病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

1、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度新晃縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量書寫要求：1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按湖南省病 歷書寫規(guī)范要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫， 字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成，住院病歷24小時內(nèi)完 成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住 院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院 后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親 屬，由病案室專人將病歷進行復(fù)印，并進行登記。不得直接將出 院病歷交病人去復(fù)印。2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需

2、完成60份住 院病歷（詳見臺一醫(yī)住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定）。進 修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病 歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后 方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦?任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé)，加強本科室病歷質(zhì)量管理。3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須 及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果 和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告 知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救 病人必須記錄時

3、間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值 班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完 成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重 病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線 劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字 跡。4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊 治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意 書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應(yīng)，對一些 癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。5、護理記錄由護理部另行制訂。6、以上未列出的其它要求以病歷

4、書寫規(guī)范為準(zhǔn)。二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定1、病歷質(zhì)控小組負責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)湖南 省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（），病歷量化考核90分為合 格病歷，90分為不合格病歷。2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處 罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月 科室出院人數(shù)。3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在醫(yī)療質(zhì)量通訊中通報。4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科 室及個人獎懲依據(jù)。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：？（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求 字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥 物過

5、敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽 全名。？（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。？（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名 者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診 斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫。？（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符 號。?（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4 SX （） 20 am SX或 5pm。?（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查 單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。？（八）中醫(yī)

6、病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中 醫(yī)特色。？二、門診病歷書寫要求：？（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、 籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征 和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上， 由醫(yī)師簽全名。？（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面 體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。？（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。？（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上 “同上或“同前。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會 診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。？（五）病歷副頁及各種

7、化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、 日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成 字。？（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容， 醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。？（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病 歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。？（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。？三、急診病歷書寫要求：？原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：？（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、 分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。？（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師 的

8、會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救 后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。？四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：？（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修 醫(yī)師書寫。？（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往 史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢 查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全 名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在 病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程 記錄，待病情允許時再完成住院病歷

9、。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng) 寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員 時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。？（四）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住 院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修 改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水 簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：?（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。？（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院 后24個時內(nèi)完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、 家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及 鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。？六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院 醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再 次入院記錄。？（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng) 按住院病歷和入院