疑難護理病例討論記錄

1、疑難護理病例討論記錄時間2019-02-06責(zé)任護士xxx主查房人xxx查房患者姓名： xxx ID號： xxx診斷：1、腦干梗塞（橋腦、延髓），持續(xù)植物狀態(tài)2、吸入性肺炎（多重耐藥細 菌+真菌），氣管造口狀態(tài)3、高血壓?。?級）4、高血壓性腎病，慢性腎功能 不全患者簡要病情：患者男性81歲，于18年1月30日在家突發(fā)頭暈、四肢無力、 麻木、眩暈、二便失禁、失語、吞咽-咳嗽障礙，此后進展到意識障礙，昏迷。 在ICU搶救，插管上呼吸機一個月，但仍然意識障礙，全身僅左眼能睜閉，其余 部位均不能活動，四肢癱。因多次出現(xiàn)重癥肺炎，呼吸衰竭，反復(fù)發(fā)熱，治療過 程中出現(xiàn)院內(nèi)感染，多重耐藥菌感染。入我院以后

2、，曾經(jīng)出現(xiàn)高熱、心衰、呼衰。 2018年9月12日前后患者開始出現(xiàn)全身散在多發(fā)水皰，考慮糖尿病性大皰。約 10天以后發(fā)現(xiàn)由骶尾部大皰引起的皮膚破潰出現(xiàn)感染，皮膚壞死。9月25日開 始給予局部每天換藥處理，但感染壞死未能得到有效控制。于10月8日燒三科 會診診斷為“III期褥瘡”。遂給予行局部清創(chuàng)，負壓吸引，但創(chuàng)面仍持續(xù)擴大。與 燒三科協(xié)商，調(diào)整治療方式，停止持續(xù)負壓吸引治療，改成每日碘優(yōu)換藥處理。 2019-1-20開始出現(xiàn)腎功能不全與高鉀血癥，BUN14.0 mmol/L, Cr227.1 umol/L, K+ 7.20mmol/L，并伴有交界區(qū)心、律，心率過緩，于2019-1-27行床旁血

3、液透析治 療，將血鉀降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率 恢復(fù)至正常。目前病情平穩(wěn)。主要治療措施：每日輸入改善微循環(huán)藥物，如凱時、血栓通等藥物，其他治療： 舒普深+利奈唑胺等抗感染治療，沐舒坦化痰治療。當(dāng)前護理問題：1、電解質(zhì)紊亂：與高鉀、低鈉有關(guān)2、體溫過高：與患者肺部感染及骶尾部褥瘡有關(guān)3、清理呼吸道無效與肺部感染有關(guān)4、皮膚完整性受損：與骶尾部褥瘡有關(guān)。5、體液過多：與腎功能不全有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)：與患者鼻飼飲食營養(yǎng)攝入不均有關(guān)7、有誤吸的危險與意識障礙留置胃管有關(guān)已采取的護理措施:1、嚴(yán)密觀察病人電解質(zhì)變化情況。2、準(zhǔn)確統(tǒng)計病人出入量，異

4、常時及時報告醫(yī)生。體溫超過38.0笆，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫。出汗后更換衣物，注意保暖。5觀察痰液顏色、量及性質(zhì)。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2-3次，每次30分，注意保暖。氣管切開處每日更換喉墊四次并嚴(yán)格消毒，每周一三五更換呼吸濾器及氣管 切開盤。翻身時動作要輕柔，防止拖、拉、拽、擦傷皮膚，每兩小時翻身叩背一次、 嚴(yán)格床頭交接班。持續(xù)使用防褥瘡氣墊床9每日燒傷科醫(yī)生給予患者換藥1次，護士在醫(yī)生換藥時及時觀察創(chuàng)面愈合情 況。10記錄24小時出入量。異常時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥。11.抬高水腫的下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。12為改善腎血流，遵醫(yī)囑泵入小劑量多巴胺。13、遵醫(yī)囑輸入白

5、蛋白。14、遵醫(yī)囑給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。15嘔吐時頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止誤吸。此次查房目的：系統(tǒng)學(xué)習(xí)呼衰及急性腦梗塞相關(guān)知識，討論該病人的護理措施 查房（討論）記錄：責(zé)任護士 xxx:我來講一下呼衰概念呼衰是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以至于在靜息狀 態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或）不伴二氧化碳儲留，引起一系 列生理功能和代謝的臨床綜合征。護士 xxx：我來講一下呼衰臨床表現(xiàn)和病因：臨床表現(xiàn)：1：呼吸困難2：發(fā)紺3：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐。慢性缺氧 多表現(xiàn)為智力或定向力功能障礙。4：血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：多數(shù)患者有心率加快、也可有血壓下

