血液凈化護(hù)理常規(guī)

1、血液透析護(hù)理常規(guī)血液透析護(hù)理常規(guī)血液透析護(hù)理常規(guī)血液透析護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者：測(cè)量并記錄血壓、脈搏，體重，評(píng)估神志、有無(wú)出血傾向。評(píng)估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導(dǎo)管：評(píng)估管路通暢情況、有無(wú)血腫、感染、固定良好。置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹。（ 2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：評(píng)估內(nèi)瘺通暢情況、有無(wú)感染。評(píng)估機(jī)器：自檢通過(guò)、校正準(zhǔn)確、各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 護(hù)理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對(duì)患者姓名、透析器、透析管路的型號(hào)及有效期、透析機(jī)及透析方式。檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完好，查看有效日期、型號(hào)，遵循無(wú)菌原則按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝管路和透析器。預(yù)沖。（ 1）啟動(dòng)透

2、析機(jī)血泵80 100ml/min ，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體，生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（ 2）將泵速調(diào)至200 300ml/min ，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（ 3）生理鹽水預(yù)沖量，嚴(yán)格按照透析器說(shuō)明書(shū)中的要求進(jìn)行。預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并將廢液收集袋正掛于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下。（ 5）沖洗完畢后再次核對(duì)，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。（ 1）檢查患者自身血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。（ 2）選擇好穿刺點(diǎn)，消毒穿刺部位。（ 3）根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要

3、求等選擇穿刺針。（ 4）采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管；先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈， 以動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間的距離在10cm以上為宜，固定穿刺針。（ 5）根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。穿刺針與透析管路連接, 透析開(kāi)始。自我查對(duì)外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處，未使用的管路開(kāi)口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。（ 2）根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。雙人查對(duì)：自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。填寫(xiě)血液透析記錄單。固定好患者的內(nèi)瘺針及

4、管路。處理用物。血液透析治療過(guò)程中，詢問(wèn)患者自我感覺(jué)，測(cè)血壓、 脈搏， 監(jiān)測(cè)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，如溫度、電導(dǎo)度、動(dòng)脈壓、靜脈壓、及跨膜壓并做好記錄。血管通路的護(hù)理：保證足夠的血流量，血管通路固定良好，無(wú)滲血等發(fā)生。中心靜脈置管局部敷貼應(yīng)保持清潔、干燥，注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫等。觀察透析器有無(wú)凝血及時(shí)給予處理。進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。透析結(jié)束，回血。（ 1）調(diào)整血液流量至80ml/min 。（ 2） 打開(kāi)動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。（ 3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。（ 4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。（ 5）打開(kāi)血泵，用

5、生理鹽水全程回血。回血過(guò)程中，可使用雙手揉搓濾器，不應(yīng)擠壓靜脈端管路。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，至管路液體回輸患者體內(nèi)。（ 6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。（ 7）拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針后再拔靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位2 3min。（ 8）彈力繃帶壓迫止血，松緊要適度，壓迫后能觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，囑患者壓迫1520min 后摘除止血帶并觀察有無(wú)出血，內(nèi)瘺雜音是否良好。16. 評(píng)估病人血壓穩(wěn)定，內(nèi)瘺通暢方可離開(kāi)。17消毒機(jī)器，整理用物，更換被服。18. 血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理透析中低血壓：透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低 10mmHg以上，并有頭昏、心慌、出冷汗、

6、脈搏細(xì)速等低血壓癥狀。常見(jiàn)原因有容量相關(guān)因素、血管收縮功能障礙、心臟因素等，應(yīng)積極尋找原因，遵醫(yī)囑停止超濾，采取頭低足高位，靜脈端快速補(bǔ)液，必要時(shí)停止透析或改變透析模式。肌肉痙攣：多出現(xiàn)在每次透析的中后期。常見(jiàn)原因有低血壓、低血容量、超濾速度過(guò)快及低鈉透析液有關(guān)，應(yīng)積極尋找原因，遵醫(yī)囑停止超濾，靜脈端快速補(bǔ)充高滲溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。惡心和嘔吐：常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)等。應(yīng)積極查找原因，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，并保持呼吸道通暢，避免誤吸。失衡綜合征：臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、 嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。原因與血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)

7、濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)PH改變有關(guān)。應(yīng)遵醫(yī)囑減慢血流量，縮短透析時(shí)間，更換小面積透析器，調(diào)整透析液鈉濃度及給予對(duì)癥處理。透析中體外循環(huán)凝血：原因與抗凝劑的使用劑量，外周血紅蛋白過(guò)高，超濾速度，透析中輸血液制品及血流量等因素有關(guān)，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈壺內(nèi)有附壁血栓，透析器顏色發(fā)黑，動(dòng)靜脈壓力，跨膜壓異常。應(yīng)遵醫(yī)囑給予調(diào)整抗凝劑用量，調(diào)整血流量，加強(qiáng)透析中的觀察必要時(shí)更換透析器及管路。 健康指導(dǎo)告知患者血液透析的目的，透析間期控制體重增長(zhǎng)的重要性。告知患者血管通路的保護(hù)方法，避免出血、感染、堵塞。治療完畢后測(cè)量生命體征，囑患者臥床

