癲癇持續(xù)狀態(tài)課件

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)點(diǎn)擊此處可添加副標(biāo)題 癲癇患者失去自行終止其發(fā)作狀態(tài)的內(nèi)在能力 定義：一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上或頻繁發(fā)作,間歇期意識(shí)不恢復(fù),超過(guò)30min癲癇持續(xù)狀態(tài)Status Epilepicus，SE有關(guān)SE定義的爭(zhēng)議成人全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）幾乎均不超過(guò)2in，據(jù)此有專(zhuān)家提出SE（成人或5歲以上兒童）的實(shí)用性定義：全面驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)5min；兩次或更多次發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未完全恢復(fù), 總時(shí)間5min者5min的SE定義,符合絕大多數(shù)成人或年長(zhǎng)兒GTCS的實(shí)際,也有利于強(qiáng)調(diào)對(duì)GTCS發(fā)作的盡早搶救，但迄今尚未獲公認(rèn)。 Lowenstein DH, et al. Its tim

2、e to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999, 40(1):120-122.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(convulsive status epileptius)以全面或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(nonconvulsive status epilepticus) 以意識(shí)障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electrical status epilepticus)腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上,不伴臨床發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念連續(xù)性癲癇發(fā)作 (serial sei

3、zures)發(fā)作頻繁發(fā)作間期意識(shí)恢復(fù)生命體征平穩(wěn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的簡(jiǎn)化分類(lèi)（Celesia, 1976)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性：（強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)） 部分性：（持續(xù)性部分性癲癇）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面性：（失神持續(xù)狀態(tài)） 部分性：（復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)）癲癇性電持續(xù)狀態(tài) 清醒-睡眠電持續(xù)狀態(tài) 睡眠期電持續(xù)狀態(tài)（ESES)癲癇持續(xù)狀態(tài)分類(lèi) ILAE癲癇持續(xù)狀態(tài)分類(lèi)（Engel, 2001）全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) 部分性癲癇持續(xù)狀態(tài) 全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài) 持續(xù)性部分性癲癇 陣攣性持續(xù)狀態(tài) 持續(xù)先兆 強(qiáng)直持續(xù)狀態(tài) 邊緣系統(tǒng)持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣持續(xù)狀態(tài) 偏側(cè)驚厥持續(xù)狀態(tài)伴偏癱 失神持續(xù)狀態(tài)流行病學(xué) SE占癲

4、癇病人的3%6%，可為癲癇的首次 發(fā)作 癲癇兒童中16%24有過(guò)持續(xù)狀態(tài) 60%的SE發(fā)生在5歲以?xún)?nèi) 新生兒和嬰兒SE發(fā)生率高 易誤診和漏 診(特別是非驚厥性SE)病 因 癲癇：占16%39%，常見(jiàn)于突然停抗癲癇藥 或 更換抗癲癇藥物 ，也可見(jiàn)于癲癇的首次發(fā)作 急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)：占23%40%，包 括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、免疫性腦炎、顱腦外傷、缺 血缺氧性腦損傷、腦血管病、中毒等 慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。赫?4%23%，先天性腦 發(fā)育異常，遺傳代謝病或變性病等病理生理改變谷氨酸、天門(mén)冬氨酸過(guò)度釋放，與NMDA 受 體結(jié)合 Ca內(nèi)流 細(xì)胞內(nèi)Ca+2積聚 激活Ca+2依賴(lài)酶 神經(jīng)元興奮毒性損傷 腦

5、代謝改變 1) 腦耗氧增加 2) 腦組織ATP減少 3) 腦組織乳酸增加3. 腦血流改變 1) 早期腦血流增加 2）后期腦血流減少 4. 全身性影響 1）心血管功能紊亂 2）呼吸系統(tǒng)異常 3）發(fā)熱 4）代謝紊亂缺氧、酸中毒癲癇持續(xù)狀態(tài)與缺氧缺血性腦損傷代謝活躍的腦組織易發(fā)生缺氧缺血性腦損傷驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí)，最易出現(xiàn)損傷的腦組織依次為海馬、丘腦、紋狀體和大腦皮層可導(dǎo)致神經(jīng)元變性、壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生存活者可有嚴(yán)重的后遺癥智力運(yùn)動(dòng)障礙、行為異常、腦萎縮等臨床表現(xiàn)（一）驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 發(fā)作以全身或局部肌肉抽搐為主，伴或不伴意識(shí)障礙1. 全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)是最嚴(yán)重的一種癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作以GTCS開(kāi)始

