外科營養(yǎng)康銘需修改詳解演示文稿

1、外科營養(yǎng)康銘需修改詳解演示文稿第一頁，共三十三頁。（優(yōu)選）外科營養(yǎng)康銘需修改第二頁，共三十三頁。學習目的爭取大家的支持在本科室推行圍手術期腸外營養(yǎng)的新的輸入方式（All In One )目前：多瓶輸注 ，各營養(yǎng)成分單瓶分別輸注。改變：輸入方式（全合一輸注） 將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下均勻混合在一個容器中，然后輸注。第三頁，共三十三頁。問題：營養(yǎng)學基礎題目一道：中國營養(yǎng)學會推薦從事輕體力活動的健康成人每天攝入的能量約為2400kcal,根據(jù)產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比例，如果三大產(chǎn)能營養(yǎng)分別由米飯（蛋白質(zhì)6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質(zhì)20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）

2、、和食油提供，則三者每天的攝入量應該是多少？經(jīng)典外科題目一道：女患，38歲，體重 48kg ,外傷致使十二指腸水平部破裂，急診手術修補后發(fā)生腸瘺，每天丟失消化液1300ml，伴發(fā)熱。請你試述治療原則和營養(yǎng)支持計劃。本科室題目一道：柯希蓮，女，52歲，農(nóng)民，以反復腹脹、乏力2+年，加重2+月為主訴于2015-07-22日來本科住院；既往有乙肝病史，近1年口服恩卡替?zhèn)ブ委?，外院資料：十堰太和CT診斷：肝葉比例失調(diào)，肝硬化、脾大。入院診斷：1、肝硬化（child-pught A) 2、脾大伴脾亢 3、乙肝；排除手術禁忌后，術前行頸內(nèi)靜脈置管，2015-07-31行開腹脾切除術+胃冠狀靜脈結術術；術后

3、轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護1天，08-01轉(zhuǎn)入本科。術后營養(yǎng)方案？第四頁，共三十三頁。答案要點：首先按蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物提供的能量占總能量的10%、30%、60%比例。米飯（蛋白質(zhì)6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質(zhì)20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，計算出各能量營養(yǎng)素的需要量：蛋白質(zhì)：2400kcal10%240kcal脂肪：2400kcal30%720kcal碳水化合物：2400kcal60%1440kcal計算每種營養(yǎng)素的量：蛋白質(zhì)：240kcal4kcal/g60g脂肪：720kcal9kcal/g80g碳水化合物：1440kcal4kcal/g360

4、g計算各食物的量：米飯：360g 78.1%461g瘦肉: 60g 461g 6.4% 20%285g食用油：80g 461g 1.2%285g 10.5% 285g第五頁，共三十三頁。答案要點：治療原則和營養(yǎng)支持計劃首要處理原則應使生命體征穩(wěn)定，腸瘺引流充分，積極控制感染，同時檢測水電解質(zhì)酸堿平衡情況并予糾正。此時不急于營養(yǎng)支持。待生命體征穩(wěn)定、電解質(zhì)及酸堿平衡后，可開如腸外營養(yǎng)。配方要點：輸入量=2500+腸瘺瘺出量。熱理供給：125KJ/(kg.d),葡萄糖與脂肪乳劑用量比12：1。氨基酸供給量：1.5g /(kg.d);同時給予全面的電解質(zhì)、維生素各微量元素。第六頁，共三十三頁。營養(yǎng)學

5、的發(fā)展和研究內(nèi)容： 現(xiàn)代營養(yǎng)學從開如至現(xiàn)在，可大致分為以下三個時期：營養(yǎng)學的萌芽與形成期（1785-1945）此期特點：1、在認識到食物與人體基本化學元素組成的基礎上，形成了營養(yǎng)學的基本概念、理論。2、建立了食物成分的化學分析方法和動物實驗方法。3、明確了一些營養(yǎng)缺乏的病因。4、1912-1944年分離和鑒定了食物中絕大多數(shù)營養(yǎng)素，該時期是營養(yǎng)學發(fā)展的黃金時期。5、1934年美國營養(yǎng)學會成立，標志著營養(yǎng)學由早期萌芽態(tài)到這門學科的基本框架已經(jīng)形成。營養(yǎng)學的全面發(fā)展與成熟期（1945-1985）1、繼續(xù)發(fā)現(xiàn)一些新的營養(yǎng)素并系統(tǒng)研究了這些營養(yǎng)素消化、吸收、代謝及生理功能，營養(yǎng)素缺乏引的疾病及其機制。

