生兒窒息、HIE、新生兒顱內(nèi)出血課件1

1、新生兒窒息新生兒缺氧缺血性腦病新生兒顱內(nèi)出血 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院兒科 楚海峰教授1醫(yī)學(xué)ppt新生兒窒息 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院兒科 1醫(yī)學(xué)ppt新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指生后1分鐘內(nèi)，無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。本病是新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為5-10。2醫(yī)學(xué)ppt新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指生【病因】 窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息?？沙霈F(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開(kāi)始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。1.孕母因素 孕母有慢性或嚴(yán)重疾病

2、妊娠并發(fā)癥 孕婦吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙、年齡35歲或 16歲及多胎妊娠等。 2.胎盤因素 前置胎盤、胎盤早剝和胎盤老化等。 3.臍帶因素 臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過(guò)短或牽拉等。 4.胎兒因素 早產(chǎn)兒、巨大兒等； 先天性畸形：如食道閉鎖、喉噗、肺發(fā)育不 全、先天性心臟病等； 宮內(nèi)感染； 呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。5.分娩因素 頭盆不稱、宮縮乏力、臀位等。 3醫(yī)學(xué)ppt【病因】 窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤或肺氣體 【臨床表現(xiàn)】 胎兒宮內(nèi)窒息 新生兒窒息4醫(yī)學(xué)ppt 【臨床表現(xiàn)】 胎兒宮內(nèi)窒息 早期有胎動(dòng)增加，胎心率160次/分； 晚期則胎動(dòng)減少，甚至消失，胎 心率100次/分； 羊水胎糞污

3、染。5醫(yī)學(xué)ppt 早期有胎動(dòng)增加，胎心率160次/分；5醫(yī)學(xué)ppt新生兒窒息診斷和分度 體征0分1分2分皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管后反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無(wú)無(wú)反應(yīng)松弛無(wú)軀干紅四肢紫100哭，噴嚏四肢活動(dòng)正常，哭聲響6醫(yī)學(xué)ppt新生兒窒息診斷和分度 體征0分1分2分皮膚顏色青紫或蒼白軀干 【并發(fā)癥】 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 代謝方面 消化系統(tǒng)7醫(yī)學(xué)ppt 【并發(fā)癥】 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic-ischemic encephalopathy)一、定義 是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺血缺氧性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。HIE是新生兒死亡和導(dǎo)致

4、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因之一，是圍生期神經(jīng)病學(xué)中一個(gè)重要的問(wèn)題。HIE發(fā)生率早產(chǎn)兒（90）明顯高于足月兒（3.38），但由于足月兒占了活產(chǎn)新生兒的92，故臨床上HIE病例中以足月兒為多。8醫(yī)學(xué)ppt 新生兒缺氧缺血性腦病一、定義8醫(yī)學(xué)ppt二、病因各種原因引起的宮內(nèi)窘迫及圍生期窒息，均可能成為引起HIE的原因。胎兒本身因素（巨大兒、臍帶繞頸等）產(chǎn)時(shí)因素（難產(chǎn)、臀位產(chǎn)、急產(chǎn)等）母親因素 (妊高癥、前置胎盤、嚴(yán)重的貧血等)9醫(yī)學(xué)ppt二、病因各種原因引起的宮內(nèi)窘迫及圍生期窒息，均可能成為引起H 三、發(fā) 病 機(jī) 理 （一）腦血流改變?nèi)毖?心肌收縮力 血壓 腦灌注不足 2次分布丘腦，腦干， 大腦半球小

5、腦供血 血壓復(fù)蘇后血壓 滲出性出血 血管調(diào)解功能血管窄閉 通透性細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 腦缺氧缺血 酸中毒10醫(yī)學(xué)ppt 三、發(fā) 病 機(jī) 理缺氧 心肌收縮力 （二）腦組織生化代謝異常腦缺氧缺血 無(wú)氧酵解 糖原消耗興奮性氨基酸 ATP生成 低血糖 乳酸堆積氧化磷酸化 膜泵功能失調(diào) 鈉內(nèi)流 鈣內(nèi)流 代謝性酸中毒 腦水腫 自由基 花生四烯酸 腦損傷 11醫(yī)學(xué)ppt（二）腦組織生化代謝異常腦缺氧缺血 （三）不同部位損傷特點(diǎn) 1、皮層：腦水腫高顱壓明顯。 2、深部灰質(zhì)：以腦干癥狀為主， 高顱壓不明顯。12醫(yī)學(xué)ppt（三）不同部位損傷特點(diǎn)12醫(yī)學(xué)ppt四、臨 床 表 現(xiàn)（一）高危人群： 常見(jiàn)于有明顯宮內(nèi)窘迫或