6、,多表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)陣攣抽搐或反復(fù)GTCS，2次發(fā)作之間意識(shí)不恢復(fù)，期間可有不規(guī)則的局部或全身肌陣攣抽搐后期僅表現(xiàn)為軀干、肢體或面部小抽動(dòng)易引起驚厥性腦損傷易引起多系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂、呼吸不整、氣道分泌物增加可死于呼吸循環(huán)衰竭、腦水腫或高熱導(dǎo)致死亡的病程平均為13小時(shí) 1. 全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)-續(xù)EEG強(qiáng)直期：廣泛的1020Hz棘波節(jié)律陣攣期：棘波頻率減慢、有不規(guī)則慢波插入，漸 轉(zhuǎn)為棘波或多棘波與慢波交替出現(xiàn)后期：彌漫性慢波或抑制背景上出現(xiàn)不規(guī)則或間 斷棘慢波GTCS發(fā)作期全面強(qiáng)直-陣攣持續(xù)狀態(tài)發(fā)作后意識(shí)持續(xù)不恢復(fù)的原因分析： 發(fā)作后狀態(tài)（嗜睡） 亞臨床發(fā)作（EEG持續(xù)放電）

7、 腦部原發(fā)病變或驚厥后腦損傷所致 抗驚厥藥引起的深睡眠狀態(tài)2. 強(qiáng)直發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 較罕見(jiàn), 可見(jiàn)于Lennox-Gastaut綜合征及各種急 性癥狀性病因引起的癲癇發(fā)作 長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)頻繁的全身強(qiáng)直發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時(shí) 至數(shù)日 多有腦損傷和智能缺陷 EEG為1020Hz的棘波節(jié)律發(fā)放或彌漫性棘慢 波、慢波活動(dòng)多見(jiàn)于嬰幼兒(如：Dravet綜合征）表現(xiàn)為低頻率的節(jié)律性雙側(cè)陣攣性抽動(dòng)，常不對(duì)稱(chēng)EEG：雙側(cè)同步的波發(fā)放，混有棘波 3. 陣攣持續(xù)狀態(tài)多見(jiàn)于肌陣攣性腦病也可見(jiàn)于特發(fā)性肌陣攣癲癇突然撤藥表現(xiàn)為頻繁或持續(xù)的肌陣攣發(fā)作意識(shí)可清晰或遲鈍EEG：頻繁廣泛棘慢波、多棘慢波爆發(fā)4. 肌陣攣持續(xù)狀態(tài)PME，肌陣

8、攣持續(xù)狀態(tài)，閉眼時(shí)連續(xù)肌陣攣發(fā)作PME，肌陣攣持續(xù)狀態(tài)，閉眼時(shí)連續(xù)肌陣攣發(fā)作5、部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，又稱(chēng)持續(xù)性部分性癲癇 （epilepsia partialis continua, EPC) 表現(xiàn)為某一組肌群的持續(xù)陣攣或節(jié)律性肌陣攣抽動(dòng)， 常見(jiàn)部位為一側(cè)口角、眼瞼、面部、手、足或前 臂、下肢等，持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)月 發(fā)作可始終局限在某一部位，意識(shí)清楚；也可沿 運(yùn)動(dòng)皮層的投射分布擴(kuò)散，乃至泛化為繼發(fā)性全 身性發(fā)作持續(xù)性部分性癲癇的病因： 累及運(yùn)動(dòng)皮層的局部炎癥、腫瘤、血管、畸形等病變 遺傳代謝?。喝缬袡C(jī)酸血癥、線粒體病MELAS等 Rasmussen綜合征 難治性部分性癲癇，常發(fā)展為EPC

9、 病程中逐漸發(fā)生偏癱和進(jìn)行性認(rèn)知障礙 頭顱MRI顯示一側(cè)大腦皮層進(jìn)行性萎縮 病理特點(diǎn)為一側(cè)大腦半球限局性慢性炎癥 病因?yàn)樽陨砻庖弋惓＃ǘ┓求@厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 發(fā)作以意識(shí)障礙和（或）精神行為異常為主 要表現(xiàn)1. 復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 又稱(chēng)為邊緣系統(tǒng)癲癇持續(xù)狀態(tài) 發(fā)作多起源于一側(cè)或雙側(cè)顳葉 頻繁的復(fù)雜部分性發(fā)作，各次發(fā)作之間意識(shí)不能完全 恢復(fù)正常 長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)恍惚，認(rèn)知減退，精神癥狀 發(fā)作期EEG主要以顳區(qū)為主的各種形式的癲癇性電 活動(dòng)，持續(xù)發(fā)放或反復(fù)陣發(fā)出現(xiàn)，可向鄰近區(qū)域或 對(duì)側(cè)半球擴(kuò)散，或左右交替出現(xiàn) 靜脈注射氯硝西泮可觀察到對(duì)EEG和臨床表現(xiàn)的效果2. 失神持續(xù)狀態(tài) （1）典型失神持續(xù)狀

