西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)筆記

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué) 復(fù)習(xí)筆記PAGE PAGE 521. 慢支炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療慢性支氣管炎：指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。常并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：主要有咳嗽、咯痰、喘息。起病緩慢，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)發(fā)病，晨起尤著，夏天自然緩解，以后可終年發(fā)病?？人裕褐饕蚴侵夤莛つこ溲?、水腫以及分泌物在支氣管腔內(nèi)的積聚。早期咳聲有力，白天多于夜間，病情發(fā)展，咳聲重濁，并痰量增多。繼發(fā)肺氣腫時(shí)，常伴氣喘，咳嗽夜間多于白天，尤以臨睡或晨起更甚。咯痰：夜間副交感神經(jīng)相對(duì)

2、興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內(nèi)蓄積，晨起改變體位，痰液刺激氣管引起排痰。呈白色黏液痰，黏稠不易咳出，量不多，偶可帶血。病情加重或并發(fā)感染時(shí)增多變稠或變黃。喘息：見于喘息型患者，由支氣管痙攣引起，感染及勞累后明顯，合并肺氣腫后喘息加劇。2、體征：慢支炎早期無明顯體征，有時(shí)可在肺底部聞及干濕羅音，喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮鳴音，發(fā)作時(shí)有廣泛的濕羅音和哮鳴音，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可見肺氣腫體征。3、主要并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫（最常見）、支擴(kuò)（咳嗽痰多、咯血、濕羅音、杵狀指）、支氣管肺炎（慢支炎蔓延致感染，寒戰(zhàn)發(fā)熱咳嗽增劇、痰多、呈膿性）?！痉中汀?.單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息） 2.喘息

3、型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音）【分期】1.急性發(fā)作期：一周內(nèi)膿性或黏液膿性痰，量明顯增加，伴發(fā)熱等炎癥，或“咳、“痰”“喘”任一項(xiàng)加劇。 2.慢性遷延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延1個(gè)月以上者。 3.臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量咳痰，保持2個(gè)月以上者。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)。細(xì)菌感染時(shí)可見白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增高。X線檢查：可見肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影?！驹\斷】凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立?！捐b別診斷

4、】1、支擴(kuò)。本病以慢性咳嗽咳痰為主癥，常表現(xiàn)為大量膿性痰或反復(fù)咯血。X線檢查見支氣管壁增厚呈串珠狀改變。支氣管碘油造影可確診。 2、支哮：喘息型慢支炎需與支哮鑒別。前者多見于中老年，咳嗽、咯痰癥狀突出，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作遷延不愈而伴喘息。支哮常有個(gè)人及家族過敏病史，多自幼得病，早期以哮喘為主，突發(fā)突止，解痙藥可緩解，支哮反復(fù)發(fā)作多年后可并發(fā)慢支炎?！局委煛考毙园l(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主，喘息型慢支尚需給予解痙平喘治療。緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。急性發(fā)作期：控制感染。常選用大環(huán)內(nèi)脂類、喹諾酮類等，如阿莫西林0.5g，口服，每日2次。祛痰、鎮(zhèn)咳。一般不單用鎮(zhèn)咳

5、藥，因痰不易咳出，反可加重病情。使用祛痰鎮(zhèn)咳劑，促進(jìn)痰液引流，有利于控制感染。常用藥如沐舒坦30mg，口服，每日2次。若痰稠仍不易咳出者，可配以生理鹽水，加入a-糜蛋白酶霧化吸入，以稀釋氣道分泌物。解痙平喘。適用于喘息型者急性發(fā)作，常用氨茶堿0.1g，每日3次。2、緩解期，加強(qiáng)鍛煉，可使用免疫調(diào)節(jié)劑如卡介苗每次一支肌注，每周2次。 阻塞性肺氣腫：簡(jiǎn)稱“肺氣腫”。指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。分非阻塞性和阻塞性兩大類。阻塞性常見，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，不及時(shí)治療可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病。 2.慢性肺源性

6、心臟病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療慢性肺源性心臟?。汉?jiǎn)稱“肺心病”是由肺部、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類疾病。臨床除原發(fā)疾病的各種癥狀外，主要表現(xiàn)為呼吸和心臟功能衰竭、其他臟器受累的表現(xiàn)，如呼吸困難、唇甲發(fā)紺、水腫、肝脾腫大及頸靜脈怒張等。冬春季多見，急性呼吸道感染為導(dǎo)致肺、心功能衰竭的主要誘因。【臨床表現(xiàn)】往往表現(xiàn)為急性發(fā)作期和緩解期交替出現(xiàn)，可分為代償期與失代償期兩階段。1、主要癥狀及體征。代償期，此期患者常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動(dòng)即感心悸、氣短、乏力和勞動(dòng)耐受力下降，并有不同程度發(fā)紺等缺氧癥狀。體格檢查可見明顯肺氣腫征象

7、（桶狀胸、肺肺部叩診過清音、肝上界及肺下界下移、聽診呼吸音降低、可聽到干濕羅音），右心雖擴(kuò)大，但因肺氣腫存在使心濁音界不易叩出。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，提示肺動(dòng)脈高壓，劍突下見心收縮期搏動(dòng)，提示右心室肥大。因肺氣腫胸腔內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，故見頸靜脈充盈。 失代償期，此期患者表現(xiàn)為呼吸衰竭，發(fā)紺明顯，或以右心衰竭為主，患者心悸氣短明顯，發(fā)紺更甚，頸靜脈怒張，肝腫大有壓痛，頸靜脈回流征陽性并出現(xiàn)腹水及下肢浮腫，心率增快或見心律失常。2、主要并發(fā)癥。肺性腦病，主要由高碳酸血癥和低氧血癥引起的腦水腫所致，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見的死亡原因。早期表現(xiàn)為頭痛頭暈，白天嗜睡，夜間失眠，嚴(yán)重者表情淡漠、神