6、降、心、律失常5：消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重呼衰對肝臟功能都有影響。病因：1：氣管支氣管疾?。喝缏灾夤苎住⑾?。2：肺部疾病：肺氣腫、肺心病、肺纖維化都可導(dǎo)致呼衰。3：胸廓疾?。盒乩?、外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液。4：呼吸中樞病變：腦部炎癥、損傷、腫瘤、藥物中毒。5：肺血管疾病：如肺動脈栓塞。6：神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患：腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊 傷、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞。護士 xxx:我來講一下呼衰的分類：1：按動脈血氣結(jié)果分為兩種類型1型呼衰：缺氧而無二氧化碳儲留（氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓降 低或正常）2型呼衰：缺氧伴二氧化碳儲留（氧分壓小于6

7、0mmHg，二氧化碳分壓大于50mmHg）2：按病程分為急性和慢性呼衰3：按病理生理分：泵衰竭（如神經(jīng)肌肉病變引起者）和肺衰竭（呼吸器官如: 氣道、肺和胸膜病變引起者）護士 xxx:我來講一下呼衰的護理1：要點1型呼衰應(yīng)糾正缺氧，2型呼衰提高肺泡通氣量，保持呼吸通暢，積極 控制感染合理給氧。（1）保持呼吸道通暢給予痰液濕化，刺激咳嗽，輔助排痰，應(yīng)用支氣管擴張劑，必要時插管、氣管切開和呼吸機輔助呼吸（2）積極控制呼吸道感染（3）合理用氧（4）呼吸興奮劑的應(yīng)用（5）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的處理（6）支持治療2：密切觀察（1）呼吸困難時的節(jié)律、頻率（2）紫紺：觀察口唇吸氧后的表現(xiàn)（3）神志的改變：患者

8、出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小和 顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（4）心、血管系統(tǒng)的改變：心動過速、過緩，心、律不齊、血壓升高或降低動脈血氣的正常值及臨床意義1： pH 7.357.45Po2 80100mmHgPco2 3545mmHgHco3 2227mmol/LBE +（-）3mmol/L護士xxx：我來講一下腦梗塞的概念和臨床表現(xiàn)：腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，繼而因多 種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、 壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。臨床表現(xiàn)：1）起病突然，常在安靜睡眠或休息時發(fā)病。起病在數(shù)小時或12天內(nèi)達到 高峰

9、。2）頭痛、眩暈、耳鳴、癱瘓，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比 下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難、言語不清、惡心、嘔吐、嚴(yán)重者很快 昏迷不清。3）此病常見于中年以上或老年人。60歲以上有動脈硬化、高血脂、和糖尿 病病人易發(fā)生。部分病人有前驅(qū)癥狀，如頭暈、惡心、一過性肢體麻木、起病較 緩慢，多在夜間睡眠中發(fā)生，次日晨起發(fā)現(xiàn)半側(cè)肢體癱瘓。部分病人白天發(fā)作。 少數(shù)病人出現(xiàn)不同程度的意識障礙，同時合并腦水腫，也可伴有顱內(nèi)高壓癥狀。 針對該病人責(zé)任護士 xxx采取了以下的護理措施：（1）遵醫(yī)囑使用化痰藥物：沐舒坦。及時添加濕化罐內(nèi)的滅菌蒸餾水，根據(jù)痰 液粘稠度及時改變濕化程度。及時吸出氣管套管內(nèi)及口腔內(nèi)的痰液，吸痰前 后注意提高氧濃度，及吸痰前及時給予鹽水濕化氣道。（2）密切關(guān)注病人的血氧飽和度，動脈血氣變化，以及瞳孔及神智的變化，發(fā) 現(xiàn)異常及時報告。（3）保持呼吸道通暢，及時給予患者吸痰。（4）遵醫(yī)囑給予患者呼吸機輔助呼吸。（5）定時翻身叩背，觀察骶尾部褥瘡創(chuàng)面的情況。護士長xxx：該病人為老年男性，病史明確，診斷也很及時，對于1型呼衰應(yīng)糾