6、2、不僅關注營養(yǎng)缺乏問題，而且還開始關注營養(yǎng)過剩對人類健康的危害。3、公共營養(yǎng)的興起。營養(yǎng)學發(fā)展新的突破孕育期（1985-1、營養(yǎng)學研究領域更加廣泛。3、營養(yǎng)學研究內(nèi)容更加深入。1985年分子營養(yǎng)學概念提出。3、營養(yǎng)學研究內(nèi)容更加宏觀。2005-5月：Giessen Declaraion及十八屆國際營養(yǎng)學大會提出新營養(yǎng)學概念：是一門研究食品體系、食品和飲品及其營養(yǎng)成分與其組分和它們在生物體系、社會體系和環(huán)境體系之間及之內(nèi)的相互作用的科學。第七頁，共三十三頁。營養(yǎng)素(nutrients):碳水化合物：糖類4.18kcal98%4kal脂肪：9.45 kcal95%9kal蛋白質(zhì)：5.56 kca

7、l92%1.24kal非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：第八頁，共三十三頁。營養(yǎng)素(nutrients):磷：生理功能：缺乏：嚴重的低磷血癥，其影響包括厭食、貧血、肌無力、骨痛、佝僂病、對感染性疾病易感性增加、感覺異常、洪濟失調(diào)、精神錯亂甚至死。腸外營養(yǎng)配方中不可缺少復合磷酸氫鉀10 ml 谷胺酰胺（力肽） 精氨酸 -3脂肪酸第九頁，共三十三頁。第十頁，共三十三頁。第十一頁，共三十三頁。能量需求：基礎能理消耗：男性BBE66 (13.5Wt) (5Ht) (6.67A)女性BBE66 (13.5Wt) (5Ht) (6.67A)熱卡需求量：BEE活動系數(shù)應激系數(shù)熱卡能需要量的校正系數(shù)：體溫每增加1度及營

8、養(yǎng)不足10%，年齡大于70，10% 創(chuàng)傷 應激系數(shù) 狀態(tài) 活動系數(shù)惡性腫瘤 1.1-1.3 臥床 1.2腹膜炎/膿毒癥 1.1-1.3 非臥床 1.3多發(fā)創(chuàng)傷 1.2-1.4 燒傷 1.2-2.0第十二頁，共三十三頁。中國居民平衡膳食寶塔（The Food Guide Pagoda for Chinese Residents)1、食物多樣化，谷類為主，粗細搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉4、每天吃奶類、大豆或其制品5、減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過量，天天運動，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應限量10、吃新鮮

9、衛(wèi)生的食物第十三頁，共三十三頁。日本陀螺第十四頁，共三十三頁。臨床營養(yǎng)（Clinical Nutrition)：簡單試述疾病營養(yǎng)學(Nutrition in Diseases)糖尿病營養(yǎng)治療原則:（合并高膽固醇） 60%、18%、22%肝硬化營養(yǎng)治療原則腎功能衰竭 第十五頁，共三十三頁。 外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風險篩查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002)（一）疾病的診斷 ； 如果有下列疾病，在內(nèi)打，并參照標準進行評分（無下列疾病為0分）評分為1分 營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折 慢性疾病有并發(fā)癥 COPD 血液透析肝硬化一般惡性腫瘤評

10、分為2分 營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤評分為3分 營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷 骨髓移植 APCHE10分的ICU患者 *小結# 疾病有關評分：0分 1分 2分 3分（二） 營養(yǎng)狀態(tài) 1、人體測量 BMI kg/m2 (18.5, 3分）*小結 分 注：因嚴重胸、腹水、水腫等得不到準確BMI值時，用清蛋白替代（30g/L,3分）2、近13個月體重下降 是否；若是，體重下降 kg 體重下降5%，是在：3個月內(nèi)（1分） 2個月內(nèi)（2分） 1個月內(nèi)（3分）*小結 分3、1周內(nèi)進食量減少 是否；若是，較以前減少：25%-50%（1分） 50%-75%（2分） 75%-

11、100%（3分）*小結 分*綜合 營養(yǎng)受損評分： 0分 1分 2分 3分 注：在上述3個*小結評分中取1個最高值*年齡評分 超過70歲為1分，否則為0分*（三）營養(yǎng)風險總評分 # 分（疾病有關評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）注： #對于沒有列出疾病，參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2、患者需臥床，如腹部大手術后。3分：患患靠機械通氣支持。#營養(yǎng)風險總評分3分，患者有風險，可制定營養(yǎng)持方案；營養(yǎng)風險總評分3分，每周進行一次營養(yǎng)風險篩查。第十六頁，共三十三頁。外科營養(yǎng)：歐洲2002年

12、制定了營養(yǎng)風險篩查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002)（一）疾病的診斷 ；如果有下列疾病，在內(nèi)打，并參照標準進行評分（無下列疾病為0分）評分為1分 營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折 慢性疾病有并發(fā)癥 COPD 血液透析肝硬化一般惡性腫瘤評分為2分 營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤評分為3分 營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷 骨髓移植 APCHE10分的ICU患者 *小結# 疾病有關評分：0分 1分 2分 3分注： #對于沒有列出疾病，參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱

13、但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2、患者需臥床，如腹部大手術后。3分：患患靠機械通氣支持。第十七頁，共三十三頁。（二） 營養(yǎng)狀態(tài)1、人體測量 BMI kg/m2 (18.5, 3分）*小結 分注：因嚴重胸、腹水、水腫等得不到準確BMI值時，用清蛋白替代（30g/L,3分）2、近13個月體重下降 是否；若是，體重下降 kg 體重下降5%，是在：3個月內(nèi)（1分） 2個月內(nèi)（2分） 1個月內(nèi)（3分）*小結 分3、1周內(nèi)進食量減少 是否；若是，較以前減少：25%-50%（1分） 50%-75%（2分） 75%-100%（3分）*小結 分*綜合 營養(yǎng)受損評分： 0分 1分 2

14、分 3分注：在上述3個*小結評分中取1個最高值*年齡評分 超過70歲為1分，否則為0分第十八頁，共三十三頁。外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風險篩查方法 (nutrition ris screerning 2002 ,NRS 2002)*（三）營養(yǎng)風險總評分 # 分（疾病有關評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）注： #對于沒有列出疾病，參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2分、患者需臥床，如腹部大手術后。3分：患患靠機械通氣支持。#營養(yǎng)風險總評分3分，患者有風險，可制定營養(yǎng)持方案；營養(yǎng)

15、風險總評分3分，每周進行一次營養(yǎng)風險篩查。第十九頁，共三十三頁。外科營養(yǎng)：PN的適應證和禁忌證：適應證：1、重度營養(yǎng)風險（sever nutritional risk)或蛋白質(zhì)-能量不良，經(jīng)口或管飼營養(yǎng)攝入不足，且短期內(nèi)（10-14天）無法恢復正常飲食者。2、胃腸道功能障礙。3、腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。4、重癥活動期腸病，無法耐受EN。5、重癥胰腺炎，實施EN出現(xiàn)不良反應或能量供給不足，須聯(lián)合應用PN。6、重癥胰腺炎，無法耐受EN。7、放射性腸炎。禁忌證：1、嚴重水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。2、休克、器官功能衰竭終末期第二十頁，共三十三頁。外科營養(yǎng)：PN支持適應證中華醫(yī)學會2004年制定的

16、臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南療效顯著強適應證1、胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖。2、胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征（廣泛小腸切除術后）、腸瘺、放射性腸炎；嚴重腹瀉、頑固嘔吐7天。3、重癥急性胰腺炎。4、嚴重營養(yǎng)不良伴胃功能障礙。5、嚴重的分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重的復合傷、感染等。第二十一頁，共三十三頁。外科營養(yǎng)：PN支持適應證中華醫(yī)學會2004年制定的臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南有療效中適應證1、腸外瘺。2、腸道炎性疾?。嚎肆_恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核等。3、重要臟器功能不全：肝腎肺功能不全的。4、嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人。5、炎性粘連性腸梗阻。 大手術、創(chuàng)傷的圍手

17、術期：對嚴重營養(yǎng)不良的病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良的病人需在術前進行營養(yǎng)支持7-10d,預計大手術后5-7d胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內(nèi)開始PN。第二十二頁，共三十三頁。外科營養(yǎng)：PN支持適應證中華醫(yī)學會2004年制定的臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南PN支持的禁忌證1、無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望需繼續(xù)盲目延長治療者。2、病人胃腸道功能正?；蚩蛇mEN者。3、病人一般情況好、只需短期PN、預計需要時間少于5d。4、原發(fā)病需立即進行手術者。5、心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。預計發(fā)生PN并發(fā)癥的危險大于其可能帶來的益處。第二十三頁，共三十三頁。外科營養(yǎng)：Pancre

18、atitis The only aspet of diet reliably known to cause pancreatitis is excessive alcohol intake. Diet may contribute indirectly to the development of pancreatitis by leading to cholelithiasis .Bowel rest is standard care in acute pancreatitis, with the goal of eliminating stimulation of pancratic enz

19、yme release.Resumption of oral intake ,preferably of low-fat foods ,can generally take place within 5 days of the the onset of symptoms. When pancreatitis is more servere and protracted ,enteral nutritional support should be considered .Total parenteral nutrition is one option;enteral nutrition with

20、 tube placement in the jejunum is another.The more distally a tube is placed in the small bowel ,the less pancreatic stimulation occurs. Placement of a jejunostomy tube beyond the ligament of Treitz,coupled with slow continuous infusion of an enteral formula ,results in almost no pancteatic stimulation and offers considerable advantages over total parenteral nutrition.第二十四頁，共三十三頁。CO-AA應激程度 氮需要量基礎需要 0.11-0.16/(kg.d)或8-11g/d中度應激 0.16-0.24/(kg.d)或11