8、志恍惚，譫安，抽搐甚至昏迷。 上消化道出血，死亡率較高，主要表現(xiàn)是無潰瘍病癥狀，常有厭食、惡心、上腹悶脹疼痛，出血時(shí)嘔吐物多為咖啡色，且有柏油樣便。 酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒?！驹\斷】1、有慢性胸肺疾病史，或具明顯肺氣腫、肺纖維化體征。 2、出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右室增厚征象。 3、右心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)（肝腫大壓痛、肝經(jīng)靜脈回流征陽性、頸靜脈怒張等）【治療】1、急性期控制呼吸道感染。主張聯(lián)合用藥，根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。院外感染以革蘭陽性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭孢或三代以上喹諾酮類，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，首選三代頭孢。 改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭。

9、用鼻導(dǎo)管低濃度持續(xù)給氧，不用面罩吸氧。 控制心衰。強(qiáng)心、利尿（小劑量氫氯噻嗪25mg口服，一日3次）、正性肌力藥（小劑量洋地黃藥如地高辛0.2mg口服，每日一次）、血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明） 控制心律失常。運(yùn)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（搶救呼衰和心衰，如氫化可的松200mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，每日一次）3.氣胸的臨床表現(xiàn)、診斷、治療氣胸：指胸膜病變或外傷破裂，氣體經(jīng)胸膜裂孔進(jìn)入胸腔，胸腔內(nèi)壓增高，肺被壓縮而萎陷的一組病癥。（氣胸可導(dǎo)致靜脈回流受阻、呼吸循環(huán)功能障礙）【臨床表現(xiàn)】1、癥狀?；颊咦钤绯霈F(xiàn)的癥狀是胸痛、銳痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難，大量氣胸時(shí)患者胸悶、氣短、不能平臥。繼發(fā)性氣胸往往

10、氣急顯著伴發(fā)紺。體征。少量氣胸不明顯，大量氣胸時(shí)患側(cè)胸部膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音界消失，呼吸音語顫減弱，氣管移向健側(cè)?！驹\斷】氣胸可分三種臨床類型。1、閉合性氣胸（單純性氣胸）。裂口小，胸腔氣體可被胸膜下淋巴管及血管吸收而恢復(fù)胸腔負(fù)壓，肺臟復(fù)張。此型最常見。2、開放性氣胸。裂口較大，其裂口不能關(guān)閉，吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)多余的氣體排出，故腔內(nèi)壓力與大氣壓等，不形成高壓。此型易感染形成膿氣胸。3、張力性氣胸（高壓性氣胸）此型吸氣時(shí)氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉，大量氣體聚集于胸膜腔，迅速形成高壓（抽氣后胸腔內(nèi)壓復(fù)升），嚴(yán)重壓迫肺和胸內(nèi)大靜脈，引起呼吸循環(huán)障礙，威脅生命，需

11、立即救治，否則易致死。【治療】1、臥床、吸氧。癥狀輕者無需抽氣，應(yīng)臥床休息并吸氧，可自愈。人工抽氣。對(duì)張力性氣胸應(yīng)抽氣。3、胸腔閉式引流術(shù)，適用于張力性氣胸。胸膜粘連術(shù)。經(jīng)胸腔插管，注入化學(xué)粘連劑，使胸膜臟、壁兩層粘連，閉鎖胸膜腔，可有效防止氣胸復(fù)發(fā)。4.支哮的典型臨床表現(xiàn)、診斷、控制急性發(fā)作的主要藥物種類支氣管哮喘：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇。（支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年起病。發(fā)作時(shí)兩

12、肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個(gè)人或家庭過敏性疾病史。）【臨床表現(xiàn)】 1、癥狀。表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、汗出等，有時(shí)咳嗽為惟一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。患者經(jīng)支氣管舒張劑治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)治療持續(xù)24小時(shí)以上者，稱“哮喘持續(xù)狀態(tài)”患者呼吸困難加重、發(fā)紺，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷。因嚴(yán)重缺氧可致呼衰。2、體征：胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。合并呼吸道

13、感染時(shí)肺部可聞及濕羅音。 【診斷】（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 （2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 （3）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 （4）癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；最大呼氣量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 【鑒別診斷】1心源性哮喘。心源性哮喘常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡

14、沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情允許可作胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征。2喘息型慢性支氣管炎。多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。 【急性發(fā)作期的治療】1、輕度哮喘。吸入短效2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等，效果不佳時(shí)可加用口服長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片。 2、中度哮喘。氨茶堿是目前治療哮喘的有效藥物，可用氨茶堿0.25g加入10%的葡萄糖液中緩慢靜滴。仍不能緩解者加用異丙托溴銨霧化吸入。 3、重度至危重度哮喘。給氧，給氧的同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血氧，預(yù)防氧中毒。糖皮質(zhì)激素，常用琥珀酸氫化可的松

15、每日200mg靜滴。支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正酸堿平衡，糾正呼吸衰竭?？股氐膽?yīng)用，積極控制感染。以上綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。5.各型肺炎的病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、典型體征、急重癥治療措施肺炎：是由病原微生物或其他因素引起的終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等?！静±硖攸c(diǎn)】1、細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎。多呈大葉性或肺段性分布。病理變化分充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。葡萄球菌肺炎。常呈大葉性分布，可出現(xiàn)化膿性肺組織炎癥（金葡菌是化膿性感染的主要原因）?？死撞畻U菌肺炎。常呈大葉性分

16、布，可使肺組織壞死液化，形成膿腔、空洞。病變累及胸膜、心包時(shí)可有滲出性和膿性積液，易于機(jī)化，導(dǎo)致胸膜粘連。軍團(tuán)菌肺炎。主要侵犯肺泡和細(xì)支氣管，發(fā)生化膿性支氣管炎。3、病毒性肺炎。約占呼吸道感染的90%。多為間質(zhì)性肺炎。4、肺炎衣原體肺炎。基本病理變化是一種化膿性細(xì)支氣管炎，繼而發(fā)生支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎?！九R床表現(xiàn)】一、細(xì)菌性肺炎1、肺炎鏈球菌肺炎。A、癥狀：寒戰(zhàn)、高熱?？人浴⒖忍?。初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1 - 2天后，可咳出黏液性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。胸痛。多有病側(cè)劇烈針刺樣胸痛，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可反射至肩或腹部。易被誤

