09年第一次內(nèi)審-1匯總

1、年第一次內(nèi)審工作匯一、內(nèi)審時(shí)間：20092 10 2 27 二、內(nèi)審科室：普外一、二、三科、腦外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科科、中心ICU，共計(jì)10 個(gè)科室、17 腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科三、審核內(nèi)容1.反饋 2008 年（袁年第一次內(nèi)審工作匯一、內(nèi)審時(shí)間：20092 10 2 27 二、內(nèi)審科室：普外一、二、三科、腦外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科科、中心ICU，共計(jì)10 個(gè)科室、17 腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科三、審核內(nèi)容1.反饋 2008 年（袁。情況及征求對(duì)內(nèi)審工作意見與建議年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂3.院科級(jí)文件是否歸檔管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編大學(xué)附屬第一醫(yī)院4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查年7月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)組制度

2、（隨（呂手術(shù)科室擇期手術(shù)病共5份內(nèi)容：日、目結(jié)果依據(jù)，目前情況（術(shù)前應(yīng)注意事項(xiàng)及異不規(guī)范減 5 分（袁。減分5.搶容：要有“搶是否符合要求（”的標(biāo)題，搶救病志 1內(nèi)最、正（副醫(yī)師高醫(yī)師主持搶救工作病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（時(shí)間體到分鐘、參加搶救的醫(yī)及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶不規(guī)6時(shí)內(nèi)未完成屬丙級(jí)病志，減25分分/項(xiàng)（潘書6.重癥（潘有無患者入出標(biāo)準(zhǔn)（NICU科、中7.會(huì)診是否按時(shí)到位會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診要求分鐘內(nèi)到達(dá)1200812月以后會(huì)診病志，未按時(shí)到位15未寫到時(shí)、2次（張8.手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患者托書及輸血同意書等醫(yī)療文書患方未履行簽字手續(xù)屬乙級(jí)9. 血液凈

3、化管理制度：有完整的監(jiān)與應(yīng)急管理預(yù)案、透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求、透析液的配制符合要求、透析用水學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)，不符合要求減 3 分/項(xiàng)（呂10.術(shù)本、疑難9. 血液凈化管理制度：有完整的監(jiān)與應(yīng)急管理預(yù)案、透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求、透析液的配制符合要求、透析用水學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)，不符合要求減 3 分/項(xiàng)（呂10.術(shù)本、疑難病本病本是否符合要5 書寫不規(guī)范2（潘術(shù)者本內(nèi)容、日期、參和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)依據(jù)、手術(shù)指征、方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能發(fā)生的情況及防范措施、擬施手術(shù)名擬施麻醉方式疑難病者簽名本內(nèi)容日期及參的和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、每人意見、科室綜合意見病本內(nèi)

4、容、住院號(hào)、意見論日期綜合意見及參的和專業(yè)技術(shù)職務(wù)11.醫(yī)師交班本未交班項(xiàng)目填寫不全減1日無本醫(yī)師簽字減 1 分/日（張現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張四、審核結(jié)果（一）普一 1.08護(hù)士長(zhǎng)接結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 標(biāo)準(zhǔn)征，未提出意見與建年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂（1）醫(yī)師交班交班時(shí)間未寫驗(yàn)證結(jié)果： 2009.1.12 白班未交班、17/1 夜班未交班、白、夜未交班7/2交班時(shí)間未寫（4分）下單一般項(xiàng)目未填不全；護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士未參；醫(yī)師未驗(yàn)證結(jié)果師簽字；但護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士仍未參一般項(xiàng)目填寫齊全；。醫(yī)3、院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范（呂08 年評(píng)分連學(xué)附屬第一醫(yī)院科組制度,符合要求到4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查

5、是否驗(yàn)證結(jié)果師簽字；但護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士仍未參一般項(xiàng)目填寫齊全；。醫(yī)3、院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范（呂08 年評(píng)分連學(xué)附屬第一醫(yī)院科組制度,符合要求到4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查是否規(guī)范：5.搶是否符合要求（潘患者：萬連世，住院號(hào)：346282時(shí)間符合要求，內(nèi)容包病情變化、搶救措施、搶救時(shí)間具體到分鐘，但無“搶”的主持和參加搶救的醫(yī)及專業(yè)技術(shù)4 6. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)8:30 請(qǐng)科會(huì)13：00前來會(huì)診，及時(shí)7. 手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽委手續(xù)情況（張住院號(hào)：307410，簽字規(guī)住院號(hào)：448465，簽字規(guī)住院號(hào)：452925 患者

