中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點：消化性潰瘍

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師西醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點：消化性潰瘍消化性潰瘍西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥消化性潰瘍實驗室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷西醫(yī)治療 中醫(yī)辨證論治西醫(yī)病因、病理病因幽門螺桿菌 (HP)感染和服用非甾體抗炎藥是最常見的病因。病理DU多發(fā)生于十二指腸球部， 前壁較常見 ;GU 以胃角和胃竇小彎常見。潰瘍直徑一般小于10mm，GU稍大于 DU，偶可見到 20mm的巨大潰瘍。潰瘍典型形狀呈圓形或橢圓形，邊緣光整，底部潔凈，覆有灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒有詽冎車つこＳ醒装Y水腫。中醫(yī)病因病機本病病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，是以脾胃虛弱為本，氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀為標(biāo)的虛實夾雜之證

2、。 基本病機為胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)典型消化性潰瘍的臨床特點：慢性反復(fù)發(fā)作過程、 周期性發(fā)作和節(jié)律性發(fā)作。癥狀 周期性、節(jié)律性上腹痛為主要癥狀。性質(zhì)：多為灼痛，或鈍痛、脹痛、劇痛和 / 或饑餓樣不適感。部位：多位于上腹，可偏左或偏右。典型節(jié)律性： DU 空腹痛和 / 或午夜痛，腹痛多于進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解 ;GU患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但多為餐后痛，偶有夜間痛。體征 潰瘍活動時上腹部可有局限性壓痛， 緩解期無明顯體征。特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。幽門管潰瘍：常伴胃酸過多，缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后即出現(xiàn)劇烈疼痛，制

3、酸劑療效差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，易穿孔或出血。球后潰瘍：多發(fā)于十二指腸乳頭的近端。夜間疼痛和背部放射痛更為多見，內(nèi)科治療效果差，易并發(fā)出血。巨大潰瘍：直徑大于 2cm 的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿孔。需要與惡性病變鑒別。老年人消化性潰瘍： 多表現(xiàn)為無癥狀性潰瘍， 或癥狀不典型，如食欲不振、貧血、體重減輕較突出 ;GU 等于或多于 DU，潰瘍多發(fā)生于胃體上部或小彎 ; 以巨大潰瘍多見，易并發(fā)大出血。無癥狀性潰瘍： 15%30%消化性潰瘍患者無任何癥狀，一般因其他疾病作胃鏡或 X 線鋇餐造影或并發(fā)穿孔、 出血時發(fā)現(xiàn)， 多見于老年人。并發(fā)癥出血 出血是消化性潰瘍最常見的并

4、發(fā)癥。穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層即為穿孔。臨床可分為急性、亞急性和慢性穿孔三類，以急性常見。幽門梗阻癥狀：胃排空延遲，上腹脹滿，餐后加重; 惡心、嘔吐宿食，吐后緩解 ; 嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致失水和低氯低鉀性堿中毒; 營養(yǎng)不良和體重減輕。查體：蠕動波，空腹檢查胃內(nèi)有震水聲。癌變 少數(shù) GU發(fā)生癌變 (DU 一般不發(fā)生癌變 ) 。例題消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是急性穿孔出血C.穿透D.癌變幽門梗阻正確答案 B實驗室檢查及其他檢查胃鏡檢查內(nèi)鏡檢查是消化性潰瘍最直接的診斷方法。潰瘍鏡下所見通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。線鋇餐檢

5、查線發(fā)現(xiàn)龕影是消化性潰瘍的直接征象，有確診價值。幽門螺桿菌檢測快速尿素酶試驗操作簡單，費用低，為首選方法。診斷與鑒別診斷( 一) 診斷要點長期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解。上腹部可有局限深壓痛。3.X 線鋇餐造影見潰瘍龕影，有確診價值。內(nèi)鏡檢查可見到活動期潰瘍，可確診。( 二) 鑒別診斷胃癌 一般多為持續(xù)疼痛，制酸藥效果不佳。大便隱血試驗持續(xù)陽性 ;X 線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查對鑒別兩者意義大。胃泌素瘤 其特點為多發(fā)性潰瘍、不典型部位潰瘍、難治、易穿孔和 / 或出血。血清胃泌素常 500pg/ml; 超聲、CT等檢查有助于病位診斷。功能性消化不良 多發(fā)于年輕女性

6、。 X 線和胃鏡檢查正常或只有輕度胃炎 ; 胃排空試驗可見胃蠕動下降。慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛位于右上腹，多在進(jìn)食油膩后加重，并放射至背部，可伴發(fā)熱、黃疸、莫菲征陽性。膽囊 B 超和逆行膽道造影有助于鑒別。西醫(yī)治療一般治療根除幽門螺桿菌多主張聯(lián)合用藥， 目前推薦方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。四聯(lián)療法為質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用，再加上任兩種抗生素。根除幽門螺桿菌的常用三聯(lián)療法PPT或膠體鉍劑（選擇一種）抗菌藥物克拉霉素奧美拉唑 40mg/d1000mg/d蘭索拉唑 60mg/d阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍） 480mg/d甲硝唑 800mg/d上述藥物分 2 次服用，療程 7 天

7、抗酸藥物治療(1)H2 受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等。保護(hù)胃黏膜硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物，其抗?jié)冃芘cH2受體拮抗劑相當(dāng)。5. 非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍暫停或減少非甾體類抗炎藥的劑量，然后按上述方案治療。 若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥，盡可能選用對胃腸黏膜損害較少的藥物，或合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇，有較好防治效果。難治性潰瘍明確原因，對因治療，嚴(yán)格用藥。對非幽門螺桿菌感染、非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍，多數(shù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可治愈。外科手術(shù)指征大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效 ;急性穿孔 ;器質(zhì)性幽門梗阻 ;GU癌變 ;嚴(yán)格內(nèi)科

8、治療無效的頑固性潰瘍。中醫(yī)辨證論治肝胃不和證證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發(fā)或加重，噯氣，泛酸，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，健脾和胃。方藥：柴胡疏肝散合五磨飲子加減。脾胃虛寒證證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白，脈遲緩。治法：溫中散寒，健脾和胃。方藥：黃芪建中湯加減。胃陰不足證證候：胃脘隱痛，似饑而不欲食，口干而不欲飲，納差，干嘔，手足心熱，大便干，舌紅少津少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：健脾養(yǎng)陰，益胃止痛。方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。肝胃郁熱證證候：胃脘灼熱疼痛，胸脅脹滿，泛酸，口苦口干，煩躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：清胃泄熱，疏肝理氣。方藥：化肝煎合左金丸加減。胃絡(luò)瘀阻證證候：胃痛如刺，痛處固定，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。治法：活血