精神科病歷書寫

1、精神科病歷書寫第1頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二精神科病歷書寫一、病史采集基本內(nèi)容1、病史采集2、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、精神狀況檢查4、輔助檢查二、病歷書寫格式1. 住院病歷（入院記錄）的格式與基本內(nèi)容2. 入院記錄書寫基本要求3. 病程記錄的要求第2頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二病史采集基本內(nèi)容：1. 一般資料：姓名、性別、年齡和出生年月日、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、通訊地址等。2. 主訴：以患者或知情者的語言，簡要慨述患者就診的主要癥狀和發(fā)病時(shí)間，文字少于20個(gè)。3. 起病時(shí)間：起病急緩，前驅(qū)期表現(xiàn)，第幾次發(fā)病，現(xiàn)病期多久

2、。4. 病程特點(diǎn)：發(fā)作性、持續(xù)性、間歇性、急性、亞急性、急性進(jìn)行性、持續(xù)進(jìn)行性、慢性。5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、軀體因素。第3頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二6. 主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序詳細(xì)而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；需區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系(必然、偶然、誘因)、社會(huì)功能和人格的變化、曾經(jīng)進(jìn)行過的診治情況。有否間歇期、軀體情況、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀及自殺、外走和傷人毀物言行。需要注意在癥狀出現(xiàn)前是否存在完全正常時(shí)期。如病程較長，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)最近一年和或最近一月的癥狀表現(xiàn)。詢

3、問、記錄是否存在繼發(fā)于精神癥狀的軀體情況，如拒食者有無脫水及電解質(zhì)紊亂，有無營養(yǎng)不足；木僵病人有無褥瘡；自殺行為后的外傷和內(nèi)臟受損；以及藥物治療引起的不良反應(yīng)等。這是病史采集和書寫不能疏忽之處。病史采集基本內(nèi)容：第4頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二7. 間歇期有否殘存癥狀：二次以上患病者間歇期有否性格改變、社會(huì)功能下降或受損及類神經(jīng)衰弱癥狀。8. 既往重要病史：從幼年起有否精神疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、心身疾病史、中毒史、重要軀體疾病及重大手術(shù)史、顱腦外傷、抽搐、昏迷史及藥物過敏史。9. 個(gè)人史：包括母孕期至當(dāng)前的生活史，根據(jù)患者年齡的不同，了解內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重。10. 病

4、前性格特點(diǎn)：包括患者的性情脾氣、適應(yīng)環(huán)境能力的強(qiáng)弱、平時(shí)的情緒表露、人與人之間的關(guān)系、日常生活習(xí)慣與興趣、嗜好和信念。說明屬于何種性格特征。11. 家族史：父母二系三代中有無與患者同病者；有無其它精神疾病、癲癇、遺傳性疾病、精神發(fā)育遲滯、先天性殘疾和重要的軀體疾病者；有無自殺者；父母是否近親婚配；家庭關(guān)系是否融洽等。病史采集基本內(nèi)容：第5頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二體格檢查按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行系統(tǒng)檢查。第6頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二（1）一般表現(xiàn)：（2）認(rèn)識(shí)活動(dòng)（3）情感活動(dòng)（4）意志、動(dòng)作和行為（5）自知力精神狀況檢查合作

5、病人的檢查提綱第7頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二精神狀況檢查合作病人的檢查提綱1）病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)，有無奇裝異服，特殊打扮，年貌是否相符，是整潔或是邋遢，姿勢(shì)、手勢(shì)有無異常，面部表情有何特點(diǎn)等。2）意識(shí)狀況意識(shí)是否清晰，有何意識(shí)障礙。3）定向力時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向能力；自我定向等。4）接觸情況主動(dòng)或被動(dòng)，合作情況及程度，對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度等。5）日常生活儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動(dòng)及工娛療情況等。（1）一般表現(xiàn)第8頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二1）知覺障礙： 錯(cuò)覺：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻

6、度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。 幻覺：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，性質(zhì)，對(duì)病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。 感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時(shí)間與性質(zhì)等。2）注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。3）思維障礙： 思潮及思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。 思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：包括各種妄想、主觀體驗(yàn)的思維障礙如思維插入、思維評(píng)論、思維被廣播、思維被洞悉、被控制感、強(qiáng)迫觀念、矛盾觀念、內(nèi)向性思維、語詞新作等。若有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)展動(dòng)態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實(shí)程度，與其它精神癥狀的關(guān)系。4）記憶力

7、：記憶減退，記憶增強(qiáng)，有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。5）智能：一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。（2）認(rèn)識(shí)活動(dòng)第9頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二 意志減退或增強(qiáng)，本能活動(dòng)的減退或增強(qiáng)，有無奮、木僵及怪異的動(dòng)作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動(dòng)性，與其它精神活動(dòng)的關(guān)系等。（3）情感活動(dòng) 包括穩(wěn)定和持續(xù)的情緒狀態(tài)及其與思維、行為、外界環(huán)境的適切性。如情感高漲、情感低落、焦慮、情感淡漠、情感倒錯(cuò)、情感遲鈍、病理性激情等。注意患者的表情、姿勢(shì)、聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動(dòng)的關(guān)系等。（4）意志、動(dòng)作和行為 缺如、有部分自知力及自知力基本完整。（

8、5）自知力第10頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二（1）一般表現(xiàn)（2）言語（3）面部表情與情感反應(yīng)（4）動(dòng)作和行為精神狀況檢查不合作病人的檢查提綱第11頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二1）意識(shí)狀態(tài)：從病人的自發(fā)語言、面部表情、生活自理情況及行為進(jìn)行判斷。2）定向力：通過病人的自發(fā)言語、生活起居及對(duì)經(jīng)常接觸醫(yī)護(hù)人員的反應(yīng)情況作出判定。3）姿態(tài)：姿勢(shì)是否自然，有無不舒服的姿勢(shì)，姿勢(shì)是否長時(shí)間不變或多動(dòng)不定。當(dāng)擺動(dòng)病人肢體時(shí)有何反應(yīng)，肌張力情況。4）日常生活：飲食及大小便能否自理，女病人能否主動(dòng)料理經(jīng)期衛(wèi)生。對(duì)治療護(hù)理的態(tài)度如何，睡眠情況。精神狀況檢查不

9、合作病人的檢查提綱（1）一般表現(xiàn)第12頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二（2）言語：對(duì)興奮病人觀察言語的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無模仿言語，吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢(shì)或表情示意。緘默不語病人是否能用文字表達(dá)出來，有無失語癥表現(xiàn)。（3）面部表情與情感反應(yīng)：面部表情如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無變化，對(duì)工作人員及家屬親友等有何反應(yīng)。在無人時(shí)病人是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動(dòng)。當(dāng)詢問病人有關(guān)內(nèi)容時(shí)，有無情感流露。病人有否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無目的動(dòng)作。（4）動(dòng)作和行為：有無本能活動(dòng)亢進(jìn)、蠟樣屈曲、動(dòng)作增多或減少、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作及重復(fù)動(dòng)作、沖動(dòng)自

10、傷自殺行為，對(duì)命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動(dòng)服從等。對(duì)工作人員與其他病人的接觸有無不同。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、腦電圖、胸部X 線透視。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對(duì)性地進(jìn)行某些檢查，如空腹血糖，血藥濃度測定、經(jīng)顱多譜勒等。2. 心理測查：標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCAN、CIDI)，精神癥狀評(píng)定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等)及有關(guān)心理測查量表的檢查。第14頁，共27頁，2022年，5月20日，

