冠狀動脈痙攣致急性心肌梗死2例

1、PAGE PAGE - 5 -冠狀動脈痙攣致急性心肌梗死2例董振宇摘要：冠脈痙攣（coronaryarteryspasm，CAS）是由于冠狀動脈舒縮功能異常導(dǎo)致冠脈血管部分或完全堵塞的病理生理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)包括典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死，猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等。本病例報告通過對2例冠脈痙攣致急性心肌梗死病例的臨床表現(xiàn)、心電圖及冠脈造影結(jié)果分析及總結(jié)冠脈痙攣的可能病因，危險因素、臨床特征、診斷、治療及預(yù)后。關(guān)鍵詞：冠狀動脈痙攣急性心肌梗死冠狀動脈造影【中圖分類號】R747.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2107-2306（2022）12-02病

2、例1男性，75歲，突發(fā)胸痛2.5小時就診，伴胸悶、惡心，來院途中曾胸痛緩解，到達(dá)急診后再發(fā)胸痛，心電圖提示竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，V2-4導(dǎo)聯(lián)0.1-0.2mv（見圖1）。既往高血壓病史，未予治療，吸煙史50余年，每日20支。啟動胸痛中心導(dǎo)管室行急診冠脈造影提示左主干未見狹窄，前降支近中段以下冠脈細(xì)小，未見狹窄，回旋支未見狹窄，右冠脈細(xì)小，3#近中段75%狹窄，給予冠脈內(nèi)注入硝酸甘油100ug后復(fù)查造影，RCA粗大，狹窄消失，提示冠脈痙攣導(dǎo)致急性下壁心肌梗死。術(shù)后復(fù)查心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線水平。病例2男性，60歲，突發(fā)胸痛1小時來院，既往體健，吸煙史

3、40余年，每日20支。急診查心電圖示竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.1-0.2mv，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下移。（圖5）立即啟動胸痛中心，繞行CCU行急診冠脈造影顯示左主干、前降支及回旋支均未見狹窄，右冠全程纖細(xì)，最重處2#近段90%左右狹窄，TIMI血流2級，給予冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200ug后復(fù)查造影，右冠狹窄消失，TIMI血流3級。術(shù)后復(fù)查心電圖提示竇性心律，各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至等電位線水平，III導(dǎo)QS型，T波倒置（圖6）。討論冠狀動脈痙攣（coronaryarteryspasm，CAS）是由于受基因和環(huán)境的影響，冠狀動脈舒縮功能異常出現(xiàn)異常收縮導(dǎo)致血管部分或完全堵塞的病理生

4、理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無側(cè)枝循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛，非典型CAS性心絞痛，急性心肌梗死（AMI），猝死，各類心律失常，心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征（coronaryarteryspasmsyndrome，CASS）。CASS發(fā)病廣泛，但目前缺乏總體人群的流行病學(xué)資料，且可能由于入選人群的基本特征略有差異，不同研究的發(fā)生率差異較大。CASS的病因和發(fā)病機制尚不明確。涉及自主神經(jīng)功能障礙、血管平滑肌細(xì)胞收縮高反應(yīng)性、血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)或機能異常等。目前普遍認(rèn)為冠狀動脈痙攣的危險因素主要可分為三類：（1）生理因素，

5、包括勞累、應(yīng)激、寒冷刺激、鎂缺乏、過度通氣等;（2）藥理因素，如吸煙、飲酒、兒茶酚胺、組胺、麥角新堿、受體阻滯劑、抗膽堿酯酶藥、可卡因等;（3）環(huán)境因素，如空氣污染等。其中肯定的危險因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險增加3.2倍和1.3倍1，2;使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS的重要危險因素1;冠狀動脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素3，但冠狀動脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險因素，如高血壓、糖尿病，則在多數(shù)臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關(guān)性1，2。本文2例患者均突發(fā)胸痛，伴心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶學(xué)升高，臨床明確診斷急性下壁心肌梗死，冠脈造影證實右冠狀動脈痙攣

6、導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄，給予冠脈內(nèi)注入硝酸甘油后痙攣解除，且未見明顯阻塞性病變，患者癥狀完全緩解，術(shù)后心電圖恢復(fù)正常，因此，符合冠脈痙攣導(dǎo)致急性心肌梗死。相對于因血栓形成導(dǎo)致的急性冠脈閉塞，冠脈痙攣導(dǎo)致的急性心肌梗死有其特殊的臨床特征。CASS患者多于靜息狀態(tài)下、好發(fā)于夜間或清晨，而冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛多呈典型的勞累型心絞痛，因勞累誘發(fā)，休息可緩解。此外，發(fā)作時心電圖也有其相對特征性改變。冠脈痙攣時發(fā)生心室復(fù)極異常，ST段抬高與同一導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加及時限延長有關(guān)，類似于發(fā)作高峰期的單向曲線，這可能是有別于血栓病變引起急性心肌梗死的特殊診斷線索，但其產(chǎn)生的病理生理學(xué)機制尚不清楚。新發(fā)的病理性Q波與