6、生后窒息史的 足月兒。（二）發(fā)病特點(diǎn)： 于生后24小時(shí)之內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的 癥狀和體征，72小時(shí)達(dá)高峰。（三）臨床特點(diǎn)： 以意識(shí)障礙、肌張力、原始反射改變、 驚厥、腦水腫及腦干損傷等為主。13醫(yī)學(xué)ppt四、臨 床 表 現(xiàn)（一）高危人群：（二）發(fā)病特點(diǎn)：（三）臨床臨床上分為輕、中、重三度（見(jiàn)表）分度 輕度 中度 重度 意識(shí)肌張力擁抱反射吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變EEG病程及預(yù)后 興奮抑制交替正?；蛏栽黾踊钴S正?？捎屑￡嚁仧o(wú)正?；驍U(kuò)大正常癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好嗜睡減低減弱減弱常有有?？s小對(duì)光反射遲 鈍低電壓癇樣放電癥狀在14天消失?？赡苡泻筮z癥 昏迷松軟或間歇性伸肌張力增高消失消失

7、有或持續(xù)狀態(tài)明顯不對(duì)稱或擴(kuò)大爆發(fā)抑制，等電壓癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高。存活者多有后遺癥 14醫(yī)學(xué)ppt臨床上分為輕、中、重三度（見(jiàn)表）分度 輕度 中度 重度 意五、輔助檢查 1. 血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK-BB） 2. 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 3. B超 4. CT掃描 5核磁共振（MRI） 6. 腦電圖 7.氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 15醫(yī)學(xué)ppt五、輔助檢查 1. 血清肌酸磷酸激酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)

8、元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高 16醫(yī)學(xué)ppt血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CP腰 穿 無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)17醫(yī)學(xué)ppt腰 穿 無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)頭顱B超無(wú)創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性 18醫(yī)學(xué)ppt頭顱B超無(wú)創(chuàng)18醫(yī)學(xué)ppt圖1 生后24h圖2 生后7d腦 水 腫圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清腦

9、水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失19醫(yī)學(xué)ppt圖1 生后24h圖2 生后7d腦 水 腫圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后25天20醫(yī)學(xué)pptCT掃描20醫(yī)學(xué)ppt21醫(yī)學(xué)ppt21醫(yī)學(xué)ppt22醫(yī)學(xué)ppt22醫(yī)學(xué)ppt23醫(yī)學(xué)ppt23醫(yī)學(xué)ppt磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無(wú)創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性 24醫(yī)學(xué)ppt磁共振成像 (MRI)24醫(yī)學(xué)pptT2WIDWI重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)

10、25醫(yī)學(xué)pptT2WIDWI重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔T1WI（1d)T1WI(14d)重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血, 頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）26醫(yī)學(xué)pptT1WI（1d)T1WI(14d)重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等 27醫(yī)學(xué)ppt腦電圖27醫(yī)學(xué)ppt氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷

11、的早期診斷 28醫(yī)學(xué)ppt氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 29醫(yī)學(xué)ppt診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的足月兒HIE診斷 足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心 100次，持續(xù)5 min 以上和(或) 羊水度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar 評(píng)分1 min 3分,并延續(xù)至5 min 時(shí)仍5 分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H730醫(yī)學(xué)ppt 足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥

12、狀，并持續(xù)24 h以上排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷 確診 同時(shí)具備以上4 條擬診病例 第4條暫不能確定者31醫(yī)學(xué)ppt出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24 h以上 確診 同時(shí) 七、治 療 （一）治療原則 1、早治：最好生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始， 最遲不超過(guò)48小時(shí)。 2、綜合措施：主要是三支持、三對(duì)癥。 3、足夠療程：輕度710天，中度1014天 重度2128天或更長(zhǎng)。 4、周密計(jì)劃 5、樹(shù)立信心 32醫(yī)學(xué)ppt 七、治 療32醫(yī)學(xué)ppt（二）支持療法 1、 維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO27.98-10

13、.64kPa（50-70mmHg）、PaCO2和pH在正常范圍?？勺们橛枰圆煌绞降难醑煟瑖?yán)重者可用機(jī)械通氣、NO吸人，但應(yīng)避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低； 2、 維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高。低血壓可用多巴胺，也可同時(shí)加用多巴酚丁胺。 3、維持血糖在正常高值（5mmolL）,以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源。 4、控制液體入量：總量小于6080ml/kg,速度每小時(shí)4ml/kg. 33醫(yī)學(xué)ppt（二）支持療法 1、 維持良好的通氣功能是支持療法的中心 （三）控制驚厥 首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mgkg，于15-30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加1

