益氣活血干預(yù)介入后急冠脈綜合征的多中心隨機(jī)對(duì)照研究課件

1、益氣活血干預(yù)介入后急性冠脈綜合征的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究史大卓、陳可冀、王承龍、王少麗、王培利等中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心匯報(bào)內(nèi)容研究背景方法和結(jié)果解決的問(wèn)題心臟病院外死亡比例第一住院疾病平均費(fèi)用第一在心臟病中死亡率第一心臟病中住院人數(shù)第一發(fā)病率和死亡率不斷增加發(fā)病年齡年輕化一、背景ACSChristian Spaulding, Patrick Henry, Emmanuel Teiger, et al. Sirolimus-Eluting versus Uncoated Stents in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006,

2、355(1):1093-1104.介入治療J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57:1920-1959.改善了急性冠脈綜合征的預(yù)后急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛冠脈搭橋強(qiáng)化藥物治療急性冠脈綜合征盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病進(jìn)展顯著，但一年心血管病事件發(fā)生率仍達(dá)12%介入和藥物干預(yù)，ACS心血管事件發(fā)生率8-13months益氣活血為冠心病的主要治法。結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)常規(guī)治療，能否進(jìn)一步改善預(yù)后，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尚缺少證據(jù)。二、方法和結(jié)果西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性冠脈綜合征診斷與治療指南：2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：1990年中西醫(yī)結(jié)合

3、心血管學(xué)會(huì)血瘀證計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)胸痹心絞痛輕重分級(jí)、分度標(biāo)準(zhǔn)中藥新藥治療胸痹的臨床研究指導(dǎo)原則1.診斷標(biāo)準(zhǔn)2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)符合UA或AMI(包括NSTEMI和STEMI型)診斷；40歲年齡75歲；PCI成功者（靶血管完全血運(yùn)重建，TIMI3級(jí)）；簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但未行PCI或PCI未成功者；合并嚴(yán)重肝、腎、造血、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病及精神病、惡性腫瘤患者；拒絕簽署知情同意書(shū)，或估計(jì)依從性較差，隨訪(fǎng)可能性差者；妊娠期或哺乳期婦女； 參加其他研究者；PCI成功但需機(jī)械輔助治療者。3.試驗(yàn)設(shè)計(jì)多中心、區(qū)組隨機(jī)、平行

4、對(duì)照的國(guó)際臨床注冊(cè)研究；研究過(guò)程嚴(yán)格按照赫爾辛基宣言原則和GCP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通過(guò)中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心，進(jìn)行WHO國(guó)際注冊(cè)（ChiCTR-TRC-00000021） 依從性質(zhì)控研究者依從性：制定工作手冊(cè)，對(duì)研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)?；颊咭缽男裕汉炇鹬闀?shū)，發(fā)放愛(ài)心卡，加強(qiáng)門(mén)診和電話(huà)溝通，定期檢查患者服藥情況。4、試驗(yàn)質(zhì)量控制研究方案質(zhì)控隨機(jī)分配：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院臨床評(píng)價(jià)中心設(shè)計(jì)隨機(jī)化方案，信封法實(shí)施隨機(jī)分配方案隱藏。盲法管理：隨機(jī)對(duì)照基礎(chǔ)上，數(shù)據(jù)分析實(shí)施盲法。試驗(yàn)藥物質(zhì)控：試驗(yàn)藥物統(tǒng)一購(gòu)置，試驗(yàn)藥物統(tǒng)一生產(chǎn)批號(hào)，專(zhuān)人專(zhuān)管。數(shù)據(jù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)錄入：建立專(zhuān)用數(shù)據(jù)庫(kù)，非相關(guān)人員數(shù)據(jù)錄入。統(tǒng)計(jì)分析：第三方統(tǒng)計(jì)分析，由主

5、要研究者和統(tǒng)計(jì)分析人員對(duì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果揭盲。愛(ài)心卡臨床隨訪(fǎng)質(zhì)控核查數(shù)據(jù)錄入多中心臨床研究13家醫(yī)院5、研究結(jié)果中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院中日友好醫(yī)院安貞醫(yī)院同仁醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院福建省第二人民醫(yī)院.2008.42010.11，納入805例患者；西醫(yī)常規(guī)治療組（對(duì)照組）401例，加中藥治療組（治療組）404例；完成1年隨訪(fǎng)769例（95.53%），失訪(fǎng)、退出36例，失訪(fǎng)率4.47%。其中治療組16例（4.0%），對(duì)照組20例（5.0%）；兩組失訪(fǎng)、退出率，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。加中藥組：心悅膠囊2粒，tid；復(fù)方川芎膠囊2