17、診為急腹癥。呼吸困難。病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，使動(dòng)脈血氧分壓下降而出現(xiàn)紫紺。其他癥狀。少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等消化道癥狀。嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、急性呼吸道窘迫綜合征、感染中毒等。B、體征：呈急性熱性病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動(dòng)、口唇單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕羅音，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛。心率增快。2、葡萄球菌肺炎。A、癥狀：寒戰(zhàn)高熱、胸痛咳嗽、咯膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺。B、

18、體征：兩肺可見散在濕羅音。 3、克雷伯桿菌肺炎。A、癥狀：患者多有基礎(chǔ)性肺疾病，以上葉病變多見。突然寒戰(zhàn)高熱、咳嗽咯痰、呼吸困難、發(fā)紺。痰液常呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，為此型肺炎的特征性改變。B、體征：急性熱性病容，常有呼吸困難甚至發(fā)紺。可有典型的肺實(shí)變體征。4、軍團(tuán)菌肺炎。A、癥狀：輕者全身不適、肌痛、頭痛、多汗、倦怠無力等流感樣癥狀，可自愈。也有流感癥狀未消失前即出現(xiàn)高熱，T39度，稽留熱型，寒戰(zhàn)咳嗽、少量黏痰或膿痰血痰。部分患者有胸痛、呼吸困難。B、體征：急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。二、病毒性肺炎。A、癥狀：臨床癥狀較輕，但起病較急，初起見咽干、咽痛、鼻塞流涕、發(fā)熱頭痛及全身酸痛等上呼吸

19、道感染癥狀。隨即出現(xiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛氣喘、持續(xù)發(fā)熱等。體征一般不明顯。嚴(yán)重者有呼吸淺速，心率增快，肺部叩診過清音，發(fā)紺，三凹征明顯。 【鑒別診斷】1.各型肺炎間鑒別。各型肺炎臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度各不相同，革蘭陽性球菌引起的肺炎多見于青壯年，院外感染多見。革蘭陰性桿菌引起的肺炎常發(fā)生于體弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院內(nèi)感染多見，多起病急驟，癥狀較重。病毒、支原體等引起的肺炎臨床癥狀輕，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高不明顯。 2.肺結(jié)核。急性肺結(jié)核肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但肺結(jié)核有潮熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀，痰中可找到結(jié)核桿菌。X線見病灶多在肺尖或鎖骨上下，可形成空

20、洞，一般抗炎治療無效。3.急性肺膿腫。早期與肺炎球菌肺炎相似，但隨病程進(jìn)展，以咳出大量膿臭痰為特征。X線可見膿腔及液平。 【治療】一、病因治療。盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選手段。一經(jīng)診斷、留取痰液標(biāo)本后，應(yīng)立即予以抗生素治療，不必等待結(jié)果。在退熱3天之后停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。1、細(xì)菌性肺炎。肺炎鏈球菌肺炎。首選青霉素G，對(duì)青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素等，對(duì)多重耐藥菌株可用萬古霉素。葡萄球菌肺炎。多選用半合成青霉素或頭孢?？死撞畻U菌肺炎。常選而、三代頭孢與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。軍團(tuán)菌肺炎。首選紅霉素，但應(yīng)注意消化系統(tǒng)的副作用。2、病毒性肺炎。利巴韋林、阿昔洛韋等。二

21、、對(duì)癥支持療法。1、咳嗽咯痰?？人詣×視r(shí)可用止咳化痰藥，必要時(shí)酌情給予小劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。2、發(fā)熱。盡量少服阿司匹林，以免過度出汗導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，高熱不退者酒精擦浴，鼓勵(lì)多飲水。3、其他。胸痛劇烈者酌加少量鎮(zhèn)痛藥（如可待因）重度患者發(fā)紺應(yīng)給氧。煩躁不安、失眠患者酌用安定鎮(zhèn)靜，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。三、感染性休克的治療控制感染。補(bǔ)充血容量。是抗休克的基本方法。糾正酸中毒。常選用5%的碳酸氫鈉200ml靜滴。血管活性藥物的應(yīng)用。諸如多巴胺、異丙腎上腺素等血管活性藥，可使周圍血管收縮，幫助恢復(fù)血壓。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。對(duì)病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者，可短期靜滴氫化可的松，以使休克好轉(zhuǎn)

22、。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 6.肺結(jié)核：臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷、化療藥物肺結(jié)核：由結(jié)核分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點(diǎn)是炎性滲出、增生、干酪樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒癥狀及咳嗽、咯血呼吸困難、胸痛等癥狀，病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)為其特點(diǎn)?！九R床類型】 一、原發(fā)型肺結(jié)核。結(jié)核菌初次侵入機(jī)體而發(fā)病成為原發(fā)型肺結(jié)核。二、血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)型肺結(jié)核隨菌血癥廣泛播散到肺臟所致?？煞譃?.急性栗粒型肺結(jié)核；2.亞急性血行播散型肺結(jié)核。3、慢性栗粒性肺結(jié)核。 三、繼發(fā)型肺結(jié)核：1.浸潤(rùn)性肺結(jié)核；2.空洞性肺結(jié)核；3.結(jié)核球；4.干酪樣肺炎；5.纖維空洞型肺結(jié)

23、核。四、結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.滲出性胸膜炎。 五、其他肺外結(jié)核。 【臨床表現(xiàn)】1.全身癥狀：全身中毒癥狀表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。結(jié)核病灶播散或形成空洞時(shí)，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。 2.呼吸系統(tǒng)癥狀：1咳嗽、咳痰。肺結(jié)核患者最常見癥狀，干咳或帶少量白色黏液痰。2.咯血；3.胸痛。部位不定的胸部隱痛。4.呼吸困難。 3.體征：早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大時(shí)可有肺實(shí)變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞及濕羅音對(duì)診斷有極大幫助。巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.