6、知情同意及委托時(shí)間。減 1 分，下單。書：醫(yī)生欄未8.術(shù)本術(shù)本081225日當(dāng)?shù)怯洷痉弦螅?8 年909 年2 月10術(shù)病例的一般項(xiàng)目，無具體內(nèi)容。下疑難病305292、患者：本：自08225日以本：最近一次092錄（住院時(shí)間內(nèi)容符合要求，有搶過原因，但綜合意見”字樣。下9.醫(yī)師交班本（張2008122009210 日：總體情況比較規(guī)范09.1.12白班未交班；1.17 夜班未交班；1.28 白班、夜班均未交班2.7（兩公用一本交班本）減 4 現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張患者339.醫(yī)師交班本（張2008122009210 日：總體情況比較規(guī)范09.1.12白班未交班；1.17 夜

7、班未交班；1.28 白班、夜班均未交班2.7（兩公用一本交班本）減 4 現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張患者33人，有人用抗菌素，占 39。4%（二）普一 1.08護(hù)士長(zhǎng)結(jié)果進(jìn)行反饋，09標(biāo)準(zhǔn)征稿OA 網(wǎng)上見到，無意見與2. 院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大學(xué)附屬第一醫(yī)院科3.麻醉醫(yī)師術(shù)前查組制度是否（呂患者燕，住院號(hào)：452909，有術(shù)前查，書寫符合092164.搶是否符合要求（潘08 未查到搶救病例5. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張分。減 2 分，下單?？茣?huì)診，未寫到2009.2.9請(qǐng)婦科會(huì)診，未寫到時(shí)22.9前來會(huì)診，未寫到時(shí)

8、分22.9，13：50，前來會(huì)診，及時(shí)規(guī)范2.10消化前來會(huì)診，未寫到時(shí)分。減 2 6. 手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張（1）住院號(hào)：452908，患者委托書：未寫時(shí)間。減 1廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時(shí)間。下醫(yī)保外用藥費(fèi)：未寫時(shí)（2）住院號(hào)：452906，輸血治療同意書：醫(yī)生未簽字5（3） 住院號(hào)：453051，患者委書：未寫時(shí)間廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時(shí)間醫(yī)保外用藥費(fèi)寫時(shí)1分，下單7.術(shù)本是否符合要求：與普8.醫(yī)師交班本：同（2）住院號(hào)：452906，輸血治療同意書：醫(yī)生未簽字5（3） 住院號(hào)：453051，患者

9、委書：未寫時(shí)間廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時(shí)間醫(yī)保外用藥費(fèi)寫時(shí)1分，下單7.術(shù)本是否符合要求：與普8.醫(yī)師交班本：同共用（張。減 分在應(yīng)用抗菌素（張現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多患者39人，有人用抗菌素，17.9%（三）普二 1.08結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 年標(biāo)準(zhǔn)，建議（1）消耗比（2）對(duì)消耗比例存在題主管部門應(yīng)及時(shí)反饋，碳素筆消耗量多（ 3 ）患者委托權(quán)書應(yīng)在術(shù)前簽字；（4）各種知情同意書簽字時(shí)間應(yīng)在入院 24 內(nèi)完（5）手術(shù)前符合率計(jì)算與統(tǒng)計(jì)方法問題（6）要符合率計(jì)算問題2.2008年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂醫(yī)師交班本：2008.8.18 交班時(shí)間未寫驗(yàn)證結(jié)果： 2009.1.21 白班仍未交班（2

10、分3. 院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大學(xué)附屬第一醫(yī)院科4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查組制度是否規(guī)范：（呂到5.搶是否符合要求（潘08 1209216未查到搶救病例6.會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)8:30鼻喉科會(huì)2.10, 10：35鼻喉科沒有會(huì)24小時(shí)減157. 手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張（1）住院號(hào)：452696，各種承諾簽字規(guī)范（2）住院號(hào)：4530562009.2.98：45患者委減157. 手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及

