急性心肌梗死的救治與護理1課件

1、急性心肌梗死的救治與護理急性心肌梗死的救治與護理教學內(nèi)容心肌死病人的護理概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)護理診斷護理措施保健指導輔助檢查 教學目的掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)識別心肌梗死與心絞痛的臨床表現(xiàn)簡述心肌梗死的護理措施診斷與治療要點教學內(nèi)容心肌死病人的護理概述病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)護理診定義心肌梗塞是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死，臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性的心肌缺血損害的心電圖改變 定義心肌梗塞是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌持久誘因:飽餐特別進食大量脂肪后；晨6時至12時或用力大便時發(fā)生 病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴

2、重狹窄 管腔內(nèi)血栓形成 左心室負荷明顯加重 病因及發(fā)病機制 心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常 誘因:飽餐特別進食大量脂肪后；晨6時至12時或用力大便時發(fā)生臨床表現(xiàn) 先兆:約50-81.2%病人有先兆在起病前數(shù)日有先兆癥狀，其中最常見的為既往無心絞痛者新出現(xiàn)心絞痛，原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，且發(fā)作頻繁，程度較重，時間較長，硝酸甘油療效差，心電圖呈明顯缺血性改變。及時處理先兆癥狀，可使部分病人避免心梗的發(fā)生。 癥狀： （1）疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，呈壓榨、窒息或燒灼樣，伴大汗及煩燥不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間長達1-2小時以上

3、，服硝酸甘油無效。部分病人可向上腹部頸部背部放射，少數(shù)心梗病人可無疼痛 （2）全身癥狀發(fā)熱、心動過速或過緩、白細胞及血沉增高，體溫升高，疼痛劇烈時可伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛 （3）胃腸道癥狀 （4）心律失常：極常見，多發(fā)生在24小時以內(nèi)，以室性心律失常最多，尤其是室早。頻發(fā)的、成對出現(xiàn)的或呈R on T現(xiàn)象的室性早搏常為心室顫動的先兆。下壁梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯。臨床表現(xiàn) 先兆:約50-81.2%病人有先兆在起病 （5）休克：占20%，病后的數(shù)小時-1周內(nèi)主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕冷、脈壓減小、紫紺、嚴重可出現(xiàn)昏迷。 （6）心力衰竭：約32-

4、48%，病初的幾天內(nèi)主要為急性左心功能不全。表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、煩躁等，重者可出現(xiàn)肺水腫。為梗塞后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 體征 （1）心臟體征 （2）血壓除急性心梗早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征 并發(fā)癥:心律失常 心力衰竭 休克 （5）休克：占20%，病后的數(shù)小時-1周內(nèi)主要為心源性休克輔助檢查 心電圖 特征性改變 心電圖動態(tài)演變 梗死定位 輔助檢查 心電圖 特征性改變 心電圖動態(tài)演變 梗死定位 ECGECGECGECG實驗室檢查 血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、血沉血心肌壞死標記物增高： 肌紅蛋白：病后2h內(nèi)

5、、12h內(nèi)達高峰(5- 20倍）、24-48h內(nèi)恢復正常 肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h達高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h達高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常診斷心梗敏感指標實驗室檢查 血液檢查：WBC(10-20)109/L、N、心肌酶CPK-MB：病后4h內(nèi)，16-24h 達高峰，3-4d恢復正常增高程度能準 確反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 遠不如以上敏 感，但仍有一定參考價值 心肌酶CPK-MB：病后4h內(nèi)，16-24h診斷要點臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實

6、驗室檢查的發(fā)現(xiàn) 診斷一般不難診斷要點臨床表現(xiàn)心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在較低位置 或上腹部 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似。但更劇烈 3.誘因 勞力、激動、受寒、飽食等 不常有 4.時限 短，15分或15分以內(nèi) 長，數(shù)小時或1-2天 5.頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有 血壓 升高或無顯著改變 常降低，甚至休克 心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目 心絞痛鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 心心包摩擦音 無 可有 壞死物質(zhì)吸收的表 I發(fā)熱 無 常有 2血白

7、細咆增加 無 常有 3血沉增快 無 常有 4血清心肌酶增高 無 有 心電圖變化 無變化或暫時ST段 有特征性和變 和T波變化 動態(tài)性變化 鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 治療要點1 一般治療 （1）休息 （2）吸氧 間斷或持續(xù)吸氧2-3d （3）監(jiān)測：監(jiān)護室：心電圖、血壓、呼吸 監(jiān)測3-5d；嚴重泵衰監(jiān)測肺毛細血管 壓和靜脈壓 2 解除疼痛:嗎啡或度冷丁 硝酸甘油應用治療要點1 一般治療3再灌注心肌 （1）溶栓療法 溶栓的時間發(fā)病6小時內(nèi) 常用的溶栓劑 尿激酶(UK)100150萬單位 鏈激酶(SK) 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 4.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA） 3再灌注

8、心肌 溶栓藥物的用法即刻嚼服阿司匹林300mg，阿司匹林過敏者可用波利維300mg尿激酶150-300萬單位+生理鹽水100ml，30min泵入4-6h后監(jiān)測APTT降至50-70sec時，始用低分子肝素鏈激酶150萬單位+生理鹽水100ml，30min泵入 溶栓藥物的用法即刻嚼服阿司匹林300mg，阿司匹林過敏者可溶栓療法適應癥:適應癥:1)持續(xù)胸痛30分鐘以上,含服硝酸甘油癥狀不緩解;2)相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段肢體導聯(lián)抬高大于0.1mv或胸導抬高大于0.2mv,3)發(fā)病6小時內(nèi)者,4)發(fā)病后612小時,心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴重胸痛者,5)年齡70歲,70歲以上者應慎重.溶栓療法適應