10、態(tài) （2）不典型失神持續(xù)狀態(tài) 意識(shí)障礙程度： 輕度模糊 顯著模糊 嗜睡 昏睡（1）典型失神持續(xù)狀態(tài) 見(jiàn)于兒童失神癲癇、少年失神癲癇 表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、朦朧狀態(tài)、行為懶散、冷淡、常有嗜睡、 動(dòng)作緩慢、自發(fā)性的動(dòng)作或語(yǔ)言減少、定向力降低或喪失等 失神持續(xù)狀態(tài)可以由一次強(qiáng)直陣攣發(fā)作或肌陣攣發(fā)作 誘發(fā)開(kāi)始或最終以強(qiáng)直陣攣發(fā)作結(jié)束 事后對(duì)發(fā)作過(guò)程完全失憶或僅能部分回憶 EEG顯示雙側(cè)對(duì)稱(chēng)同步3Hz節(jié)律性棘慢波爆發(fā)典型失神（2）不典型失神持續(xù)狀態(tài) 常見(jiàn)于Lennox-Gastaut綜合征、Doose綜合征、 Dravet綜合征等 不典型失神發(fā)作開(kāi)始和結(jié)束都較緩慢 患兒有不同程度的意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍，較輕的發(fā)作

11、很難發(fā)現(xiàn) 問(wèn)病史可發(fā)現(xiàn)在既往智力水平的基礎(chǔ)上有明顯的、不能解釋的倒退 感情淡漠、嗜睡、流涎、走路不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍 常伴有頻發(fā)的失張力、肌陣攣或強(qiáng)直發(fā)作 EEG顯示為廣泛而持續(xù)的1.52.5Hz棘慢波發(fā)放 不典型失神持續(xù)狀態(tài)（LGS）Part 01（三）癲癇性電持續(xù)狀態(tài)定義：EEG顯示長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的限局性或廣泛性癲癇性 電活動(dòng)，但沒(méi)有臨床可觀察到的發(fā)作表現(xiàn)。當(dāng)電 持續(xù)狀態(tài)主要出現(xiàn)在睡眠期時(shí)，即為睡眠期癲癇 性電持續(xù)狀態(tài)（electrical status epilepticus during sleep, ESES)BECT, 左側(cè)Rolandic區(qū)為主放電BECT變異型，NREM睡眠期放電指數(shù)70

12、%左右ESES的診斷標(biāo)準(zhǔn)普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)：慢波睡眠期（MREM睡眠期）限局性或廣泛性棘慢波持續(xù)或接近持續(xù)性發(fā)放，達(dá)到或超過(guò)NREM睡眠時(shí)間的85（Patry G等，1971）少數(shù)文獻(xiàn)采用的標(biāo)準(zhǔn)：棘慢波發(fā)放超過(guò)NREM睡眠的50以上癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦異常癲癇樣電活動(dòng)持續(xù)發(fā)放，導(dǎo)致意識(shí)障礙、精神行為或認(rèn)知功能異常和（或）各種形式的驚厥發(fā)作，持續(xù)時(shí)間達(dá)到或超過(guò)30分鐘。癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷是否為癲癇持續(xù)狀態(tài)？癲癇持續(xù)狀態(tài)的類(lèi)型？癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)可造成腦損傷（特別是GTCS持續(xù)狀態(tài)），驚厥持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)生不可逆性腦損傷的可能性越大，發(fā)作控制越困難，嚴(yán)重時(shí)危及生

13、命。癲癇持續(xù)狀態(tài)急診處理的目標(biāo) 保證腦組織供氧及心肺功能 盡快終止放電及臨床發(fā)作 防止驚厥反復(fù) 確定誘發(fā)因素：藥物濃度低， 感染，發(fā)熱等 糾正代謝失衡 預(yù)防全身性合并癥 進(jìn)一步評(píng)價(jià)與治療引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因理想的控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)起效快對(duì)各種類(lèi)型的癲癇持續(xù)狀態(tài)有效（廣譜）可靜脈用藥清除半衰期短安全范圍大1、地西泮（diazepam）：即安定進(jìn)入腦迅速、止驚快，12min可起效80%患兒能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持1520分鐘靜脈注射劑量?jī)和癁?.30.5mg/kg,，最大量10 mg/次；成人劑量10-20 mg/次；速度2-5mg/min半衰期短，很快再分布到脂肪組