11、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張（1）住院號(hào)：452696，各種承諾簽字規(guī)范（2）住院號(hào)：4530562009.2.98：45患者委書：患者未簽字。下廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：患者未簽（3）住院號(hào)：452437，患者知情同意及委書：醫(yī)生欄寫時(shí)間。廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書：未寫時(shí)間。減 1 分，下單8.術(shù)本證實(shí)存。，檢查時(shí)未見到，詢問科室其9. 醫(yī)師交班本（張2008122009210 日：總體情況比較規(guī)范發(fā)現(xiàn) 09.1.21 白班未交班。減 2 分，下單現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張患者36人，有人用抗菌素，占 38.9%（四）普二 1. 對(duì) 08護(hù)士長(zhǎng)接標(biāo)準(zhǔn)已在網(wǎng)上見到，無意見與建年

12、內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂（1）醫(yī)師交班本：2008.8.8、8.16、8.17、8.23 未寫交班交班醫(yī)師未簽驗(yàn)證結(jié)果：2008.7/12 白班未交班，31/12 夜間未交22/1 白班未交班（6 分（2）住院病案首頁：住院號(hào)存在問題：輸血品種：未標(biāo)識(shí)病案質(zhì)量丙未填寫；病驗(yàn)證未填（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩份病志：452839、住院病案首頁：輸血品種（2）住院病案首頁：住院號(hào)存在問題：輸血品種：未標(biāo)識(shí)病案質(zhì)量丙未填寫；病驗(yàn)證未填（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩份病志：452839、住院病案首頁：輸血品種1、甲、2、乙 3標(biāo)識(shí)；病未填已填，存在問題：病案質(zhì)3.院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)08評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年7

13、 月、院發(fā)（2005）39 號(hào)大連學(xué)附屬第一醫(yī)院科4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查組制度是否（呂患者5.搶，住院號(hào)：452795，有術(shù)前查，書寫符合是否符合要求（潘08 1209216未查到搶救病例會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)：452900，2009.2.4,請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，未寫到時(shí)分。2009.2.4耳鼻喉科前來會(huì)診，未寫到時(shí)分。各減2分，下單。手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張住院號(hào)：452711，各種承住院號(hào)：452900，各種承住院號(hào)：452835，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術(shù)難病本。病本是否符合要求（潘：同普二 一份病志中術(shù)9

14、. 醫(yī)師交班本（張，符合要2008 年122009 年2 月11日：總體情況比較規(guī)范，但現(xiàn) 08.12.7 白班未交班；12.31 夜班未交班；09.1.22 白班未交班。6現(xiàn)有住院患者數(shù)，有現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張37 人，有 13 人用抗菌素，占 35（五）神外1. 對(duì) 08年第一次內(nèi)審工作匯護(hù)士長(zhǎng)接標(biāo)準(zhǔn)已在網(wǎng)上見到，無意見與建年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂（1）醫(yī)師交班本：查 2008.8.8 無日期；8.9、8.13 醫(yī)師未簽名驗(yàn)證結(jié)果（五）神外1. 對(duì) 08年第一次內(nèi)審工作匯護(hù)士長(zhǎng)接標(biāo)準(zhǔn)已在網(wǎng)上見到，無意見與建年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂（1）醫(yī)師交班本：查 2008.8.8 無日期；8.9、

15、8.13 醫(yī)師未簽名驗(yàn)證結(jié)果 ；12.15 1分09.1.18、20 夜班未交班（減4 分） 廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委書履字情況和醫(yī)病志2 份有一份符合要求,430704 患者入10 天，患全部無簽字,無日期驗(yàn)證結(jié)果：現(xiàn)已完。一般項(xiàng)目未填不全；護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士未參；醫(yī)師未簽字驗(yàn)證結(jié)果一般項(xiàng)目填寫齊全；。醫(yī)師簽字；但護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士仍未參3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂文件與神經(jīng)外一起在4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查是否患者，住院號(hào)：449337，有術(shù)前，書寫規(guī)范整潔但無簡(jiǎn)要病史5.搶患者是否符合，住院號(hào)：419795時(shí)間符合要求，有“搶”的標(biāo)題，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、具體搶救時(shí)間4分6.重癥監(jiān)

16、有無患者入出標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師，有慣例如醉未醒、病情危重、意識(shí)不清等，但未形成文字，已面標(biāo)準(zhǔn)7. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張建立：病9：00,請(qǐng)骨科會(huì)15：00 骨科前來會(huì)診。及時(shí)到手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：452470，各：病9：00,請(qǐng)骨科會(huì)15：00 骨科前來會(huì)診。及時(shí)到手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：452470，各種承住院號(hào)：452706，各種承住院號(hào)：452431，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)9.術(shù)本術(shù)本：0812起091日（患者疑難，住院號(hào)：449582，符合要求本：0812月起一次，091日（患者病，住院號(hào)：452589，符合本：0812起，住院號(hào)：45