11、9點(diǎn)20分，星期二病歷書寫格式1. 住院病歷（入院記錄）的格式與基本內(nèi)容2. 入院記錄書寫基本要求3. 病程記錄的要求第15頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二住院病歷（入院記錄）的格式與基本內(nèi)容（1） 一般資料：（2）主訴：（3）現(xiàn)病史：（4）既往史：（5）個(gè)人史和月經(jīng)史：（6）體格檢查：（7）精神狀態(tài)檢查：（8）實(shí)驗(yàn)室檢查：（9）診斷與鑒別診斷：（10）病例分型（11）診療計(jì)劃（12）病歷書寫者簽名和上級(jí)醫(yī)師檢查修改病歷后簽名與簽 署檢查的日期。（13）確診診斷、修改診斷與時(shí)間 第16頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二一般資料姓名性別年齡籍貫民族婚

12、姻（已婚、未婚、同居、分居、離異、喪偶）文化程度職業(yè)（工種、職務(wù)）現(xiàn)在住址（包括聯(lián)系電話）永久住址入院日期病歷寫作日期病史提供人(包括姓名、住址、聯(lián)系電話、與病人的關(guān)系)醫(yī)師對(duì)病史資料的評(píng)價(jià)（是否詳細(xì)、完整、客觀、可靠） 第17頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二精神狀態(tài)檢查1）一般表現(xiàn)： 外貌、儀表、體位、步態(tài)。 意識(shí)狀態(tài)和定向力。 接觸情況及對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度。 日常生活表現(xiàn)。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二2）認(rèn)識(shí)活動(dòng)： 感知覺：錯(cuò)覺；幻覺：應(yīng)描述幻覺的種類、內(nèi)容、幻覺結(jié)構(gòu)完整程度和性質(zhì)、幻覺出現(xiàn)的時(shí)間、對(duì)患者的情緒和行為的影響、幻覺出現(xiàn)時(shí)

13、患者有無意識(shí)障礙。感知綜合障礙。 思維活動(dòng)：思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想活動(dòng)量和速度方面的障礙情況、思維聯(lián)想連貫性方面的障礙情況、思維活動(dòng)形式的障礙情況。思維邏輯障礙：象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯(cuò)性思維，詭辯性思維。思維內(nèi)容障礙：包括各種妄想、主觀體驗(yàn)的思維障礙如思維插入、思維評(píng)論、思維被廣播、思維被洞悉、意志被取代（被控制）妄想等、強(qiáng)迫觀念、超價(jià)觀念、矛盾觀念、疑病觀念、神奇的想法等。應(yīng)注意妄想的內(nèi)容是否荒謬？出現(xiàn)的時(shí)間、發(fā)生發(fā)展過程，原發(fā)還是繼發(fā)、泛發(fā)，系統(tǒng)、固定、片段、堅(jiān)信程度，以及與其它癥狀和病人社會(huì)功能的關(guān)系。 記憶 智能。精神狀態(tài)檢查第19頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，

14、星期二3）情感活動(dòng)；4）意志、動(dòng)作和行為；5）自知力。精神狀態(tài)檢查第20頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二. 入院記錄書寫基本要求入院記錄是病史、精神狀態(tài)檢查等各項(xiàng)檢查的資料記錄；是醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療和預(yù)后估計(jì)的重要依據(jù)，也是臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。應(yīng)按以下要求書寫： 第21頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二（1）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神。（2）內(nèi)容完整、實(shí)事求是、有邏輯性和情節(jié)性、重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚。書寫文詞通順、簡練、描述生動(dòng)形象、字跡清楚、不得隨意涂改。（3）書寫及時(shí)。入院記錄應(yīng)在病人入院72 小時(shí)內(nèi)完成，在病人入院5 天內(nèi)上級(jí)醫(yī)