14、織，腦濃度下降必要時(shí)，20min后可重復(fù)應(yīng)用, 24小時(shí)內(nèi)可應(yīng)用24次不良反應(yīng)抑制呼吸，特別是已用過(guò)苯巴比妥的病人2、勞拉西泮（Lorazepam）控制全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的作用較地西泮強(qiáng)5倍作用可維持1248小時(shí)抗癇譜廣，國(guó)外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥?kù)o脈注射劑量0.050.1mg/kg，成人為4mg，緩慢靜推副作用少，偶有嘔吐、幻覺(jué)等3、氯硝西泮（clonazepam）靜脈注射后易通過(guò)血腦屏障，作用迅速，是一種廣譜的治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的藥物作用較安定強(qiáng)510倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效半衰期較安定長(zhǎng)，作用維持時(shí)間812h靜脈注射，兒童每次0.020.06mg/kg, 成人每次12mg不良反應(yīng)嗜睡、肌張

15、力低下、呼吸抑制等4、咪達(dá)唑侖（midazolam）即咪唑安定，為苯二氮卓衍生物起效快，代謝快，毒性低適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)常規(guī)措施不能控制者首次劑量0.10.3mg/kg, 靜推速度4mg/min，再用1ug/kg.min維持, 根據(jù)驚厥控制情況，每15min增加1ug/kg.min，最大劑量8ug/kg.min，成人與兒童用法相同不良反應(yīng)呼吸抑制、血壓下降、呼吸停止和/或心跳驟停5、苯巴比妥（phenobarbital）靜脈注射治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，兒童負(fù)荷劑量為1520 mg/kg，注射速度50mg/min, 一次劑量0.3g；成人1020 mg/kg，注射速度100mg/min負(fù)荷量后1020

16、min起效, 雖然血、腦濃度平衡需要1h, 但可很快達(dá)到有效血濃度（1535ug/ml)因其半衰期很長(zhǎng)，故維持時(shí)間也長(zhǎng)，可達(dá)612h該藥缺點(diǎn)是抑制呼吸、血壓和意識(shí), 可在上述藥物無(wú)效時(shí)選用。6. 苯妥英鈉（phenytoin） 文獻(xiàn)報(bào)道苯妥英鈉單藥治療癲癇持續(xù)狀態(tài)控制率為41%90%靜脈注射負(fù)荷量為1520mg/kg, 溶于0.9%鹽水中靜脈滴注，注入速度1mg/kg.min, 1020分鐘起效。12小時(shí)后給維持量，35mg/kg,可減少?gòu)?fù)發(fā)；成人與兒童用法相同應(yīng)用苯妥英鈉負(fù)荷量時(shí)注射速度不應(yīng)過(guò)快，注射太快可使血壓下降，呼吸減慢，甚至心跳停止。7. 丙戊酸鈉（valproate)靜脈制劑可用于

17、2歲以上兒童及成人的癲癇持續(xù)狀態(tài)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)70%85%的SE有效兒童靜脈注射首次劑量15 mg/kg，以后按1 mg/kg.h速度靜脈滴注（加到0.9%生理鹽水或5%葡萄糖液中），總量2030 mg/kg；成人劑量1530mg/kg無(wú)呼吸抑制及血壓下降的不良反應(yīng)8. 10%水合氯醛 0.5ml/kg，稀釋為3%保留灌腸。9. 硫噴妥鈉（sodium thiopental）為快速作用的巴比妥類(lèi)藥物用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)劑量為1020 mg/kg，用10%葡萄糖溶液稀釋成2.5%的溶液，以0.5mg/kg.min速度靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)驚厥控制情況調(diào)整劑量本藥有中樞性呼吸麻痹的不良反應(yīng)，使用時(shí)病人需進(jìn)入

18、ICU，進(jìn)行氣管插管人工呼吸及生命體征監(jiān)護(hù)10. 丙泊酚（propofol)為烷基酚類(lèi)的短效靜脈用全麻藥具有半衰期短、意識(shí)恢復(fù)快、能降低腦組織代謝及顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)主要用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持常用于重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜可用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)誘導(dǎo)劑量：2mg/kg，兒童維持劑量15mg/kg.h，成人維持劑量510mg/kg.h強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)藥物治療流程（Simon Shorvon，2008）（1）SE前期：發(fā)作超過(guò)5min地西泮，靜脈或直腸給藥勞拉西泮、咪達(dá)唑侖靜脈給藥（2）SE早期：符合SE后最初30min靜脈用勞拉西泮咪達(dá)唑侖（3）固定SE苯巴比妥、苯妥英鈉、磷苯妥英，均需靜脈負(fù)荷，然后給予維持量丙戊酸鈉（4）難治性SE：發(fā)作持續(xù)60min需要全麻，在ICU病房進(jìn)行選擇硫噴妥鈉、丙泊酚超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)定義持續(xù)狀態(tài)使用過(guò)麻醉劑后超過(guò)24小時(shí)仍不能控制或超過(guò)24小時(shí)仍反復(fù)出現(xiàn)Super-refractory status epilepticus can be defined