逆行髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)研究

1、逆行髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)研究王鵬程李衡張世強(qiáng)李亞洲劉向東趙立力【關(guān)鍵詞】髖臼摘要：目的為逆行髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定提供給用解剖學(xué)基矗方法取半骨盆標(biāo)本20個，自髖臼切跡至髖臼上緣每隔50作系列截骨面，找到最小截骨面，用圓盤法確定其圓心及直徑，用斯氏針由該截面的圓心逆行打入，在髂骨后外側(cè)穿出。將該截面下方的系列截面解剖復(fù)位，再將斯氏針順行打入前柱，由恥骨上支前外側(cè)穿出，該穿出點(diǎn)為P，P即為逆行髖臼前柱拉力螺釘入釘點(diǎn)。測量其在髖臼前柱骨皮質(zhì)內(nèi)的長度，將恥骨結(jié)節(jié)命名為A，將髂恥隆起命名為B，測量AB及PA的間隔 ，并觀察該斯氏針的方向。結(jié)果最小截骨面位于髖臼切跡上方150處，該截面平均直

2、徑為(4917)，髖臼前柱骨皮質(zhì)內(nèi)斯氏針長度為(86872)，P位于恥骨上支前緣閉孔嵴上，P距恥骨結(jié)節(jié)(A)的間隔 PA為(2304)，恥骨結(jié)節(jié)(A)距髂恥隆起(B)的間隔 AB為(4703)，P約為AB的中點(diǎn)，該斯氏針與弓狀線平行。結(jié)論逆行髖臼前柱拉力螺釘入釘點(diǎn)P位于恥骨上支恥骨結(jié)節(jié)與髂恥隆起中點(diǎn)處的閉孔嵴上，P距恥骨結(jié)節(jié)(2304)，該螺釘最大直徑為(4917)，最大長度為(86872)，該螺釘與弓狀線平行。關(guān)鍵詞：髖臼；前柱；逆行拉力螺釘；內(nèi)固定；應(yīng)用解剖學(xué)AnatialstudyfretrgradelagsrefixatininaetabularanterirlunAbstrat：bj

3、etiveTprvideappliedanatialbasisfrtheplaeentfretrgradelagsreintheaetabularanterirlunethdTentyheipelvesereharvestedfrthisstudyAllspeienseresetinedat50intervalsperpendiularttheanterirsurfaeftheanterirlunSuessiversssetinsereadefrtheinferirbnyaetabularargintthesuperirbnyarginftheaetabuluTheenterpintandth

4、ediaeterfthesallestrsssetineredeterinedbydisethdAStEinannpinasputretrgradelythrughtheenterpintfthesallestrsssetinThenthersssetinsbelererepsitinedanatially,theStEInannpinasfreddnardiththehelpfadrillThelengthftheSteinannpinintheanterirlunaseasuredTheexitinthesuperirrausfpubis,thepubituberle,andtheilip

5、ubieineneasnaedP,AandBrespetivelyThedistanebeteenPAandABereeasuredTheinlinatinftheSteinannpinasbservedResultThesallestrsssetinas150superirttheinferirbnyaetabulararginThediaeterfthissetinaveraged(4917)TheeanlengthftheSteinanpinintheanterirlunas(86872)PasjustnthebturatrrestPAas(2304),ABas(4703)Pasabut

6、theidpintfABTheSteinannpinasparalleltthearuatelinenlusinTheanatialbasisfrtheplaeentfretrgradelagsreintheaetabularanterirlunisdenstrated,andthelagsreisparalleltthearuatelineKeyrds：Aetabulu;Anterirlun;Retrgradelagsre;Internalfixatin;Appliedanaty近年來，多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者均已公認(rèn)對于移位的髖臼骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療1，目前臨床常用方法為采用6孔弧形鋼板或8孔

7、弧形鋼板行前柱或后柱或前柱+后柱內(nèi)固定，該方法經(jīng)大量病例證明切口大、暴露廣、出血量多，并發(fā)癥發(fā)生率高。逆行前柱拉力螺釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷孝內(nèi)固定可靠、可經(jīng)皮操作等優(yōu)點(diǎn)，但由于髖臼前柱獨(dú)特的解剖學(xué)構(gòu)造，有誤入髖關(guān)節(jié)或誤穿透骨皮質(zhì)，損傷神經(jīng)、血管等重要解剖構(gòu)造的可能，尚未被廣泛采用。為此，作者進(jìn)展了逆行髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)研究，為此項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的開展提供解剖學(xué)基矗1材料和方法11標(biāo)本的制備取成年男性防腐尸體10具，年齡2752歲，平均349歲。制備骨盆標(biāo)本10個，仔細(xì)剔除附著于骨盆上的關(guān)節(jié)囊及韌帶、肌肉組織，肉眼觀察及X線片排除外風(fēng)濕、結(jié)核、腫瘤等病變及解剖學(xué)變異，自正中矢狀面鋸開骶骨及恥