17、2658，3例09月23日（患符合10. 醫(yī)師交班本（張200812月至2009211日：總體情況較好，但發(fā)現(xiàn) 2008.12.8班未交班；12.15班醫(yī)師未簽字；2009.1.18班未交班；1.26 夜班未交班。減 7 分，下單?，F(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張23 人，有 19 人用抗菌素，占 82.6（八）神外1.08、結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂(1)醫(yī)師交班本：2007.12.9 未寫時(shí)間，無醫(yī)師簽字；2007.12.10驗(yàn)證醫(yī)師交班本：查 2008.12-2009.2.12 交（2）住院病案首頁：住院號(hào)規(guī)問題：無其已經(jīng)驗(yàn)證結(jié)果

18、：未查（無號(hào)：未填，最后日期HCV-HIV-AB醫(yī)師交班本：查 2008.12-2009.2.12 交（2）住院病案首頁：住院號(hào)規(guī)問題：無其已經(jīng)驗(yàn)證結(jié)果：未查（無號(hào)：未填，最后日期HCV-HIV-AB無護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士未參。驗(yàn)證結(jié)果仍無護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士仍未參論3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理不夠規(guī)范09評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在，有醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月39學(xué)附屬第一醫(yī)院科組制度沒找后補(bǔ)充4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查是否患者合要求5.搶救患者，住院號(hào)簡(jiǎn)明扼要、項(xiàng)目齊全，是否符合要求（潘彩，住院號(hào)：444458及時(shí)，分 4 次簡(jiǎn)具體搶救時(shí)間、病情變化和搶救措施，但無“搶”的標(biāo)題錄主持和參加搶救的醫(yī)6

19、. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。減4：病志號(hào)8：00,急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)8：10 心內(nèi)前來會(huì)診。及時(shí)手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：450496，各種承住院號(hào)：450296，各種承住院號(hào)：450120，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術(shù)本、疑難病本病本是否符合要求（潘術(shù)12 日（患者疑難病本：0812起20092，住院號(hào)：4502968.術(shù)本、疑難病本病本是否符合要求（潘術(shù)12 日（患者疑難病本：0812起20092，住院號(hào)：450296，符合1（09 年1 月5日、患者符合要求、住院號(hào)：443694，病08 年122項(xiàng)目齊（其是參的和專業(yè)、符合要求9.醫(yī)師交班本（張200812

20、2009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張26 人，有 19 人用抗菌素，占 73（六）胸1.08護(hù)士長(zhǎng)接結(jié)果進(jìn)行反饋，09標(biāo)準(zhǔn)已在網(wǎng)上見到，未提出意見與建議2008 年內(nèi)審中發(fā)院科級(jí)文件歸檔管理（呂驗(yàn)證（呂，200894進(jìn)行驗(yàn)證已完（六）胸1.08護(hù)士長(zhǎng)接結(jié)果進(jìn)行反饋，09標(biāo)準(zhǔn)已在網(wǎng)上見到，未提出意見與建議2008 年內(nèi)審中發(fā)院科級(jí)文件歸檔管理（呂驗(yàn)證（呂，200894進(jìn)行驗(yàn)證已完08。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月、院發(fā)（2005）39 號(hào)大醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院科組制度。文件未沒看到4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查是否，住院號(hào)：449629，有術(shù)前查，書寫基本符合求，但缺簡(jiǎn)要病

21、史和目前情況5.搶搶救病例是否符合要求：08 年12 月09216日未查6.會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)：351580，2009.2.1 15：00急會(huì)診2009.2.115：10前來會(huì)診。及時(shí)到位7. 手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽委手續(xù)情況（張住院號(hào)：452979，各種承住院號(hào)：449629，各種承住院號(hào)：351580，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術(shù)本術(shù)本：08 年12起，住院號(hào)：452965，符合要其中一（者疑難病本：07228日以本：0892日后9. 醫(yī)師交班本（張2008122009211交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（

