結(jié)腸息肉住院表格病歷(結(jié)腸息肉)

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院結(jié)腸息肉住院病歷姓名：（第1頁）住院號(hào)便血（口無、口有:年、月、天，性狀：便血量：）腹脹（無、有）：嘔吐（口無、 有），發(fā)熱（無、有、一年、月、天），乏力（口無、有）。治療情 況：0發(fā)病以來一般情況：精神,睡眠, 飲食，體重變化，其它癥狀。既往史：肝炎病史（口無、有），結(jié)核病史（無、有），高血壓病病史（口無、有），心臟病 病史（無、有），糖尿病病史（口無、有），腦血管病病史（無、有），其它疾病病史（無、 有）。近期非越體類解熱鎮(zhèn)痛劑服用史（口無、有：）具體疾病名稱及治療情況:手術(shù)史（無、口有）,外傷史（無、口有）, 輸血史（無、口有）,過敏史（無、口有）, 個(gè)人史：

2、出生地,吸煙（否、是一年，一支/日），飲酒（口否、口是一年，一兩/日其它：月經(jīng)史:（男性病人略）一歲初潮，月經(jīng)規(guī)律（是、口否），周期（/），末次月經(jīng): 孕產(chǎn).順產(chǎn)（口是、否）：絕經(jīng)一年，絕經(jīng)后陰道出血（口無、口有）?；橛惺罚何椿榧夯?，配偶健康情況，子女人、健康狀況）0 家族史：父健在（是、口否）,母健在（口是、口否）。家族中遺傳病或 腫瘤病史（無、有）;家族中其他疾病（口無、口 有體格檢查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情況：發(fā)育：正常 不良 營(yíng)養(yǎng)：口良好 中等 口不良 惡液質(zhì) 肥胖神志：口清楚口模糊口嗜睡口昏迷體位：口自動(dòng)口被動(dòng)口強(qiáng)迫步態(tài)：口自如口受限查體合作：口是否而容與

3、表情：口正?？诋惓＃枋錾裰荆嚎谇宄谀：谑人诨杳泽w位：口自動(dòng)口被動(dòng)口強(qiáng)迫步態(tài)：口自如口受限查體合作：口是否而容與表情：口正?？诋惓＃枋鯨皮膚粘膜：色澤：口正常口潮紅口蒼白口黃染 彈性：口正?？跍p退皮疹：無口有（部位特點(diǎn)）肝掌：口無有蜘蛛痣：口無有（部位）淋 巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)腫大：無口有（部位） 頭顱五官：頭顱畸形：口無口有 瞼結(jié)膜充血：口無有瞼結(jié)膜蒼白：口無有球結(jié)膜水腫：無有 鞏膜黃染：口無口有（口輕口中口重） 雙側(cè)瞳孔大?。嚎谙嗟瓤诓坏?對(duì)光反射：口正常口減弱（口左側(cè) 口右側(cè)）唇紫纖：無 有 唇蒼白：無 口有咽部充血：無有扁桃體：大?。嚎谡？谀[大（口1度 口11度口1口度） 分

4、泌物：口無口有（顏色）頸 部：頸抵抗：口有 口無頸靜脈怒張：口無口有 氣管位置：口居中口左偏口右偏 甲狀腺大?。嚎谡？谀[大（口1度口11度口口1度 特點(diǎn)） 胸 部：胸廓： 形態(tài)：口正常桶狀胸口雞胸口漏斗胸肋間隙：口正常口增寬口狹窄胸骨壓痛：無有呼吸運(yùn)動(dòng)度：口雙側(cè)一致 一側(cè)減弱（口左側(cè)口右側(cè)）乳房：雙乳房對(duì)稱：口是口否有無腫塊：口無口有（特點(diǎn)）肺： 呼吸運(yùn)動(dòng)：口對(duì)稱 口增強(qiáng)（口左側(cè) 口右側(cè)）口減弱（口左側(cè) 口右側(cè)） 觸覺語顫：口雙側(cè)對(duì)稱口增強(qiáng)（口左側(cè) 口右側(cè)）口減弱（口左側(cè) 口右側(cè)） 胸膜摩擦感：口無有（口左側(cè) 口右側(cè)） 雙肺叩診呈：口清音過清音 口濁音口實(shí)音（部位） 呼吸音：口清晰 口粗糙

5、口減低 口增強(qiáng)（部位） 啰音：口無口有（口哮鳴音干羅音口大水泡音口中水泡音口小水泡音：（部位） 胸膜摩擦音：口無口有（口左側(cè)口右側(cè)） 心臟： 心前區(qū)隆起：口無口有 心尖搏動(dòng)位置：第一肋間 左鎖田中線口內(nèi)口外 CM 心界：口正?？谠龃蠓较颍?心率：次/分 心律：口規(guī)整不規(guī)整心音強(qiáng)弱不等：口無 有雜音：口無 口有（特點(diǎn)） 心包摩擦音：口無口有腹 部：外形：口平坦口蛙狀腹口膨隆口凹陷胃腸型：口無有蠕動(dòng)波：口無有 腹壁靜脈曲張：口無有手術(shù)疤痕：口無有（描述：）腹壁：口柔軟 口抵抗 腹肌緊張：口無 有 壓痛：口無有（部位 ）反跳痛：口無有（部位）麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛：口無有 反跳痛：無口有反跳痛：口無有（部位）麥

6、氏點(diǎn)壓痛：口無有 反跳痛：無口有首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院結(jié)腸息肉住院病歷姓名：（第2頁）住院號(hào)腹部包塊：口無口有（特點(diǎn)）膽囊觸痛：口無有Murphy征：口陰性口陽性肝臟：口未觸及 可觸及（大小：肋下 CM劍突下 CM壓痛：口無口有硬度軟口中等硬度口堅(jiān)硬） 脾粒：口未觸及 可觸及（肋下 CM）移動(dòng)性濁音：口陰性 口陽性 腸鳴音：次/分口正常 口亢進(jìn) 口減弱 口消失脊柱四肢：脊柱：口正?？诨危ㄌ攸c(diǎn)）活動(dòng)度：口正常口受限（特點(diǎn)關(guān)節(jié)：口正?？诨危ㄌ攸c(diǎn)下肢水腫：口無口有（部位：口左側(cè)口右側(cè)口雙側(cè) 程度：口輕口中重 性質(zhì)） 足背動(dòng)脈：口正常 口減弱（口左側(cè)口右側(cè)） 口消失（口左側(cè)口右側(cè)） 下肢靜脈曲張：口無口有（部位：口左側(cè)口右側(cè)口雙側(cè) 程度：口輕口中口重） 肛門外生殖器：口未查口正常口異常（描述） 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二頭肌反射：口正?？跍p弱口亢進(jìn)口消失（口左側(cè)右側(cè)）肱三頭肌反射：口正常口減弱口亢進(jìn)口消失（口左側(cè)右側(cè)） 膝腱反射：口正?？跍p弱口亢進(jìn)口消失（口左側(cè)右側(cè)） 跟腱反射：口正?？跍p弱口亢進(jìn)口消失（口左側(cè)右側(cè)）病理反射：Babinski征:口陰性口陽性（口左側(cè)口右側(cè)