8、骨結(jié)合，得半骨盆標(biāo)本20個。12髖臼系列截面的制備自髖臼切跡起，沿與髖臼前柱外表垂直，與方形區(qū)垂直的方向鋸斷前、后柱，該截骨面與髖臼相切，為第1截骨面。在此平面向上50處，沿與第1截骨面平行的方向作第2截骨面，依次作第3截骨面、第4截骨面、第5截骨面直到髖臼上緣。13前柱截面軸心及半徑確實(shí)定由于髖臼前柱截面不規(guī)那么，作者采用圓盤法確定髖臼前柱截面的圓心及半徑。由于髖臼前柱截面前方為髖臼前柱外表，外側(cè)為髖臼軟骨，內(nèi)側(cè)為髖臼方形區(qū)，近似呈三角形，當(dāng)圓盤恰與髖臼前柱外表骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)、髖臼關(guān)節(jié)軟骨下骨、髖臼方形區(qū)的骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)相切時，該圓盤的圓心即為此截面前柱的軸心，該圓盤的半徑即為此截面的半徑(圖1)，

9、該系列截面中最小截面的半徑即為逆行髖臼前柱拉力螺釘?shù)淖畲蟀霃健?4逆行髖臼前柱拉力螺釘入釘點(diǎn)及長度確實(shí)定將系列髖臼前柱截面解剖復(fù)位后，發(fā)現(xiàn)髖臼前柱軸心不在1條直線上，為此作者選取直徑最小的前柱截面，該截面位于髖臼前上方，將該截面及其上方的系列截面解剖復(fù)位，用1枚35斯氏針由該前柱截面的圓心逆行打入，其方向恰與髖臼邊緣相切，與此區(qū)的前柱外表平行，該斯氏針自髂骨后外側(cè)穿出，將該最小截面下方的系列截面解剖復(fù)位，斯氏針順行打入前柱，由恥骨上支前外側(cè)穿出，測量斯氏針在骨皮質(zhì)內(nèi)的長度，該長度即為逆行髖臼前柱拉力螺釘?shù)拈L度，該穿出點(diǎn)P即為逆行前柱拉力螺釘入釘點(diǎn)。為準(zhǔn)確測定P點(diǎn)的位置，將恥骨結(jié)節(jié)命名為A，髂恥

10、隆起命名為B，采用游標(biāo)卡尺測量AB及PA間隔 (圖2)。在此根底上觀察該斯氏針即逆行髖臼前柱拉力螺釘?shù)姆较?圖3)。2結(jié)果髖臼前柱截面不規(guī)那么，呈近似三角形，圓盤法可以準(zhǔn)確測量其圓心及直徑。髖臼前柱系列截面的圓心不在同一直線上，其最小截面位于髖臼切跡上方150處，該截面的直徑即為逆行髖臼前柱拉力螺釘?shù)淖畲笾睆?，該直徑?4917)，入釘點(diǎn)P位于恥骨上支前緣閉孔嵴上，入釘點(diǎn)P距恥骨結(jié)節(jié)(A)的間隔 PA為(2304)，恥骨結(jié)節(jié)(A)距髂恥隆起(B)的間隔 AB為(4703)，P約為AB的中點(diǎn)。該斯氏針(即逆行髖臼前柱拉力螺釘)與弓狀線平行。斯氏針在骨皮質(zhì)內(nèi)的長度(即逆行髖臼前柱拉力螺釘?shù)拈L度)為

11、(86872)。3討論31隨著交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的迅猛開展，高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的髖臼骨折日益增多，目前，多數(shù)國內(nèi)、外學(xué)者公認(rèn)對于移位的髖臼骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療1，常用的手術(shù)入路前方為髂腹股溝入路，前方為KkerLangenbek入路，復(fù)位后對前柱或后柱采用6孔或8孔弧形鋼板內(nèi)固定，該方法經(jīng)大量病例應(yīng)用證明雖具有復(fù)位優(yōu)良，內(nèi)固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，但該方法切口大、暴露廣、出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.醫(yī)源性神經(jīng)損傷是髖臼骨折手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一。為防止醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，作者強(qiáng)調(diào)在髖臼骨折手術(shù)中應(yīng)保持伸髖而且膝關(guān)節(jié)屈曲60以上，防止拉鉤牽拉神經(jīng)時間過長或力量過大，防止內(nèi)固定物與神經(jīng)