22、張33 人，有 19 人用抗菌素，占 57.6（七）中心 1.08見到，無意見與建議接結(jié)果進(jìn)行反饋，09 標(biāo)準(zhǔn)OA2.2008122009211交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張33 人，有 19 人用抗菌素，占 57.6（七）中心 1.08見到，無意見與建議接結(jié)果進(jìn)行反饋，09 標(biāo)準(zhǔn)OA2.2008內(nèi)審中發(fā)住院病案首頁填寫：患者驗(yàn)證（呂住院號(hào)：433865 住院病志首頁：主4填；其也填4 446335、445007 住院病志首驗(yàn)證結(jié)果：查看兩份病住院病志首頁符合要求08評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月、院發(fā)（2005）39 學(xué)附屬第一醫(yī)院科組制度，全部符合要（呂4.搶是

23、否符合要求（潘中心ICU所5.重癥監(jiān)。有無患者入出標(biāo)準(zhǔn)（潘出入標(biāo)準(zhǔn)，檢查中看到“重癥監(jiān)轉(zhuǎn)出患者收治標(biāo)準(zhǔn)”，未看會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)：449807，2009.1.1913：30,請(qǐng)呼吸會(huì)診， 2009.1.19 15：10 呼吸前來會(huì)診。及時(shí)到位。手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽委手續(xù)情況（張住院號(hào)：449807，各種承住院號(hào)：452589，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)（3） 住院號(hào)：452265，患者知情同意及委書人字不8.疑難（潘疑難病住院號(hào)：440297，本病本是否符本081211（患者，符合要求本：0812后時(shí)間次（患者，住院

24、號(hào)：402839，符合要求9. 醫(yī)字不8.疑難（潘疑難病住院號(hào)：440297，本病本是否符本081211（患者，符合要求本：0812后時(shí)間次（患者，住院號(hào)：402839，符合要求9. 醫(yī)師交班本（張2008 年122009 年2 月11總體看比較規(guī)范但發(fā)現(xiàn) 2008.12.18 夜班未交班未交班6下單白班未交班；2009.2.9 現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張15 人，有 12 人用抗菌素，占 80（八）神外1.08、結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂(1)醫(yī)師交班本：2007.12.9 未寫時(shí)間，無醫(yī)師簽字；2007.12.10驗(yàn)證醫(yī)師交班

25、本：查 2008.12-2009.2.12 交（2）住院病案首頁：住院號(hào)規(guī)問題：無其已經(jīng)驗(yàn)證結(jié)果：未查（無號(hào)：未填，最后日期HCV-HIV-AB無護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士未參。驗(yàn)證結(jié)果仍無護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士仍未參論3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理不夠規(guī)范09評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在，有醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月39學(xué)附屬第一醫(yī)院科組制度沒找后補(bǔ)充4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查是否患者合要論3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理不夠規(guī)范09評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在，有醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月39學(xué)附屬第一醫(yī)院科組制度沒找后補(bǔ)充4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查是否患者合要求5.搶救患者，住院號(hào)簡(jiǎn)明扼要、項(xiàng)目齊全，是否符合

26、要求（潘彩，住院號(hào)：444458及時(shí)，分 4 次簡(jiǎn)具體搶救時(shí)間、病情變化和搶救措施，但無“搶”的標(biāo)題錄主持和參加搶救的醫(yī)6. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。減4：病志號(hào)8：00,急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)8：10 心內(nèi)前來會(huì)診。及時(shí)手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：450496，各種承住院號(hào)：450296，各種承住院號(hào)：450120，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術(shù)本術(shù)12 日（患者疑難病本：0812起20092，住院號(hào)：450296，符合1（09 年1 月5日、患者符合要求、住院號(hào)：443694，?。ㄆ涫堑暮蛯I(yè)技、符合要求9.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有

27、多在應(yīng)用抗菌素（張26 人，有 19 人用抗菌素，占 73（九）普外1.08接結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 標(biāo)9.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張26 人，有 19 人用抗菌素，占 73（九）普外1.08接結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)見到 09 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)分析查找減分原因，責(zé)成專人負(fù)管理經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為以千分，并到普外二和神經(jīng)內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)管理科室非常合理、科提出如（1對(duì)普外三的藥品比例是否可適當(dāng)提高，如重腺炎患者長(zhǎng)時(shí)間禁食而依賴腸營(yíng)養(yǎng)液規(guī)定腸營(yíng)養(yǎng)液屬于藥品食品，增加了藥（2）單病問題：普外三收治的闌尾均有各種合并癥如高血壓等，增加了治療費(fèi)用；重癥胰患者幾乎