15、師應(yīng)完成病歷書寫的檢查修改和簽字。（4）主訴是病人就診最主要的原因，是對(duì)現(xiàn)病史的高度概括，應(yīng)簡明確切完整，能產(chǎn)生第一診斷。（5）現(xiàn)病史： 1）現(xiàn)病史應(yīng)盡可能使用病史報(bào)告人和病人的語言和實(shí)例，加以整理予以描述，應(yīng)避免使用精神病學(xué)術(shù)語。 2）按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序詳細(xì)而精練、生動(dòng)而具體地描述癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與生活事件、心理沖突、軀體疾病等應(yīng)激元有無關(guān)聯(lián)、社會(huì)功能和人格的變化、以及曾經(jīng)進(jìn)行過的診治等情況。 . 入院記錄書寫基本要求第22頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二（6）關(guān)于再入院病歷的現(xiàn)病史記錄有關(guān)要求：1）本次住

16、院治療的疾病與前次或前數(shù)次相同： 概括性描述上次住院診治的情況（包括主訴、入院時(shí)間、主要診療經(jīng)過及療效，最后診斷，出院時(shí)間、維持治療等）。如以前因本病住院多次，應(yīng)將每次住院診治情況簡單摘要記錄，分段書寫。如因同一疾病在本院住院治療3 次，則可將前面多次住院診治情況概括性描述記錄成一段； 上次出院后至本次入院前的詳細(xì)病情及診療經(jīng)過另起一段書寫。2）本次住院所患疾病與前次或前數(shù)次不同：按第一次入院記錄的要求詳細(xì)記錄本次疾病患病經(jīng)過和診療經(jīng)過，而將前次或前數(shù)次在本院住院治療的疾病的診療情況作為既往史書寫。3）本次入院的診斷與前次相同，可以省略診斷分析或鑒別診斷。 . 入院記錄書寫基本要求第23頁，共

17、27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二3. 病程記錄的要求 （1）病人入院前三天內(nèi)，必須每天記錄病志，以后可根據(jù)病情變化每35 天記錄一次。對(duì)于病人住院時(shí)間超過一年的長期住院病人，如果病人精神癥狀持續(xù)無明顯的變化，可10天記錄一次病志。遇有上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病情突然變化、出現(xiàn)嚴(yán)重的軀體癥狀、病情危重或其它特殊情況，應(yīng)隨時(shí)記錄病志。（2）首次病程記錄：應(yīng)簡要描述病人的一般資料、主訴、簡要病史、門診診斷治療情況、入院體查、精神狀態(tài)檢查、入院的初步印象或診斷、處理意見。第24頁，共27頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)20分，星期二（3）病程記錄中應(yīng)記錄的內(nèi)容：1）自上次病程記錄以來軀體

18、病變情況（體重、 月經(jīng)情況等）、精神癥狀的變化情況，需具體描述和分析評(píng)價(jià)，對(duì)于精神科的特殊治療如ECT 治療、生物反饋治療、各類心理治療、行為治療、麻醉分析等在治療開始前必須記錄選擇該治療的理由或適應(yīng)證，治療的效果或治療后病情變化情況，一般情況下，每2 月內(nèi)必須書寫一次階段小結(jié)，特殊治療一個(gè)療程結(jié)束必須寫治療小結(jié)。2）主要治療、藥物品種、日劑量、療程、藥物所致的副反應(yīng)，軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的情況。3）上級(jí)醫(yī)師查房意見。須詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行的軀體和精神狀態(tài)檢查的情況、提出的診斷、鑒別診斷依據(jù)、有關(guān)治療措施的指示和預(yù)后分析。應(yīng)能反應(yīng)有關(guān)疾病現(xiàn)代科學(xué)的進(jìn)展。4）如有病案討論，應(yīng)概括性記錄參加討論的人員、現(xiàn)狀檢查情況、主持人的總結(jié)等內(nèi)容。并另按病例討論記錄的格式和要求單獨(dú)書寫病例討論記錄附于病程記錄后。5）其它學(xué)科會(huì)診情況記錄。6）遇有搶救，應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化及處理措施。7）隨時(shí)記錄家屬或病人單位反應(yīng)的有關(guān)情況和意見（包括補(bǔ)充的病史）。