8、休息30min，下床時(shí)動(dòng)作緩慢勿用過(guò)猛，避免發(fā)生體位性低血壓。依據(jù) 2011 版臨床護(hù)理實(shí)踐指南血液凈化護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程結(jié)合科室工作修訂修訂時(shí)間2012-6-12血液灌流護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者：測(cè)量并記錄神志、生命體征、體重、有無(wú)出血傾向。必要時(shí)遵醫(yī)囑采取吸氧、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等措施。評(píng)估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導(dǎo)管：評(píng)估管路通暢情況、有無(wú)血腫、感染、固定良好。置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹。（ 2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：評(píng)估內(nèi)瘺通暢情況、有無(wú)感染。評(píng)估機(jī)器：自檢通過(guò)、校正準(zhǔn)確、各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 護(hù)理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對(duì)患者姓名、透析器、灌

9、流器、管路的型號(hào)及有效期、透析機(jī)及透析方式。安裝透析器、灌流器及管路。預(yù)沖。（ 1）開(kāi)啟血泵調(diào)至100ml/min, 開(kāi)始預(yù)沖。（ 2）生理鹽水沖至動(dòng)脈除泡器（動(dòng)脈小壺）向上的透析管路動(dòng)脈端的末端處, 關(guān)閉血泵，連接灌流器。（ 3）待透析器、灌流器、透析管路連接后，繼續(xù)生理鹽水預(yù)沖，排凈灌流器、透析器中的氣體，用肝素生理鹽水預(yù)沖，預(yù)沖總量按照灌流器說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行。連接體外循環(huán)。治療過(guò)程中，密切觀察病情變化及生命體征，觀察機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)、記錄各項(xiàng)壓力變化，觀察灌流器有無(wú)凝血及時(shí)給與處理。灌流治療一般為2 2.5h，灌流治療結(jié)束后，回生理鹽水200ml 左右，取下灌流器，繼續(xù)血液透析治療

10、，或者結(jié)束治療，回血。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理生物不相容性：表現(xiàn)為血液灌流開(kāi)始后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過(guò)性下降，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜推地塞米松、吸氧等處理。必要時(shí)結(jié)束血液灌流。出凝血功能紊亂：活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象。 健康指導(dǎo)告知患者血液灌流的目的，治療過(guò)程中的配合。告知患者治療過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥。依據(jù) 2011 版臨床護(hù)理實(shí)踐指南血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程結(jié)合科室工作修訂修訂時(shí)間2012-6-12血漿置換護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者：測(cè)量并記

11、錄血壓、呼吸，評(píng)估神志、肢體活動(dòng)等情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑采取吸氧、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等措施。評(píng)估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導(dǎo)管：評(píng)估管路通暢情況、有無(wú)血腫、感染、固定良好。置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹。（ 2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：評(píng)估內(nèi)瘺通暢情況、有無(wú)感染。評(píng)估機(jī)器：自檢通過(guò)、校正準(zhǔn)確、各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 護(hù)理措施血漿置換分為單重血漿置換和雙重血漿置換。單重血漿置換。（ 1）洗手，戴口罩、手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（ 2）核對(duì)患者姓名、血漿分離器的型號(hào)及有效期、置換液及置換方式。（ 3）開(kāi)機(jī)自檢，按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。（ 4）遵醫(yī)囑設(shè)置血漿置換參數(shù)、報(bào)警參數(shù)，連接體外循環(huán)。（

12、 5）治療開(kāi)始時(shí)，全血流速宜慢，觀察2 5min，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。（ 6）觀察患者生命體征和機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等，隨時(shí)注意保持出入量的平衡，并做好記錄。（ 7）治療過(guò)程中注意觀察有無(wú)血漿分離器破膜及凝血情況并及時(shí)給與處理。（ 8）置換量達(dá)到目標(biāo)量后回血，觀察患者的生命體征，記錄血漿置換治療參數(shù)。雙重血漿置換。（ 1）洗手，戴口罩、戴手套，遵醫(yī)囑備齊用物。（ 2）核對(duì)患者姓名、血漿分離器、血漿成分分離器的型號(hào)及有效期、置換液及置換方式。（ 3）開(kāi)機(jī)自檢，按照機(jī)器指引進(jìn)行血漿分離器、血漿成分分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。（ 4）遵醫(yī)囑

13、設(shè)置血漿置換參數(shù)、如血漿置換目標(biāo)量、棄漿量等。（ 5）血漿置換開(kāi)始時(shí)，全血流速宜慢，觀察2 5min，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器血流速度為80 120ml/min ，血漿成分分離器的速度為2530ml/min 左右。（ 6）觀察患者生命體征和機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。（ 7）治療過(guò)程中注意觀察有無(wú)血漿分離器、血漿成分分離器破膜及凝血情況并及時(shí)給與處理。（ 8）置換量達(dá)到目標(biāo)量后回血，觀察患者的生命體征，記錄血漿置換治療參數(shù)。（ 9）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)：系大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性