28、都，已給醫(yī)保中心兩年，但醫(yī)保中醫(yī)院未予調(diào)整；膽囊切除屬單病種，多數(shù)膽囊切除同時(shí)有膽管切石等治療，這增加了費(fèi)用，卻屬于普病范疇，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)反而降低年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂存在問題：在住院病案首頁：住：4v即可，其驗(yàn)證仍填4v兩份病志：444484、住院病案首頁符合：4v 即可，其389680 存仍在問題：主4 v仍3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理不夠規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077、院發(fā)（2005）39號(hào)醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院科4.麻醉醫(yī)師術(shù)前查組制是否，后補(bǔ)患者，住院符合要5.搶患者是否符合要求（潘，住院號(hào)：444298及時(shí)，有具體搶救時(shí)及專業(yè)技術(shù)職務(wù)4會(huì)診是否按時(shí)到位

29、（張5.搶患者是否符合要求（潘，住院號(hào)：444298及時(shí)，有具體搶救時(shí)及專業(yè)技術(shù)職務(wù)4會(huì)診是否按時(shí)到位（張2009.1.9 13：10 產(chǎn)科前來會(huì)診。及時(shí)到位。手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書、患委輸血同意書及廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書等醫(yī)療文書履行簽手續(xù)情況（張住院號(hào)：450293，各種承住院號(hào)：450729，各種承住院號(hào)：441058，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.術(shù)本術(shù)本：患者，住院號(hào)求疑難病住院號(hào)：425391本：本2。符合要（患者，9. 醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張65 人，有33 人靜點(diǎn)抗菌素，口服 4 人，占 56.9（十）神內(nèi)10

30、8護(hù)士長(zhǎng)結(jié)果進(jìn)行反饋，OA見到09版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂驗(yàn)證全部完對(duì) 2008 年內(nèi)審中發(fā)。3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組制度，全部符3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合是否符合要求（潘：08查到搶救病例5. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)13：45,請(qǐng)泌尿外科泌尿外科前來未寫到時(shí)2 手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意

31、書住院號(hào)：100028，各種承住院號(hào)：450289，各種承住院號(hào)：450511，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難本病本，是否符本（潘0921317兩次保管出門診未能看到，詢醫(yī)師說有各本8. 醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張34 人，有 1 人靜點(diǎn)抗菌素，占 2.9%（十一）神內(nèi)1.08接結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂住院號(hào)：437720 發(fā)現(xiàn)問題：住院病案首頁填寫：患院病志首頁：日期未填驗(yàn)證結(jié)果：450187、住院病志首頁符合3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)

32、：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合是否符合要求（潘：08查到搶救病例5. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)17：05,請(qǐng)口腔科會(huì)診9：20 口腔科前來會(huì)診手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：452344，各種承住院號(hào)：450286，各種承住院號(hào)：441186，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難（潘疑難病本病本是否符本：1（08 年12 月31患者、住院號(hào)：440065，一般項(xiàng)目齊全況和雷

33、教授意見內(nèi)容有主治醫(yī)師介紹診病住院號(hào)432034，本：08121例（患者，項(xiàng)目齊全、條理清晰、字跡工整，符合要求8.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張31 人，有 1 人靜點(diǎn)抗菌素，占 3.2%（十二）神內(nèi)1.08結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂全部完。3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂全部完。3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)

34、：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合4.搶是否符合要求（潘患者：侯連成，住院號(hào)：321427時(shí)間符合要求具體搶救時(shí)間（具體到分鐘、病情變化和搶救措施，但無“搶救4下單主持和參加搶救的及專業(yè)技術(shù)職5. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)9：00,請(qǐng)科會(huì)9：00科前來會(huì)診手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：403428，各種承住院號(hào)：361992，各種承住院號(hào)：450478，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難（潘疑難病本病本是否符本1223 日、患者：、住444088容有住院醫(yī)師匯報(bào)病史基本符合要求意見病本：08 年 12 月至檢查時(shí)8. 醫(yī)師

35、交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張34 人，沒有用抗菌素（十三）神內(nèi) 接1.08結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂 住院病案首頁填寫：患兩份病志）填；其（十三）神內(nèi) 接1.08結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂 住院病案首頁填寫：患兩份病志）填；其4 住院病案首頁號(hào)碼未填寫，其它符合3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合4.搶患者是否符合