14、0mg/kg。12-24小時(shí)后給維持量，每日35mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英鈉；頑固性抽搐者加用安定，每次0.1-0.3mg/kg靜脈滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌腸。 （四）治療腦水腫 避免輸液過(guò)量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體總量不超過(guò)6080mlkg。顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，每次lmgkg，靜注；嚴(yán)重者可用20甘露醇，每次0.250.5g/kg，靜注，每4-6小時(shí)1次，連用3-5天。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。 （五）其他 如亞低溫、硫酸鎂和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等治療的療效尚待進(jìn)一步證實(shí)。 34醫(yī)學(xué)ppt （三）控制驚厥 首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mgkg，于 （六）階段性目

15、標(biāo) 1、三天內(nèi)治療 1）三支持： （1）維持通氣、換氣功能使血?dú)?、PH 值在 正常范圍內(nèi)。 （2）維持血液灌注，使心率和血壓在正常。 （3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/Ll左右）35醫(yī)學(xué)ppt （六）階段性目標(biāo)35醫(yī)學(xué)ppt 2）三對(duì)癥： （1）控制驚厥：A、糾正低血糖 B、糾正低血鈣 C、糾正低血鎂 D、抗癲癇治療 （2）降顱壓：（3）清除腦干癥狀：常用納絡(luò)酮 適應(yīng)癥：明顯中樞性呼吸衰竭；有瞳孔改變或伴 眼震，末梢循環(huán)不良及胃腸道功能紊亂癥狀。36醫(yī)學(xué)ppt 2）三對(duì)癥： 36醫(yī)學(xué)ppt 2、410天后治療： 促進(jìn)代謝恢復(fù)、修復(fù)和恢復(fù)病變。 具體：1）促腦細(xì)胞代謝藥物 2）改善腦血流

16、藥物 3）清除自由基藥物 4）高壓氧治療 5）促神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療 6）干預(yù)治療37醫(yī)學(xué)ppt 2、410天后治療：37醫(yī)學(xué)ppt3、10天后的治療 主要針對(duì)重癥腦病。措施：1）營(yíng)養(yǎng)、水電平衡 2）促代謝、改善腦血流 3）干預(yù)：被動(dòng)操 4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療 38醫(yī)學(xué)ppt3、10天后的治療38醫(yī)學(xué)ppt4、新生兒期后治療 1）神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療 2）腦活素 3）丹參 4）高壓氧 5）干預(yù)和訓(xùn)練適應(yīng)癥：治療至生后28天，仍有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 腦電仍不正常，復(fù)查CT有腦萎縮、 腦積水、腦軟化或有腦癱表現(xiàn)者。39醫(yī)學(xué)ppt4、新生兒期后治療39醫(yī)學(xué)ppt復(fù)習(xí)內(nèi)容：1、HIE發(fā)生機(jī)制2、HIE臨床分度3、急

17、、慢性腦缺氧損傷各有何特點(diǎn)？4、HIE治療原則5、何謂三支持、三對(duì)癥？40醫(yī)學(xué)ppt復(fù)習(xí)內(nèi)容：40醫(yī)學(xué)ppt 新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血（intracranial haemorrhage of the newborn）是新生兒期最嚴(yán)重的腦損傷，早產(chǎn)兒多見(jiàn)，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。41醫(yī)學(xué)ppt 新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血（intracran【病因與發(fā)病機(jī)制】 早產(chǎn) 缺血缺氧窒息 外傷 其他 新生兒: 肝功能不成熟 凝血因子不足 患其他出血性疾病 母 親：原發(fā)性血小板減少性紫癜 孕期使用利福平等藥物 不適當(dāng)?shù)剌斎烁事洞嫉雀邼B溶液42醫(yī)學(xué)ppt【病因與發(fā)病機(jī)制】 新生兒: 肝功能

18、不成熟42醫(yī)學(xué)ppt【臨床表現(xiàn)】 主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可無(wú)癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)死亡。 常見(jiàn)的癥狀與體征有： 神志改變：激惹、嗜睡或昏迷； 呼吸改變：增快或減慢，不規(guī)則或暫停； 顱內(nèi)壓力增高：前囟隆起，血壓增高，抽搐等; 眼征：凝視、斜視、眼球震顫等； 瞳孔：對(duì)光反應(yīng)消失； 肌張力：增高、減弱或消失； 其他：不明原因的蒼白、貧血和黃疸。43醫(yī)學(xué)ppt【臨床表現(xiàn)】 主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可 【分類】 腦室周圍腦室內(nèi)出血（periventricular- intraventricular haemorrhage,PVH-IVH） 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（primary subarachoid haemorrhage,SAH） 腦實(shí)質(zhì)出血（intraparenchymal h