9、癥:適應癥:1)持續(xù)胸痛30分鐘以上,含服硝酸甘溶栓療法禁忌癥禁忌癥：1）兩周內(nèi)有活動性出血，手術(shù)，活體組織檢查，創(chuàng)傷性心肺復蘇，不能實施壓迫的血管穿刺及外傷史，2）高血壓治療后血壓仍高于160/100mmhg者，3）疑有主動脈夾層剝離者，4）對擴容和升壓藥無反應的休克病人，5）有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，半年內(nèi)有缺血性腦卒中史，6）有出血性視網(wǎng)膜病史，7）各種血液病，出血性疾病，或有出血傾向者，8）嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤病人。溶栓療法禁忌癥禁忌癥：1）兩周內(nèi)有活動性出血，手術(shù)，活體組織4消除心律失常：室性-利多卡因 室顫-非同步直流電復律 二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5控制

10、休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動 脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進行輔助循環(huán)即可進行急診介入 治療或手術(shù)治療，可挽救一些患者生命 6治療心力衰竭：應用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率 24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑4消除心律失常：室性-利多卡因7其他： （1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積 擴大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血時間維持在正常的1.5-2倍，同時或 其后應用阿斯匹林 （2）受體阻滯劑鈣通道阻滯劑早期使 用防止梗死范圍擴大，改善預后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢進者。 常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓 （3）極化液療法 用氯化鉀1.5g 普通胰島素8

11、12u，加入10葡萄糖500ml靜滴qd 7-14天為一療程，此法可恢復心肌細胞膜極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，較少心律失常有益。7其他：常用護理診斷 1疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3有便秘的危險 與進食少、活動少、不 習慣床上排便有關(guān)。4潛在并發(fā)癥 心律失常。5潛在并發(fā)癥 心力衰竭。常用護理診斷 1疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)護理措施1 疼痛(1)休息 痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧 間斷或持續(xù)吸氧 (3)心理護理 痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內(nèi)心感受，接受病人的行為反應如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

12、。醫(yī)護人員應有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。護理措施1 疼痛(4)止痛治療的護理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶 止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩 躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑 制、脈搏加快等不良反應，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護理1.溶栓前先詢問有無溶栓禁忌，檢查血常規(guī)出凝血時間和血型，配血備用迅速建立靜脈通道，心梗6h內(nèi)，遵醫(yī)囑溶栓治療 詢問近期有無溶栓禁忌證 溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用； 準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物(4)止痛治療的護理 遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶用藥后觀察副反應，詢問胸痛減輕程度，觀察用藥后有無寒戰(zhàn) 發(fā)熱

13、皮疹等過敏反應皮膚粘膜及內(nèi)臟出血等情況 溶栓前應作ECG，溶栓開始3小時內(nèi)每半小時復查一次ECG。 3小時后每2小時復查一次至24小時。 心肌標記物 每2小時復查一次，并記錄峰值用藥后觀察副反應，詢問胸痛減輕程度，觀察用藥后有無寒戰(zhàn) 發(fā)熱溶栓后判斷溶栓是否成功指標： 胸痛2h內(nèi)基本消失；抬高的ST段于2h 內(nèi)回降50；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失 常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以 內(nèi))，或根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷冠脈是 否再通。 具備上述4項中2項或以上者考慮再通，但第2項與第3項組合不能判定為再通溶栓后判斷溶栓是否成功指標：溶栓后24小時內(nèi)血壓的監(jiān)測溶栓開始的30分鐘內(nèi)10分鐘測一次

14、3次溶栓開始的30分鐘后30分鐘測一次 11次溶栓開始的6h后1h測一次 18次溶栓后24小時內(nèi)血壓的監(jiān)測溶栓開始的30分鐘內(nèi)10分鐘測一次2活動無耐力 (1)評估康復治療的適應證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義 (3)指導病人進行康復訓練 根據(jù)病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關(guān)節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器2活動無耐力 (1)評估康復治療的適應證 生命體征平穩(wěn)，第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第

15、3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮 出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù) 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(nèi)(4)訓練時的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度 心率增加10-20次分鐘為正常反應，心率增加小于10次分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失常，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正應停止活動。(4)訓練時的監(jiān)測 3.有便秘的危險 (1)評估排便狀況 排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習慣性

16、便秘，是否已服通便藥物，是否適應上排便(2)心理疏導 (3)指導病人采取通便措施 進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當 腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物 如麻仁丸、果導等,必要時含服硝酸甘油,使 用開塞露3.有便秘的危險 (1)評估排便狀況 4.潛在并發(fā)癥 心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、 成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴 重的房室傳導阻滯時，立即通知醫(yī)師，遵 醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備如除顫器、起搏 器等，隨時準備搶救。 4.潛在并發(fā)癥 心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴密觀察病人有無呼吸困難 避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理 5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭 心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴密觀察病保健指導 1調(diào)整生活方式 注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、 平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅持服藥，定 期復查等2告訴家屬-家人要積極配