14、休克。可在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防；出現(xiàn)上述癥狀時(shí)減慢血流量，減慢或停止輸入可疑血漿，予以糖皮質(zhì)激素、抗組胺類(lèi)藥物治療，出現(xiàn)過(guò)敏性休克的按休克處理。低血壓： 與置換液補(bǔ)充量不足、血管活性藥物清除或過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為頭暈、心慌、大汗、惡心、嘔吐、血壓下降、意識(shí)喪失等、根據(jù)不同的原因進(jìn)行相應(yīng)處理，治療開(kāi)始時(shí)，減慢血流量，階梯式增加，逐漸至目標(biāo)流量，對(duì)于治療前已經(jīng)有嚴(yán)重低蛋白血癥患者，可用人血白蛋白、血漿預(yù)充血漿分離器及管路。出血傾向：血漿置換過(guò)程中血小板破壞、抗凝藥物過(guò)量、或大量使用白蛋白置換液置換血漿導(dǎo)致凝血因子缺乏。表現(xiàn)為穿刺或置管處滲血，立即報(bào)告醫(yī)生配合處理。 健康指導(dǎo)告知患者血漿

15、置換的目的、配合。告知患者血漿置換過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥。告知患者血管通路的保護(hù)方法，避免出血、感染、堵塞。治療完畢后測(cè)量生命體征，囑患者臥床休息30min， 下床時(shí)動(dòng)作緩慢勿用過(guò)猛，避免發(fā)生體位性低血壓。依據(jù) 2011 版臨床護(hù)理實(shí)踐指南血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程結(jié)合科室工作修訂修訂時(shí)間2012-6-12血液透析濾過(guò)護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者：測(cè)量并記錄血壓、脈搏，評(píng)估神志、體重情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑采取吸氧心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等措施，合理設(shè)置脫水量及其他治療參數(shù)。評(píng)估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導(dǎo)管：評(píng)估管路通暢情況、有無(wú)血腫、感染、固定良好。置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹。（ 2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：評(píng)估內(nèi)瘺通

16、暢情況、有無(wú)感染。評(píng)估機(jī)器：自檢通過(guò)、校正準(zhǔn)確、各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 護(hù)理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對(duì)患者姓名、濾器、管路的型號(hào)及有效期、透析機(jī)及治療方式。按照機(jī)器的指引正確安裝血濾器、透析管路、置換液安全導(dǎo)管。預(yù)沖。（ 1 ）啟動(dòng)透析機(jī)血泵80 100ml/min ，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過(guò)器血室氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端。（ 2）機(jī)器在線預(yù)沖：通過(guò)置換液連接管，使用機(jī)器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（ 3）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。準(zhǔn)備血管通路，連接體外循環(huán)。治療過(guò)程中，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、各項(xiàng)壓力情況、患者主訴和生命體征變化，有異常

17、及時(shí)匯報(bào)和處理。觀察透析器有無(wú)凝血及穿刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位等，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。8、觀察血濾器有無(wú)凝血及時(shí)給與處理。治療結(jié)束，回血，機(jī)器在線回血或生理鹽水回血。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理反超濾：原因與低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器有關(guān)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。蛋白丟失及缺失綜合征：增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等修訂時(shí)間修訂時(shí)間2012-6-12物質(zhì)的丟失，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 健康指導(dǎo) 告知患者血液濾過(guò)的目的、配合。告知患者治療過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥。血液凈化護(hù)理技術(shù)依據(jù) 2011 版臨床護(hù)理實(shí)踐指南血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程結(jié)合科室工作

18、修訂連續(xù)靜脈- 靜脈血液濾過(guò)護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估評(píng)估患者：測(cè)量并記錄血壓、脈搏，評(píng)估神志、體重情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑采取吸氧心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等措施，合理設(shè)置脫水量及其他治療參數(shù)。評(píng)估血管通路：（ 1）中心靜脈留置導(dǎo)管：評(píng)估管路通暢情況、有無(wú)血腫、感染、固定良好。置管側(cè)肢體有無(wú)腫脹。（ 2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：評(píng)估內(nèi)瘺通暢情況、有無(wú)感染。評(píng)估機(jī)器：自檢通過(guò)、校正準(zhǔn)確、各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 護(hù)理措施洗手，戴口罩、戴清潔手套。備齊用物，核對(duì)患者姓名、濾器、管路的型號(hào)及有效期、血濾機(jī)及治療方式。按照機(jī)器的指引正確安裝濾器、管路。預(yù)沖。（ 1）按照機(jī)器的提示正確連接預(yù)沖液和置換液。（ 2）按照機(jī)器的提示進(jìn)行管路和透析器的預(yù)沖。（ 3）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。準(zhǔn)備血管通路，連接體外循環(huán)。治療過(guò)程中的護(hù)理（ 1）嚴(yán)密觀察生命體征：在治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓、呼吸、必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。（ 2）配置置換液時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作技術(shù)，并記錄24小時(shí)出入量。（ 3）血管通路的護(hù)理：保證足夠的血流量，血管通路固定良好，無(wú)脫落、打折、貼壁等發(fā)生。置管口局部敷貼應(yīng)保持清潔、干燥，注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、紅腫等。（ 4）做好基礎(chǔ)護(hù)理：由于患