24、結(jié)核菌檢查，金標(biāo)準(zhǔn)。2.影像學(xué)檢查；3.結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)；若試驗(yàn)陽性，僅表示曾有結(jié)核感染。4.其他檢查?！驹\斷】臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咯血、長(zhǎng)期低熱等）、X線檢查及痰結(jié)核菌檢查等不難對(duì)肺結(jié)核作出診斷。輕癥常缺少特異性癥狀。1、診斷要點(diǎn)。具有以下幾種情況應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能，并作進(jìn)一步檢查。與排菌結(jié)核患者有密切接觸史。起病隱匿，病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效。長(zhǎng)期低熱，咯血或痰中帶血。肺部聽診鎖骨上下及肩胛骨間區(qū)聞及濕羅音或局限性哮鳴音。既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。2、診斷程序?？梢苫颊叩暮Y選?？梢砂Y狀有：咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，午后低熱乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺

25、外結(jié)核。確診肺結(jié)核。通過X線檢查或痰液培養(yǎng)確定病變性質(zhì)是否為結(jié)核性。明確有無活動(dòng)性。確定是否排菌。以確定傳染源。 【化療】1.化療用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)律用藥最為重要，在執(zhí)行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停停”。2.抗結(jié)核藥物：全滅菌：異煙肼；最重要的抗結(jié)核藥，殺菌強(qiáng)，價(jià)格低，副作用少。利福平。常與異煙肼聯(lián)合使用。半滅菌：鏈霉素；吡嗪酰胺；乙胺丁醇；對(duì)氨基水揚(yáng)酸鈉?！警熜卸ā恳蕴到Y(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)。X線查病灶吸收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。臨床癥狀不能作為指標(biāo)。 7.慢性左、右心衰臨床表現(xiàn)、體征，治療措施（藥物種類）心力衰竭：是由于各種

26、原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，臨床以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征。 慢性心力衰竭：臨床上多以左心衰竭多見，多見于高血壓性心臟病、冠心病。單純右心衰少見，可見肺心病等，右心衰常繼發(fā)于左心衰后的肺動(dòng)脈高壓。【慢性心竭臨床表現(xiàn)】一、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低等臨床表現(xiàn)為主。 癥狀：1、呼吸困難。勞累性呼吸困難。運(yùn)動(dòng)回心血量肺淤血出現(xiàn)呼吸困難。端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難。熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促、陣咳，泡沫樣痰或呈哮喘狀，又稱“心源性哮喘”。輕者數(shù)分鐘緩解。2、咳嗽、咯痰、咯血。痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血

27、其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所致。 體征：1、肺部濕性羅音。多見于兩肺底，與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時(shí)兩肺滿布粗大濕羅音。 2、心臟體征。慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音、出現(xiàn)交替脈等。 二、右心衰竭： 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。癥狀：由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。 體征：1心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若有右心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音；2體循環(huán)靜脈淤血體征，如頸靜脈怒張和肝頸靜脈反流征陽性，下垂部位凹陷性水腫。3、肝腫大、有壓

28、痛。4、胸水和/或腹水。 【鑒別診斷】心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別。心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫端坐位，兩肺濕羅音為主，咳粉紅色泡沫痰。而支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張劑有效。 【藥物治療】：1、利尿劑。小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加。但利尿劑易引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。2、ACEI，適應(yīng)癥：所有左心收縮功能不全的患者均可使用。禁忌癥：血肌酐升高、高血鉀、低血壓慎用，對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者和妊娠期婦女絕對(duì)禁用。應(yīng)用方法：逐漸增加劑量直至達(dá)到目標(biāo)劑量。3、洋地黃制劑。尤其適用于心力衰竭伴快速心室率患者，多采

29、用自開始即用固定的維持量治療。 8.高血壓的并發(fā)癥、特殊類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、降壓藥種類高血壓病：是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。高血壓：140/90mmHg?！静l(fā)癥】發(fā)病后期可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。 1、心臟：左心室肥厚（心尖搏動(dòng)向左下移，心界向左下擴(kuò)大），擴(kuò)大形成高血壓心臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分患者并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可出現(xiàn)心絞痛、心梗、心衰及猝死。 2、腦：長(zhǎng)期高血壓，腦動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生，并發(fā)急性腦血管病。包括腦出血等。3、腎臟：高血壓心臟病可有腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎硬化等

30、腎臟病變。早期可無任何表現(xiàn)，病情發(fā)展可出現(xiàn)蛋白尿、腎功減退。【特殊類型】 1惡性高血壓：發(fā)病急驟，多見于中、青年。舒張壓130mmHg。2高血壓危象：發(fā)生短暫性收縮壓舒張壓急劇升高260/120mmHg，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、多汗、惡心嘔吐面色蒼白或潮紅及視力模糊等癥狀。 3高血壓腦?。河袊?yán)重頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙。（高血壓腦血管灌注血管內(nèi)液體滲入腦組織腦水腫及顱內(nèi)高壓）【診斷】必須以非藥物狀態(tài)下兩次或以上不同日的血壓測(cè)量值均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性高血壓，方可確診。根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓（收縮壓120-130，舒張壓80-89）、1級(jí)高血壓（收縮壓140-