12、間的直接磨擦。盡管采取了這些努力，術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率仍約為2%62。多為術(shù)中過度牽拉坐骨神經(jīng)所致。此外髖臼前方入路可能損傷股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，前方入路(KL入路)可損傷臀上神經(jīng)及臀下神經(jīng)，造成術(shù)后步態(tài)異常，只有微創(chuàng)手術(shù)治療髖臼骨折可以有效防止醫(yī)源性神經(jīng)損傷。異位骨化(hetertpissifiatin,H)是髖臼骨折手術(shù)后另一嚴(yán)重并發(fā)癥。1990年，larenA及edBR等3、4報(bào)道術(shù)后未采用預(yù)防措施的患者中約有1890出現(xiàn)不同程度的異位骨化。1991年，RutiJrL5等報(bào)道在出現(xiàn)異位骨化的患者中，至少有20以上的患者發(fā)生關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙，因此異位骨化是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。在髖臼骨折手術(shù)

13、入路中，由于需從髂骨上剝離肌肉，假設(shè)不采取預(yù)防措施，在延長的髂股入路中85發(fā)生H6，在KL入路中，約有4055發(fā)生H4。為預(yù)防該并發(fā)癥應(yīng)盡可能不采用延長的髂股入路。盡量減少骨膜下剝離及顯露造成的損傷，術(shù)中大量沖洗，除去機(jī)化的血凝塊及術(shù)中鉆孔所致的松質(zhì)骨碎屑。因此采用逆行髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定的微創(chuàng)手術(shù)可有效降低H發(fā)生率。髖臼骨折術(shù)后局部病例可發(fā)生股骨頭缺血性壞死，發(fā)生率約為75187。因此在臨床工作中應(yīng)盡快對髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位的病例進(jìn)展復(fù)位，在手術(shù)中盡可能減少剝離，不切開關(guān)節(jié)囊，不切斷股方肌，保護(hù)股骨頭血運(yùn)，因此X線監(jiān)視下閉合或微小切口復(fù)位逆行髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定是降低股骨頭缺血壞死率的

14、有效措施。321984年Saaguhi等8利用尸體骨盆標(biāo)本模擬髖臼橫斷骨折，對前柱、后柱同時給予內(nèi)固定。其中前柱給予鋼板或拉力螺釘內(nèi)固定，后柱采用不同型號及形狀的鋼板內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)各種內(nèi)固定方式在對抗腰椎垂直加載情況下穩(wěn)定性相似，1998年NahshnShazar9，王慶賢等10、11亦對髖臼橫斷骨折的不同內(nèi)固定方式進(jìn)展研究，結(jié)果亦指出弧形鋼板內(nèi)固定與拉力螺釘內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性無顯著性差異。因此逆行髖臼前柱拉力螺釘是一種理想的選擇，該法具有內(nèi)固定可靠、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，可有效減少甚至防止上述醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)髖臼骨折的微創(chuàng)治療。33逆行髖臼前柱拉力螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用解剖學(xué)在臨床手術(shù)中，可逐層

15、切開皮膚、皮下組織及深筋膜，骨膜下剝離恥骨上支中段恥骨肌起點(diǎn)，此處外側(cè)為股靜脈、股動脈、股神經(jīng)，下方為閉孔神經(jīng)血管束，切勿損傷，在恥骨結(jié)節(jié)后外側(cè)23處的恥骨上支前緣閉孔嵴處，此處約為恥骨結(jié)節(jié)與髂恥隆起的中點(diǎn)，用咬骨鉗咬開骨皮質(zhì)，用手動開口錐擴(kuò)大骨皮質(zhì)入口后，用低速電鉆將導(dǎo)針沿與弓狀線平行的方向打入，由于此釘?shù)乐車休^厚的骨皮質(zhì)，對導(dǎo)針有導(dǎo)向作用，只要不使用高速電鉆，極易成功。打入導(dǎo)針后可由形臂X線機(jī)透視(圖3)，該導(dǎo)針與患者正中矢狀面呈45角，在閉孔斜位導(dǎo)針與骨性髖臼緣相切，與髂恥線中段平行。位置滿意后拔出導(dǎo)針，擰入逆行髖臼前柱拉力螺釘。A推薦的拉力螺釘直徑分別為35、45、65，通過本研究

16、，國人可采用直徑為35的拉力螺釘，局部骨骼粗壯的患者可采用直徑為45的拉力螺釘，其長度為(86872)。由于逆行髖臼前柱拉力螺釘入釘點(diǎn)位置表淺，方向性好，操作簡便，同2022年王慶賢、張英澤等12報(bào)道的順行髖臼前柱拉力螺釘技術(shù)(自髂翼后外側(cè)髖臼上方順行向前內(nèi)下方打入髖臼前柱)相比，是一種理想的、平安的微創(chuàng)前柱內(nèi)固定方法。參考文獻(xiàn)：1周東生,王先泉，王伯珉，等.前后結(jié)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折(附46例報(bào)告)J.中國矯形外科雜志,2022,12(3、4)：170172.2朱仕文，王滿宜，吳新寶，等.髖臼骨折手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防J.中華外科雜志,2022,41(5)：342345.3larenA.Prph

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