7、T波的進(jìn)展性改變并未在冠脈痙攣后的心電圖中出現(xiàn)，而這往往是急性心肌梗死后最常見的心電圖改變。對于冠脈痙攣的臨床檢測方法包括非激發(fā)試驗、非創(chuàng)傷性激發(fā)及創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗。但由于其敏感性、特異性，循證醫(yī)學(xué)的支持及所使用藥物無法提供等原因，臨床難以開展;因此在2022年發(fā)布的冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識4中提供了冠狀動脈痙攣綜合征（CASS）診斷流程圖供臨床醫(yī)師參考。以便尋找提示CAS的證據(jù)，而CASS的臨床類型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確立。對于冠脈痙攣綜合征的治療，包括急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的治療，在急性發(fā)作期以迅速緩解持續(xù)性CAS狀態(tài)為原則，包括使用硝酸酯類藥物，短效鈣離子拮抗劑（CCB），鎮(zhèn)靜

8、鎮(zhèn)痛藥物和抗血小板藥物，以及對AMI、惡性心律失常或心臟驟停等急性并發(fā)癥的及時救治。在穩(wěn)定期要以長期治療為原則，以防止復(fù)發(fā)，減少CAS引起的心絞痛或無癥狀性心肌缺血發(fā)作，避免或降低CAS誘發(fā)的急性心臟事件為目的。強調(diào)對可能引起和誘發(fā)冠脈痙攣的全身因素和疾病，如合并的內(nèi)分泌疾病，慢性炎癥和過敏狀態(tài)或情緒因素、不良生活方式等的處理為前提。結(jié)合給予合理的藥物治療的綜合防治方案。長效CCB是預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的主要藥物，也可以和硝酸酯類或尼可地爾聯(lián)合;若CASS合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用CCB及硝酸酯類無效的情況下，方可考慮CCB和（或）硝酸酯類與受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。所有CASS患者均不主張單用

9、受體阻滯劑治療。抗血小板及調(diào)脂治療需長期應(yīng)用。CASS患者原則上不主張介入治療，個案報告顯示，中重度冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上合并CAS者可能從介入治療中獲益5。對于因CAS誘發(fā)的持續(xù)性室性心動過速或心室顫動等所導(dǎo)致的心臟驟停存活患者中在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者，可在進(jìn)行充分評估的基礎(chǔ)上考慮植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）6。此類患者的預(yù)后主要取決于是否能去除危險因素和堅持藥物治療，在嚴(yán)格戒煙、戒酒等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上堅持長期藥物治療的患者一般預(yù)后良好，日本和中國的長期隨訪死亡率均在1%左右7，8。但以AMI或心臟驟停為首次發(fā)病形式的CASS患者預(yù)后較差，且被排除在上述研究外。因此，盡管目前已發(fā)

10、表的隨訪資料表明CASS患者預(yù)后相對良好，并不代表所有CASS人群的真實預(yù)后，因此，對于已經(jīng)確診或高度疑似CASS患者應(yīng)給予積極的生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)，盡量避免不良心血管事件的發(fā)生。參考文獻(xiàn)：1SuedaS，KohnoH，elal.Frequencyofprovokedcoronaryspasmsinpatientsundergoingcoronaryarteriographyusingaspasmprovocationtestviaintracoronaryadministrationofergonovine.Angiology，2022，55：403-411.2向定成，KleberFX.

11、吸煙和高脂血癥是冠狀動脈痙攣的重要危險因子.中華心血管病雜志，2022，30：53-563向定成，易紹東.冠狀動脈痙攣的診斷與治療.北京：人民軍醫(yī)出版社，2022.4TeragawaH，F(xiàn)ukudaY，MatsudaK，etal.Myocardialbridgingincreasestheriskofcoronaryspasm.ClinCardiol，2022，26：377-3835向定成，曾定尹，霍勇.冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識。中國介人心臟病學(xué)雜志，2022，23：181-186.6JCSJointWorkingGroup.GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina（CoronarySpasticAngina）（JCS2022）.CireJ，2022，78：2779-2801.7ChuG，ZhangG，Zhangz，etal.Clinicaloutcomeofcoronarystentinginpatientswithvariantanginarefractorytomedicaltreatment：2022，22：583-587.8NishigakiK