31、159，舒張壓90-99）、2級(jí)高血壓（收縮壓160-179，舒張壓100-109）、3級(jí)高血壓（收縮壓180，舒張壓100）。 【治療】目前常用降壓藥：1、利尿劑：適用于輕中度高血壓，適用于老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療。噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮。袢利尿劑：呋噻米（速尿）保K利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。2、B-受體阻滯劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心絞、心梗后的高血壓患者。（美托洛爾；阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛。）3、鈣離子拮抗劑：適用于中重度高血壓患者，尤適用于老年人單純收縮壓增高的患者。（ 硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、氨洛地平、拉西地平。）4、血管緊

32、張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：妊娠高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、高血鉀者禁用?？赡孓D(zhuǎn)心肌重構(gòu)。適用于各型、各級(jí)高血壓。（卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利、培哚普利。）5、血管緊張素受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦）6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓及耐藥性。最好住院時(shí)使用（哌唑嗪、特拉唑嗪）【高血壓危重癥的治療】1、迅速降壓。靜脈用藥迅速降壓至160/100mmHg以下。（硝普鈉、硝酸甘油等）2、降低顱內(nèi)壓。（速尿、甘露醇）3、制止抽搐。（安定靜注、苯巴比妥肌注、水合氯醛灌腸）9. 冠心?。旱湫托慕g痛特點(diǎn)、心

33、肌梗死臨床表現(xiàn)及其心電圖演變冠心?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄、阻塞或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。心絞痛：指因冠狀動(dòng)脈供血不足 ，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。勞累、情緒激動(dòng)可誘發(fā)。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，其他多種主動(dòng)脈疾病、心肌病亦能引起。【心絞痛體征】發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)可出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律；可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音分裂及交替脈?！镜湫托慕g痛特點(diǎn)】 部位：在胸骨體上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸及下頜部。2、性質(zhì)：常為壓

34、迫、憋悶、緊縮感。3、誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過速、休克等可誘發(fā)。4、持續(xù)時(shí)間：歷時(shí)短暫，一般為3-5分鐘，很少超過15分鐘。 5、緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。【治療】2、發(fā)作時(shí)的治療：目的為迅速終止發(fā)作。硝酸甘油舌下含服。藥理作用：擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量； 擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔壓力、心排血量和血壓?！炯毙孕墓６x】急性心肌梗死：是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久 缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶增高及進(jìn)行性心電圖變化、心律失常、休克、心

35、力衰竭，甚至猝死。 【臨床表現(xiàn)】先兆：50%的患者在發(fā)生AMI（心梗）前有先兆癥狀，最常見是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往無心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且頻繁發(fā)作，性質(zhì)較劇，持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。癥狀： 1.疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解?；颊叱Ｓ袩┰瓴话病⒊龊?、恐懼、瀕死感。2.心律失常：多發(fā)于起病1-2周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見。室性心律失常多見，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。

36、3.低血壓和休克：疼痛時(shí)可有血壓下降，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神智遲鈍，甚至昏厥者，則為心源性休克。4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初幾天內(nèi)發(fā)生，左心衰隨后可發(fā)生右心衰竭。部分右心室心肌梗死開始即可出現(xiàn)右心衰。5.胃腸道癥狀：疼痛激烈時(shí)，伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣。6.其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收引起，體溫38左右，持續(xù)約1周。還可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。體征：1.心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大；心率可增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音及第三心音奔馬律；1

37、0%-20%患者第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。 2.血壓：早期可增高，以后幾乎均降低。3其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。 【心電圖特征性改變】1.急性Q波性心肌梗死： 寬而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌壞死。ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌損傷。 T波倒置，反映心肌缺血。 【心電圖動(dòng)態(tài)性改變】1.急性Q波性心肌梗死；2.急性非Q波性心肌梗死。 10.風(fēng)濕性心瓣膜病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及聯(lián)合瓣膜病變風(fēng)心?。菏秋L(fēng)濕性心臟炎后遺留的慢性心臟瓣膜損害

38、，產(chǎn)生不同程度的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，或二者同在，并導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)一系列臨床癥候群。臨床主要有心悸、胸悶、氣促、心臟雜音，或顴頰紫紅、咯血或心絞痛暈厥，后期出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】一、二尖瓣狹窄。癥狀：1、呼吸困難。勞力性呼吸困難為最初出現(xiàn)的癥狀，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至肺水腫。2、咯血。痰中帶血絲，為肺泡毛細(xì)血管破裂所致，常伴心源性哮喘。突然大咯血，色鮮紅，見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，為左房壓力突然增高，導(dǎo)致肺靜脈與支氣管靜脈間側(cè)支循環(huán)曲張破裂所致。漿液性粉紅色泡沫痰，為急性肺水腫的征象。肺梗死時(shí)咯血量較大，多為暗紅色。3、咳嗽。常為干

39、咳，平臥或勞動(dòng)后加重。4、右心衰竭。出現(xiàn)體循環(huán)淤血癥狀，右心衰出現(xiàn)以后，肺淤血減輕，原有的呼吸困難及咯血可以減輕。5、其他。擴(kuò)張的肺動(dòng)脈和左心房壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，擴(kuò)大的左心房壓迫食道引起吞咽困難。體征：視診見“二尖瓣面容”兩顴紫紅，口唇發(fā)紺。觸診明顯右心室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移。叩診心濁音界向左擴(kuò)大，心腰消失呈梨形。聽診心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。其他還可見頸靜脈怒張，肝腫大壓痛，肝頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫、腹水、發(fā)紺等。二、主動(dòng)脈瓣狹窄。癥狀：出現(xiàn)較晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄三聯(lián)征。1、呼吸困難。同二尖瓣狹窄。2、心絞痛。多為勞力性，運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)，休息后緩解，主要

40、由心肌缺血引起。3、暈厥或蒙黑。由于心排出量急劇降低，腦循環(huán)灌注減少，發(fā)生腦缺血所致。體征：視診心尖搏動(dòng)向左下移位，觸診心尖搏動(dòng)呈抬舉行，叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，聽診主動(dòng)脈瓣第二心音減弱。三、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。癥狀：早期心悸、心前區(qū)不適等，晚期左心室功能失代償出現(xiàn)呼吸困難。體征：視診顏面蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)呈抬舉性，叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形。聽診心尖部第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及嘆氣樣舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)?！静l(fā)癥】1、心力衰竭。是風(fēng)心病最常見并發(fā)癥和死因，嚴(yán)重左心衰或重度二尖瓣

