ICU 質(zhì)量與安全管理小組及工作職責(zé)

1、ICU 質(zhì)量與安全管理小組及工作職責(zé)一、小組成員：組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 組 員： 二、工作制度1、每月定期開會(huì)，討論科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量存在問題，提出改進(jìn)措施。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負(fù)責(zé)落實(shí)到人。3、組長(zhǎng)每季度組織一次經(jīng)驗(yàn)交流，查擺問題并記錄。三、工作職責(zé)1、 組長(zhǎng)職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)整個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導(dǎo)副組長(zhǎng)安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。2、 副組長(zhǎng)職責(zé)：（1）在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時(shí)完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管理工作。（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項(xiàng)工作記錄情況。（3）督促未完成工作的組員完成工作，對(duì)不能勝任管理工作的組員可隨時(shí)更換。3、 組員職責(zé)： （1

2、）在副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會(huì)議及工作。（3）對(duì)質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見和建議。4、相關(guān)措施重癥醫(yī)學(xué)科認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療制度，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，保證了醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，具體如下：（1）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度和交接班制度等，規(guī)范疑難病例討論本、死亡病例討論本的書寫。（2）、制定了重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的報(bào)告制

3、度，建立健全患者身份識(shí)別制度，能夠用2種以上方法確認(rèn)病人身份，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。（3）、建立和完善了特殊情況下醫(yī)務(wù)人員有效溝通制度，如緊急情況下口頭醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程，建立了口頭（電話）通知患者危急值結(jié)果的制度和程序。（4）、建立了完整的ICU管理制度，人員配備、設(shè)施配備均達(dá)到要求，床位布局合理，建立完善的ICU患者收治標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。（5）、貫徹落實(shí)獻(xiàn)血法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，認(rèn)真掌握輸血適應(yīng)癥，規(guī)范輸血申請(qǐng)單填寫，完善輸血全過程記錄體系，對(duì)有輸血反應(yīng)的病歷填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單并返還輸血科。（6）、貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范，建

4、立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，完善緊急救治流程，確保急危重患者能得到及時(shí)有效救治。（7）、認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，建立并有效的實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。（8）、落實(shí)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，特殊藥品設(shè)有警示標(biāo)志。（9）、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，建立醫(yī)院感染管理制度，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)并根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問題提出改進(jìn)措施，就醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況及時(shí)與有關(guān)部門溝通，對(duì)醫(yī)

5、院感染聚集性發(fā)生和醫(yī)院感染爆發(fā)情況以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)做到及時(shí)記錄、總結(jié)。（10）重癥醫(yī)學(xué)科的建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，建立完整的呼吸機(jī)使用管理制度和呼吸機(jī)濕化裝置和管路的清洗制度，對(duì)醫(yī)護(hù)人員包括護(hù)工和其他清潔人員進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染控制措施的定期培訓(xùn)。5、預(yù)期目標(biāo)達(dá)到國(guó)家相關(guān)要求維持總體救治成功率90%以上，科室病床使用率超過75%?？刂浦匕Y患者非預(yù)期48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率低于3%、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染率低于1%、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率低于1%、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于0.8%、重癥病人（分以上）死亡率低于20%，重癥病人

6、（分以上）壓瘡發(fā)生率低于0.5%、各種導(dǎo)管管路滑脫與再插率0.5%、人工氣道意外脫出率低于1%，5、質(zhì)量控制小組工作計(jì)劃醫(yī)療服務(wù)最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護(hù)理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及醫(yī)療工作計(jì)劃，制定本計(jì)劃:（1） 質(zhì)量的質(zhì)控原則：實(shí)行科主任護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控前移，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，實(shí)施安全預(yù)警管理，繼續(xù)小組活動(dòng)的開展。（2） 質(zhì)量管理實(shí)施方案： = 1 * GB3 進(jìn)一步完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完

7、善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、消毒隔離、醫(yī)療文件的書寫，供應(yīng)室、手術(shù)室、門診質(zhì)量等，每月制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容并跟蹤存在問題。 = 2 * GB3 建立有效的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的醫(yī)療質(zhì)量管理隊(duì)伍 A發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與季度檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。 每月質(zhì)控小結(jié)評(píng)分一次，在例會(huì)上通報(bào)，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法。 B加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)醫(yī)療操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級(jí)質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮質(zhì)控員的工作，全員參與醫(yī)療管理，有檢查記錄、

8、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。 C完善醫(yī)療質(zhì)控管理委員會(huì)制度，職責(zé)，每季度召開會(huì)議，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。 D加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。護(hù)理部對(duì)護(hù)理缺陷差錯(cuò)及時(shí)進(jìn)行討論分析。 E加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。 F建立并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找工作中的隱患，并提出改進(jìn)措施。6、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案（1）質(zhì)量管理 = 1 * GB3 科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方

9、案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)； = 2 * GB3 每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄； = 3 * GB3 科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平； = 4 * GB3 制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

10、的全過程。（2）醫(yī)療規(guī)范 = 1 * GB3 有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確保患者得到連貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)； = 2 * GB3 有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施； = 3 * GB3 有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施； = 4 * GB3 有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級(jí)醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)

11、程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案； = 5 * GB3 有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。對(duì)MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌種感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間）。（3）醫(yī)療安全 = 1 * GB3 醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論； = 2 * GB3 有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方

12、案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定； = 3 * GB3 對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性； = 4 * GB3 建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科； = 5 * GB3 建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”； = 6 * GB3 履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇

13、和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。（4）病種質(zhì)量控制 = 1 * GB3 有醫(yī)務(wù)科對(duì)ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)； = 2 * GB3 收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評(píng)分”制度并得到落實(shí)，有實(shí)施紀(jì)錄； = 3 * GB3 治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序； = 4 * GB3 檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥

14、、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等），醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜； = 5 * GB3 用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生

15、不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)； = 6 * GB3 處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。 = 7 * GB3 療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目。（5）醫(yī)療核心制度 = 1 * GB3 三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)和及時(shí)性，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查