強(qiáng)直性痙攣，伴全身緊縮和壓迫感。后期肌力減退和癱瘓，嚴(yán)重時(shí)呼吸機(jī)麻痹，周?chē)院粑ソ?。乙酰膽堿刺激交感神經(jīng)，引起節(jié)后神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，引起血壓升高心跳加快、心律失常急性中毒（膽堿能危象）煙堿樣癥狀：N樣癥狀乙酰受體膽堿在橫紋急性中毒（膽堿能危象）

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、譫妄、抽搐、昏迷急性中毒（膽堿能危象）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、煩躁遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╠elayed polyneuropathy）現(xiàn)象：少數(shù)患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生感覺(jué)型和運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為肢體末端燒灼、 疼痛、麻木及下肢無(wú)力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等異常。原因：不是膽堿酯酶受抑制，而是有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╠elayed polyneuropat中間型綜合征（intermediate syndrome IMS）概念指急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒所致的一組以肌無(wú)

6、力為突出表現(xiàn)的綜合征；發(fā)生時(shí)間介于膽堿能危象與遲發(fā)型神經(jīng)病之間，故稱為中間綜合征。常發(fā)生于急性中毒后1-4日，個(gè)別第7日。中間型綜合征（intermediate syndrome I中間型綜合征（intermediate syndrome IMS）表現(xiàn)：曲頸肌、四肢近端肌肉以及第37對(duì)和第912對(duì)腦神經(jīng)所支配的部分肌肉肌力減退。累及呼吸肌時(shí)呼吸肌麻痹迅速進(jìn)展為呼吸衰竭。原因：有機(jī)磷排除延遲、體內(nèi)再分布、解毒藥用量不足，膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受抑制，突觸間隙乙酰膽堿蓄積、持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體使之失敏、沖動(dòng)傳遞受阻。中間型綜合征（intermediate syndrome I反跳現(xiàn)象：樂(lè)果、馬拉硫磷

7、口服中毒，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達(dá)穩(wěn)定期數(shù)天至一周后再次膽堿能危象、昏迷、肺水腫或突然死亡。原因：皮膚、毛發(fā)和胃腸道內(nèi)殘留的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥被重新吸收、解毒藥減量過(guò)快或停用等反跳現(xiàn)象：樂(lè)果、馬拉硫磷口服中毒，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，達(dá)穩(wěn)定期數(shù)天局部損害皮膚接觸：過(guò)敏性皮炎、剝脫性皮炎。（敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷）濺入眼睛：結(jié)膜充血、瞳孔縮小。局部損害皮膚接觸：過(guò)敏性皮炎、剝脫性皮炎。（敵敵畏、敵百蟲(chóng)、診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒接觸史特征性臨床表現(xiàn)血膽堿酯酶活力診斷有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒接觸史特征性臨床表現(xiàn)血膽堿酯酶活力中毒程度分級(jí)輕度M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力5070%。中度M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力30%

8、50%。重度M、N樣癥狀，合并腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，膽堿酯酶活力30%以下。中毒程度分級(jí)輕度M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力5070%。中度急診處理清除毒物特效解毒藥對(duì)癥治療急診處理清除毒物特效解毒藥對(duì)癥治療清除毒物常規(guī)處理洗胃導(dǎo)瀉血液凈化清除毒物常規(guī)處理洗胃導(dǎo)瀉血液凈化清除毒物常規(guī)處理1.脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)。2.脫去污染衣物。3.肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲。4.眼部污染時(shí)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水清洗清除毒物常規(guī)處理1.脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)。2.脫去污染衣物。3.肥皂清除毒物洗胃清水、2%碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀溶液。注意：敵百蟲(chóng)禁用碳酸氫鈉（轉(zhuǎn)化為敵敵畏），對(duì)硫磷禁用高錳酸鉀

9、（氧化為對(duì)氧磷）。清除毒物洗胃清水、2%碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀溶液。注清除毒物導(dǎo)瀉洗胃后常用硫酸鎂2040g，溶于20ml，一次性口服，過(guò)30分鐘可追加用藥清除毒物導(dǎo)瀉洗胃后常用硫酸鎂2040g，溶于20ml，一次清除毒物血液凈化血液灌流或血液灌流加血液透析,14天進(jìn)行，每天一次，每次23小時(shí)清除毒物血液凈化血液灌流或血液灌流加血液透析,14天進(jìn)行，特效解毒藥乙酰膽堿膽堿酯酶復(fù)能劑阿托品長(zhǎng)托寧特效解毒藥乙酰膽堿膽堿酯酶復(fù)能劑阿托品長(zhǎng)托寧特效解毒藥早期足量聯(lián)合重復(fù)特效解毒藥早期足量聯(lián)合重復(fù)膽堿酯酶復(fù)活劑膽堿酯酶復(fù)活劑磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶膽堿酯酶復(fù)活劑膽堿酯酶復(fù)活劑磷?；憠A酯酶乙酰