41、狹窄時(shí)發(fā)生急性肺水腫，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，不能平臥，瀕死感，發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰，滿肺干濕羅音。2、心律失常。以心房顫動(dòng)最常見。3、栓塞，常見于二尖瓣狹窄伴房顫患者。4、感染性心內(nèi)膜炎。5、肺部感染，可誘發(fā)或加重心力衰竭。【聯(lián)合瓣膜病變】風(fēng)心病有兩個(gè)或兩個(gè)以上瓣膜損害時(shí)，稱聯(lián)合瓣膜病變。11.擴(kuò)張型心肌病特征【心肌病的臨床表現(xiàn)】主要是心力衰竭和心律失常?！緮U(kuò)張型心肌病特征】1心腔擴(kuò)大。2、心肌收縮力下降。3、心律失常12.消化性潰瘍病因病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療措施消化性潰瘍：主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，臨床表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。十二指腸潰瘍多見于青壯年，胃潰瘍多見

42、于中老年。【病因】1、幽門螺桿菌。是消化性潰瘍的主要病因。非甾體類抗炎藥。導(dǎo)致消化性潰瘍的第二主因。胃酸與胃蛋白酶。消化性潰瘍是胃酸和胃蛋白酶對(duì)粘膜消化和損傷的結(jié)果，因此胃酸和胃蛋白酶是消化性潰瘍形成的直接原因。遺傳因素。消化性潰瘍存在家族聚集現(xiàn)象。5、精神因素。精神緊張者易患?！静±怼课笣儯℅U）多發(fā)生于胃小彎、十二指腸潰瘍（DU）多發(fā)生于球部，也可以多發(fā)，胃或十二指腸發(fā)生兩處或兩處以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍?！九R床表現(xiàn)】消化性潰瘍以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，有以下特點(diǎn)：慢性反復(fù)發(fā)作，發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性，多在冬春及春夏之交發(fā)病。疼痛

43、有節(jié)律性，多與進(jìn)食有關(guān)，病程長(zhǎng)，幾年到幾十年不等。癥狀：上腹部疼痛為主要癥狀，疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。部位多在中上腹，也可出現(xiàn)在胸骨劍突后，甚或放射背部，能被制酸藥和進(jìn)食所緩解。節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的特征之一。DU患者疼痛好發(fā)于兩餐之間。GU節(jié)律性不如DU，常在餐后一小時(shí)發(fā)生。【并發(fā)癥】： 1、上消化道出血。是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。DU出血多于GU。 2、穿孔：急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁，發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹腔，故主要表現(xiàn)為急性腹膜炎。即：持續(xù)劇烈腹痛，腹肌強(qiáng)直，腹部壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱，肝濁音界縮小。 3、幽門梗阻：主要由DU引起，嘔吐是幽門梗阻的主要

44、癥狀，嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多，吐后癥狀減輕，嘔吐物含有發(fā)酵性宿食?？砂橛蟹此?、噯氣。上腹部飽脹不適。 4.癌變：少數(shù)GU發(fā)生癌變，DU一般不發(fā)生癌變?！局委熌康摹肯∫?、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。 【治療措施】包括：1.一般治療；2.藥物治療；3.并發(fā)癥治療；4、手術(shù)治療。1、一般治療：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，若無并發(fā)癥一般無須臥床休息。 2、藥物治療：藥物治療包括：（1.控酸；2.根除HP；3.保護(hù)胃黏膜）十二重點(diǎn)在2和1；GU治療側(cè)重3 。抑制胃酸分泌：1、H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁） 2、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）根除HP的治療：三聯(lián)療法：

45、質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的任兩種。療程一般為7天。保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸椽酸鉍鉀、前列腺素E、麥滋林-S-顆粒。 【外科治療】適用于：大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者；急性穿孔； 器質(zhì)性幽門梗阻；GU懷疑有癌變者。 13. 上消化道出血臨床表現(xiàn)、西醫(yī)治療上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、胰、膽等病變引起的出血，胃-腸吻合術(shù)和空腸病變引起的出血也屬于此。常表現(xiàn)為嘔血和黑便，伴有急性周圍循環(huán)衰竭。【臨床表現(xiàn)】1、嘔血與黑便。為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。頭昏、心悸、乏力，站立時(shí)暈厥，心率

46、加快。嚴(yán)重者呈失血性休克，表現(xiàn)為煩躁、神志不清、四肢濕冷，口唇發(fā)紺，呼吸急促，血壓下降脈壓差減小，心率加快，尿量減少。3、貧血。表現(xiàn)為面色蒼白、口唇、指甲蒼白。4、其他。多數(shù)病人在出血24小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，多在38.5度以下?！疚麽t(yī)治療】1、一般治療。絕對(duì)臥床休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血尿素氮。2、積極補(bǔ)充血容量。盡可能地輸足量全血，以改善周圍循環(huán)衰竭。3、止血。食管靜脈曲張破裂出血。本病出血量大，死亡率高?？捎么贵w后葉素靜滴，以收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，但有升高血壓、誘發(fā)心絞痛等副作用，臨床常與硝酸甘油合用以減輕副作用。此外還

47、可新藥生長(zhǎng)抑素及人工合成類似物奧曲肽，具體用法：14肽天然生長(zhǎng)抑素250ug靜注，繼以250ug/小時(shí)靜滴，奧曲肽100ug靜注，繼以50ug/小時(shí)靜滴。其他原因引起的上消化道大出血的止血措施?？捎媚苁湛s血管的去甲腎上腺素加入生理鹽水中分次口服。13. 肝硬化臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療肝硬化：是指由多種病因長(zhǎng)期損害肝臟所引起的一種慢性肝病。以肝細(xì)胞廣泛變性壞死，纖維組織彌漫增生，肝小葉破壞，假小葉形成，使肝臟逐漸變形、變硬為特征的疾病。臨床主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓。晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎等多種并發(fā)癥。男性多于女性。 【病因】我國以病毒性肝炎所致的肝硬化最常見