36、要求（潘，住院號(hào)：443718時(shí)間符合要求，有具救時(shí)間、病情變化和搶救措施，有“搶”的標(biāo)題；5.重癥監(jiān)護(hù) ICU神內(nèi)重癥及專業(yè)技術(shù)職務(wù)4下單有無患者入出標(biāo)準(zhǔn)（潘：請(qǐng)，的集中管理，包、氣管切開、病情需標(biāo)準(zhǔn)單由家屬護(hù)理等的重癥患者6. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)21：10,急請(qǐng)心內(nèi)科21：30 心內(nèi)科前來會(huì)手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：169543，各種承住院號(hào)：353837，各種承住院號(hào)：450781，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)8.疑難病本病本是否符合（潘疑難病住院號(hào)：435358，病本：2（091符合要求本：0812起日、患者、24例教授意見（09全，有主治醫(yī)師介紹診治，和月

37、 9 日（潘疑難病住院號(hào)：435358，病本：2（091符合要求本：0812起日、患者、24例教授意見（09全，有主治醫(yī)師介紹診治，和月 9 日，患者：孫秀英，住院號(hào)：449634，符合要求9.醫(yī)師交班本（張2008122009212交現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張24 人，使用抗菌素的6人，占25（十四）1.08接結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與驗(yàn)證（呂會(huì)符合要求，皮膚院號(hào)：450438年2 16 13：52時(shí)請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診：腎內(nèi)科前來會(huì)診2009 2 1616：303. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范08 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯

38、編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組制度，全部符合4.搶患者是否符合要求（潘勝，住院號(hào)：452251及時(shí)、完整，有“搶救錄”的標(biāo)題，一般項(xiàng)目齊主持和參加搶救的及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救措施搶救經(jīng)過（包括病情變化、具體搶救時(shí)間5. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)10：10,請(qǐng)皮膚科會(huì)診10：050 皮膚科前來會(huì)診手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：276235，各種承10：050 皮膚科前來會(huì)診手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：276235，各種承住院號(hào)：450573，各種承住院號(hào)：273654，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.疑難（潘疑難病本病本是否符

39、本526日、患者澤、住院號(hào)：452017，一般項(xiàng)目齊全，住院醫(yī)師匯報(bào)病史（略各意見和總結(jié)病本：0812月5例（。，住院號(hào)：452035，書寫格式同疑8. 血液凈化管理制度（呂有完整的監(jiān)與應(yīng)急管理預(yù)案血液凈化中心風(fēng)險(xiǎn)急預(yù)案血液凈化中心接觸傳染病血液應(yīng)急預(yù)案血液透析機(jī)與水處理設(shè)備有腎內(nèi)、設(shè)2理科室建立透析液水源監(jiān)測(cè)和透析液配簽字。每月進(jìn)行一次透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢并有配置核實(shí)檢單符要求；每年由大連市產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查檢測(cè)一次，抽取200914 日檢，結(jié)論：透析液的配制達(dá)標(biāo)。(檢出9.醫(yī)師交班本（張：查2008122009212規(guī)范班現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張64 人，使用抗菌素的20 人，占

40、 31.3（十五）1.08石接結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年現(xiàn)有住院患者數(shù)，有多在應(yīng)用抗菌素（張64 人，使用抗菌素的20 人，占 31.3（十五）1.08石接結(jié)果進(jìn)行反饋，OA 網(wǎng)上已見到 09 版績(jī)核標(biāo)準(zhǔn)，未提出意見與年內(nèi)審中發(fā)驗(yàn)證（呂醫(yī)師交班本：東2008.8.3、8.13、8.21夜班未交班。醫(yī)師交班本：交班3. 院科級(jí)文件是否歸檔管理（呂院科級(jí)文件歸檔管理規(guī)范09 年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（077月、院發(fā)（2005）39號(hào)大連醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院組制度。是否符合要求（潘：08查到搶救病例5. 會(huì)診是否按時(shí)到位（張：病志號(hào)10：40,請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)消化內(nèi)科前來會(huì)診，未寫到時(shí)分。減2手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療同意書住院號(hào)：450520，各種承住院號(hào)：435157，各種承住院號(hào)：452409，各種承簽字規(guī)簽字規(guī)7.術(shù)本術(shù)本：08 12月起2次20091，住院號(hào)：449609，有一般項(xiàng)目、石具體手術(shù)指征、手術(shù)方案和麻醉等和斗教授意見，2 疑難病本11（09114者：仇文、住院號(hào)：474116，字跡較潦草，同一的病例自第例起參分，下單病