10、膽堿酯酶膽堿酯酶復(fù)活劑有效解除煙堿樣癥狀、迅速控制肌纖維顫動(dòng)對(duì)膽堿酯酶復(fù)活劑效果不佳者，以抗膽堿藥治療為主或兩藥合用不能復(fù)活已經(jīng)老化的膽堿酯酶，必須盡早用藥膽堿酯酶復(fù)活劑有效解除煙堿樣癥狀、迅速控制肌纖維顫動(dòng)對(duì)膽堿酯膽堿酯酶復(fù)活劑氯解磷定碘解磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲拌磷效果好對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏效果差對(duì)樂(lè)果、馬拉硫磷基本無(wú)效雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)、的解毒效果明顯好于碘解磷定膽堿酯酶復(fù)活劑氯解磷定碘解磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷、甲抗膽堿藥抗膽堿藥（阿托品、長(zhǎng)托寧）乙酰膽堿抗膽堿藥抗膽堿藥（阿托品、長(zhǎng)托寧）乙酰膽堿抗膽堿藥阿托品阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體（M受體）的作用

11、，解除M樣癥狀及呼吸中樞抑制不能阻斷煙堿受體（N受體），對(duì)煙堿樣癥狀和呼吸肌麻痹所致周?chē)院粑ソ邿o(wú)效對(duì)膽堿酯酶復(fù)活無(wú)幫助抗膽堿藥阿托品阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈抗膽堿藥阿托品阿托品化瞳孔擴(kuò)大口干、皮膚干燥、顏面潮紅心率加快肺部啰音消失抗膽堿藥阿托品阿托品化瞳孔擴(kuò)大口干、皮膚干燥、顏面潮紅心抗膽堿藥長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚，penehyclidine hydrochloride)新型抗膽堿藥機(jī)理：拮抗中樞和外周M、N受體，主要作用于腦、腺體、平滑肌等部位M1、M3型受體，對(duì)心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2型受體無(wú)明顯作用抗膽堿藥長(zhǎng)托寧長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚，penehyclid抗膽堿藥

12、長(zhǎng)托寧（首選）拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣癥狀的效應(yīng)更強(qiáng)抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣癥狀抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）較強(qiáng)的拮抗N受體作用，有效解除乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)接頭處過(guò)多蓄積所致肌纖維顫動(dòng)或全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，阿托品對(duì)N受體無(wú)作用抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）較強(qiáng)的拮抗N受體作用，有效解除乙?？鼓憠A藥長(zhǎng)托寧（首選）中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)，中樞作用強(qiáng)于外周抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)，中樞作用抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）不引起心動(dòng)過(guò)速，避免誘發(fā)或加重心肌缺血抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）不引起心動(dòng)過(guò)速，避免誘發(fā)或加重心肌抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）半衰期長(zhǎng)，無(wú)需頻繁給藥每次用藥

13、劑量小，中毒發(fā)生率低抗膽堿藥長(zhǎng)托寧（首選）半衰期長(zhǎng)，無(wú)需頻繁給藥每次用藥劑量對(duì)癥治療保護(hù)心、肺、腦保持呼吸道通暢氧療機(jī)械通氣肺水腫阿托品治療為主休克血管活性藥物腦水腫甘露醇糖皮質(zhì)激素心律失常合適的抗心律失常藥物血液凈化血液灌流血液透析對(duì)癥治療保護(hù)心、肺、腦保持呼吸道通暢氧療機(jī)械通氣肺水腫阿主要死因肺水腫呼吸衰竭休克腦水腫心跳驟停主要死因肺水腫呼吸衰竭休克腦水腫心跳驟停特效解毒藥的用法藥名用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒氯解磷定首劑0.50.75g,稀釋后緩慢靜注0.751.5g,稀釋后緩慢靜注1.52.0g，稀釋后緩慢靜注 3060分鐘后視情況重復(fù)首次劑量的1/2以后必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)一次0.

14、5g，稀釋后緩慢靜注，每2小時(shí)一次，共3次1.0g/h,靜滴，6小時(shí)后可停藥觀察碘解磷定首劑0.4g,稀釋后緩慢靜注0.81.2g,稀釋后緩慢靜注1.01.6g,稀釋后緩慢靜注，30分鐘后視情況重復(fù)0.60.8g以后必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)一次0.40.8g,稀釋后緩慢靜注，每2小時(shí)一次，共3次0.4g/h,靜滴，6小時(shí)后可停藥觀察雙復(fù)磷首劑0.1250.25g,肌注0.5g,肌注或稀釋后靜注，23小時(shí)后可重復(fù)0.25g0.50.75g,稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)0.5g以后必要時(shí)23小時(shí)后重復(fù)一次0.25g,肌注，酌情用藥13次0.25g,稀釋后靜注，每23小時(shí)一次，共23次特效解毒藥的用法藥名用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒氯解磷定特效解毒藥的用法藥名用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品開(kāi)始24mg,皮下注射，每12小時(shí)一次首劑510mg,靜注，隨后12mg，靜注，每30分鐘一次首劑1020mg,靜注，隨后25mg，靜注，每1