老年人能力評估信息表

1、注:注:1/11/1文檔可自由編輯注:注:i/ii/i文檔可自由編輯綿陽市中心社會福利院老年人能力評估基本信息表A. 1評估基本信息表A. 1. 1評估編號 A. 1.2姓名A. 1. 3身份證號碼A. 1.4性別1男 2女A. 1.5評估日期 匚1年月日A. 1.6評估原因1接受服務(wù)前初評 2接受服務(wù)后的常規(guī)評估 3狀況發(fā)生變化后的即時評估4因評估結(jié)果有疑問進行的復評老年人能力評估表B.1.1進食: 指用餐具將 食物由容器A1B.1.1進食: 指用餐具將 食物由容器10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）口分5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持送到口中、咀 嚼

2、、吞咽等過 程餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管B. L2洗澡口分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助B. L3修飾： 指洗臉、刷 牙、梳頭、刮 臉等口分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助B. 1.4穿衣： 指穿脫衣服、 系扣、拉拉 鏈、穿脫鞋 襪、系鞋帶口分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人B. 1.5大便控制口分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控B. 1.6小便控制口分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天G次

3、，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管B. L7如廁： 包括去廁所、 解開衣褲、擦 凈、整理衣 褲、沖水口分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B. 1.8床椅轉(zhuǎn)移口分15分，可獨立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人B. 1.9平地行走口分15分，可獨立在平地上行走45nl10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平

4、衡能力差、過度衰弱、 視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行 移動）0分，完全依賴他人B. 1. 10上下樓梯口分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B. 1. 11日常生活活動總分口分上述10個項目得分之和B. 1日常生活活動分級口級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分注:注:i/ii/i文檔可自由編輯3重度受損：總分W40分A2精神狀態(tài)評估表B. 2. 1認知功能測驗“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗

5、（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出出點45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？ ”答：、（不必按順序）評分口分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0T個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆B. 2.2口分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻攻擊行為擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為B. 2.3抑郁癥狀口分0分，無1分，情緒

6、低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為B. 2.4精神狀態(tài)總分口分上述3個項目得分之和B.2精神狀態(tài)分級口級0能力完好：總分為。分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分A3感知覺與溝通評估表B. 3. 1意識水平口分0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體 時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼 續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺注:注:1/11/1文檔可自由編輯激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱 后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺

7、昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處 于深昏迷時對刺激無反應(yīng)（若評定為昏迷，直接評定為重度失 能，可不進行以下項目的評估）B. 3. 2視力： 若平日帶老 花鏡或近視 鏡，應(yīng)在佩戴 眼鏡的情況 下評估口分0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動B. 3.3聽力:若平時佩戴 助聽器，應(yīng)在 佩戴助聽器 的情況下評 估口分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交

8、流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽 到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見B. 3.4溝通交流：包括非語言溝通口分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話B. 3感知覺與溝通分級口級。能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為?；?,溝通評為0 1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或 溝通評為12中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3,或 溝通評為2；或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2 及

9、以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4,或溝通評為3；或昏睡/昏迷老年人能力評估報告C.1 一級指標分級C.I. 1日常生活活動：口級C.1.2精神狀態(tài)：口級C.1.3感知覺與溝通：口級C.2老年人 能力初步等級0能力完好1輕度失能 2中度失能 3重度失能C. 3等級變更條款1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級；2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在 原有能力級別上提高一個等級；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；4若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對最終等級的影響，等級不再提高 C. 4老年人 能力最終 等級0能力完好1輕度失能 2中度失能 3重度失能根據(jù)能力 等級確定 護理等級0能力完好，定為自理老人類；1輕度失能，定為三級護理；2中度失能，定為二級護理；3重度失能，定為一級護理評估員簽名、 日期年月日信息提供者簽名 日期年月_日家屬簽名 日期年月_ 0注:注:i/ii/i文檔可自由編輯注：老年人能力初步等級劃分標準0能力完好：日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為01輕度失能：日常生活活動分級為0,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1 及以上；或日常生活活動分級為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少有一項的分級為0或12