48、，國外以慢性酒精中毒最常見?！九R床表現(xiàn)】一、肝功能減退的臨床表現(xiàn)1、全身癥狀。消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起，皮膚粗糙，面色晦暗、黝黑呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸。2、消化道癥狀。常見食欲減退，厭食，上腹飽脹不適，惡心嘔吐對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受較差，進(jìn)食油膩易引起腹瀉。3、出血傾向及貧血。肝功減退導(dǎo)致凝血因子減少，輕者出現(xiàn)鼻、牙出血、月經(jīng)過多，皮膚紫癜等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌散性出血、尿血皮膚廣泛出血等。4、內(nèi)分泌紊亂。肝功減退，對(duì)內(nèi)分泌激素作用減弱，產(chǎn)生內(nèi)分泌代謝紊亂，主要由雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。二、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的

49、三大臨床表現(xiàn)。1、脾臟腫大：門靜脈增高后，脾臟呈慢性充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可短暫縮小。2、側(cè)支循環(huán)建立和開放：門靜脈壓力增高，消化器官和脾臟回心血液流經(jīng)肝臟受阻，為了減少瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，門靜脈與體靜脈的交通支大量開放血液通過側(cè)支回流心臟，建立門體側(cè)支循環(huán)。側(cè)支靜脈主要有三支：食管和胃底部靜脈曲張，腹壁靜脈曲張痔靜脈靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蝕引起破裂出血，嚴(yán)重者致死。 三、腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。 腹水與門脈高壓和肝功減退，低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過多、水鈉儲(chǔ)留有關(guān)?！靖斡不l(fā)癥

50、】 1、急性上消化道出血：肝硬化最常見的并發(fā)癥，也是肝硬化患者的主要死因。表現(xiàn)為：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭。2、肝性腦?。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。 3、肝腎綜合征。晚期肝硬化合并腹水時(shí)可發(fā)生。其臨床特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低鈉血癥、低尿鈉。 【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】血常規(guī)。貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均減少。尿常規(guī)。失代償期可見蛋白尿、管型尿及血尿。有黃疸時(shí)尿膽原增加。3、肝功能試驗(yàn)。血清酶學(xué)實(shí)驗(yàn)，一般以ALT升高明顯。蛋白質(zhì)代謝血清白蛋白(A)減少而球蛋白（G）增加，A/G比值倒置?！驹\斷】1、主要指征。鋇餐X線檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。B超提示肝回聲明

51、顯增強(qiáng)、不均、光點(diǎn)增粗增大。腹水伴腹壁靜脈怒張。脾大。腹腔鏡或肝穿刺活檢檢查為肝硬化。以上幾項(xiàng)除外結(jié)合任一次要指征，可以確診。2、次要指征?；?yàn)（A/G倒置、蛋白電泳A降低，血清膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）體征（肝病面容，臉色晦暗無華；可見蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質(zhì)地偏硬，男性乳房發(fā)育）。【治療】重在積極預(yù)防和治療慢性肝病。以預(yù)防本病發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)治療，以保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能，防止并發(fā)癥，延長(zhǎng)代償期。1、一般治療。代償期避免過度勞累，失代償期應(yīng)臥床休息。飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒，肝功顯著損害或肝性腦病應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。有腹水時(shí)應(yīng)低鹽飲食，避

52、免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙的食物。 2、藥物治療。維生素類。維生素C和維生素B，有凝血障礙則肌注維生素K1。增強(qiáng)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物如益肝靈?？估w維化的藥物如秋水仙堿?？怪晤愃幬锶缒憠A（去除肝內(nèi)沉積的脂肪）3、腹水的治療。限制鈉鹽攝入，給予低鹽或無鹽飲食。利尿劑。目前主張聯(lián)合用藥、小劑量開始、逐漸加量、間歇給藥。如螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。提高血漿膠體滲透壓。定期、少量、多次靜脈輸注白蛋白、血漿或新鮮血液。放腹水同時(shí)補(bǔ)充白蛋白。4、并發(fā)癥的治療。上消化道出血肝性腦病肝腎綜合征自發(fā)性腹膜炎。 14.肝性腦病發(fā)病機(jī)制、西醫(yī)治療措施肝性腦?。河址Q“肝性昏迷”是嚴(yán)重肝病引起，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神

53、經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)?！景l(fā)病機(jī)制】肝功衰竭和門靜脈之間形成的側(cè)支循環(huán)，使來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟清除，經(jīng)側(cè)支循環(huán)，透過血腦屏障至腦部，引起大腦功能紊亂?！局委煛?、消除誘因。2、減少體內(nèi)氨的生成和吸收。飲食，禁用蛋白質(zhì)食物，以碳水化合物為主。灌腸和導(dǎo)瀉。口服抗生素，以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨的生成。乳果糖，口服后在腸道被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸道呈酸性而減少氨的形成和吸收。3、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝清除、糾正氨基酸的代謝紊亂。降氨藥物（如谷氨酸鉀等）。4、人工肝，是一種透析療法，可清除血氨和其他毒性物質(zhì)。15.急性胰腺炎病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷

54、及治療急性胰腺炎：是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所導(dǎo)致的急性炎癥。臨床以發(fā)作性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿胰淀粉酶增高為特征?！炯毙砸认傺撞∫颉看蠖嗯c膽道疾患、大量飲酒和暴飲暴食有關(guān)。1、膽道疾患。引起胰腺炎最常見的原因。2、大量飲酒和暴飲暴食。3、胰管阻塞等【病理分型】1、急性水腫型（常見）。胰腺腫大，顏色蒼白，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，胰腺周圍有少量壞死。無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。2、急性壞死型（少見）胰腺腫大堅(jiān)硬，可見灰白色或黃色斑塊脂肪壞死灶，出血嚴(yán)重時(shí)胰腺呈棕黑色并有新鮮出血點(diǎn)?！九R床表現(xiàn)】癥狀：1、腹痛。為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，腹痛多位于上腹中部，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈陣

55、發(fā)加劇，可向腰背部呈帶狀放射，彎腰抱膝體位可減輕疼痛，進(jìn)食可加劇。當(dāng)有腹膜炎時(shí)疼痛彌散全腹。2、惡心嘔吐及腹脹嘔吐后腹脹不減輕，甚者可吐出膽汁，多伴腹脹。3、發(fā)熱。多為中度以上發(fā)熱，若發(fā)熱持續(xù)不退則提示重癥胰腺炎或繼發(fā)感染。4、其他。多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥胰腺炎有明顯脫水及代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。體征：重癥胰腺炎上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)全腹壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，胰液滲入腹腔或進(jìn)入胸導(dǎo)管時(shí)，可見胸水和腹水，胸水和腹水多呈血性?！局委煛?、監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量。2、維持水電解質(zhì)平衡和抗休克。因嘔吐、禁食等導(dǎo)致的血容量不足，應(yīng)

56、積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效血量，半休克時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血漿、白蛋白及全血。3、抑制胰腺分泌。4、解痙鎮(zhèn)痛。5、抗感染。16.慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和鑒別診斷、治療慢性腎小球腎炎：簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是由多種原因引起的，不同病理類型組成的原發(fā)于腎小球的一組疾病。該組疾病起病方式各異、病情遷延、進(jìn)展緩慢、病程綿長(zhǎng)，并以蛋白尿、血尿、水腫及高血壓為基本臨床表現(xiàn)。常伴不同程度腎功損害?！九R床表現(xiàn)】癥狀：早期患者疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振，多患有水腫。體征：1、水腫。自面部、眼瞼等松弛部位水腫，晨起明顯，進(jìn)而發(fā)展到足踝、下肢，重者全身水腫，甚至胸腹水。水腫期間尿量減少。2、高血壓。以舒張壓升高

57、為特點(diǎn)。3、貧血水腫明顯時(shí)有輕度貧血，若腎功能損害，可呈中度以上貧血?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、尿液檢查。尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。蛋白尿是診斷慢性腎炎的主要依據(jù)。尿蛋白一般在每日1-3g。血尿一般較輕，可呈鏡下血尿。2、腎功能檢查。腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低?！驹\斷】凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓病史達(dá)一年以上，在除外繼發(fā)性腎小球疾病和遺傳性腎炎后，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮慢性腎炎?！捐b別診斷】1、原發(fā)性高血壓腎損害。多見于中老年患者，高血壓病在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，鏡下可見紅細(xì)胞，腎小管功能損害早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。腎穿刺有助于鑒別。2、

58、慢性腎盂腎炎。多見于女性，常有反復(fù)尿路感染史，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，腎功能損害以腎小管為主，氮質(zhì)血癥進(jìn)展緩慢，影像學(xué)檢查見雙腎非對(duì)稱性損害?！局委煛?、限制食物中蛋白及磷的攝入。低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓，延緩腎小球硬化。另外，高血壓患者應(yīng)低鹽飲食。2、控制高血壓。治療原則：力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平，即蛋白尿1g/d,血壓控制在125/75mmHg以下。選擇具有延緩腎功能惡化的降壓藥。如氫氯噻嗪。3、應(yīng)用血小板解聚藥，如小劑量阿司匹林。17.腎病綜合征臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷鑒別診斷、西醫(yī)治療腎病綜合征（NS）：為一組常見于腎小球疾病的臨床癥候群。臨床特征為：大量蛋白尿（3.5g/d）；低

59、蛋白血癥（30g/d）；水腫；高脂血癥。其中大量蛋白尿?yàn)镹S的最基本的特征；大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷NS的必備條件。NS不作為疾病的最后診斷?！九R床表現(xiàn)】臨床常見“三高一低”的經(jīng)典NS癥狀，但也有非經(jīng)典的NS患者，僅有大量蛋白尿、低蛋白血癥，而無明顯水腫，常伴高血壓。此類患者病情重，預(yù)后差。主要癥狀：水腫、納差、乏力、肢節(jié)酸重、腰痛，甚至胸悶氣喘、腹脹膨隆。體征：1、水腫。患者水腫漸起，最初多見于踝部，呈凹陷性，晨起眼瞼面部可見水腫，繼而全身水腫，可見胸腔、腹腔、陰囊甚至心包腔大量積液。2、高血壓。3、低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良。白蛋白下降尤為明顯。病人出現(xiàn)毛發(fā)稀疏干枯、皮膚蒼白、肌肉萎縮等營(yíng)養(yǎng)

60、不良表現(xiàn)。并發(fā)癥：1感染。與營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂等有關(guān)。2、血栓、栓塞性疾病。與血液濃縮（有效血容量減少）、高黏狀態(tài)、血小板功能亢進(jìn)等有關(guān)。其中以腎靜脈血栓最為常見。3、急性腎衰。有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)氮質(zhì)血癥，呈少尿、尿鈉減少伴血容量不足的臨床表現(xiàn)（四肢厥冷、體位性低血壓、血液濃縮等）4、脂肪代謝紊亂。高脂血癥可促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。5、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。主要表現(xiàn)為肌肉萎縮、兒童發(fā)育遲緩等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白定性增多，24小時(shí)尿蛋白定量3.5g。（最重要的指標(biāo)）。2、血清蛋白測(cè)定。呈現(xiàn)低蛋白血癥（30g/L）。3、血脂測(cè)定。血清膽固醇、甘