6、粒，tid。連續(xù)6個(gè)月，或達(dá)臨床研究終點(diǎn)。 納入病例項(xiàng)目治療組對(duì)照組P值年齡（中位數(shù)）60610.176血管病變支數(shù)單支（N/%）104/25.7110/27.30.424雙支（N/%）131/32.411327.3三支（N/%）169/41.9178/44.4累及血管LAD（N/%）322/79.7316/78.80.753LCX（N/%）226/55.9207/51.60.219RCA（N/%）231/57.2232/57.90.846LM（N/%）30/7.436/9.00.442伴發(fā)疾病高血壓(有/無(wú))247/157225/1760.311糖尿病(有/無(wú))111/293122/2790

7、.356高脂血癥(有/無(wú))163/241156/2450.675腦卒中(有/無(wú))26/37831/3700.474基礎(chǔ)心律(竇律/非竇律)394/10397/40.109中醫(yī)主癥計(jì)分15.918.1815.627.970.621血瘀證計(jì)分19.769.1819.959.260.775Grace危險(xiǎn)分層NSTE-ACS低危（N/%）244/60.4235/58.60.715中危（N/%）138/34.2139/34.7高危（N/%）22/5.427/6.7STE-ACS低危（N/%）317/78.5298/74.30.377中危（N/%）80/19.894/23.4高危（N/%）7/1.79/2

8、.2基礎(chǔ)用藥-blocker(有/無(wú))157/247158/2430.875ACEI(有/無(wú))125/279121/2800.814ARB(有/無(wú))74/33080/3210.556CCB(有/無(wú))96/308101/3000.638他汀類(lèi)(有/無(wú))195/309189/2120.747基線(xiàn)資料比較兩組比較，P0.05，具有可比性。終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件治療組(n=404,%)對(duì)照組(n=401,%)主要終點(diǎn)11（2.72）*25（6.23）心血管死亡2（0.50)1（0.25）再次PCI8（1.98）21（5.24）CABG1（0.25）0（0）非致命性AMI2（0.50）7（1.75）注：與對(duì)照

9、組比較，*P=0.016，RR：0.44，95%CI(0.22，0.87) （1）主要終點(diǎn)事件益氣活血中藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)介入后ACS，一年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率，絕對(duì)降低了3.50%。（2）次要終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件治療組(n=404,%)對(duì)照組(n=401,%)次要終點(diǎn)9（2.23）*22（5.49）因ACS再入院8（1.98）22（5.49）心功能不全3（0.74）8（1.25）腦卒中3（0.74）6（2.00）其他血栓事件0（0）0（0）注：與對(duì)照組比較，*P=0.016， RR：0.41，95%CI(0.19，0.87)。益氣活血中藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)介入后ACS，一年次要終點(diǎn)事件發(fā)生率

10、，絕對(duì)降低了3.30%。組內(nèi)比較：兩組治療后血瘀證計(jì)分均較治療前降低；組間比較：治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月，治療組血瘀證計(jì)分顯著低于對(duì)照組。血瘀證計(jì)分組別治療前1月3月6月9月12月對(duì)照組19.959.2611(0,39)9(0,30)9(0,32)6(0,28)6(0,28)治療組19.769.179(0,40) *6(0,33) *6(0,31) *3(0,26) *3(0,24) *注：與對(duì)照組比較，*P0.01。益氣活血中藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，可明顯改善介入后ACS患者的生存質(zhì)量。生存質(zhì)量（ EQ-5D健康量表 ）組別0月中位數(shù)（最小值，最大值）12月中位數(shù)（最小值，最大值）

11、對(duì)照組0.661（-0.111，0.848）0.785（0.252， 0.848）治療組 0.661（-0.111，0.848） 0.848（0.532， 0.848）*注：與治療前比較， P0.01，與對(duì)照組比較，*P0.01；血瘀、氣虛是ACS主要證候要素，氣虛血瘀是主要病機(jī)；介入后ACS后患者病機(jī)多存在由實(shí)轉(zhuǎn)虛的演變。對(duì)介入后ACS辨證治療具有重要指導(dǎo)意義。證候演變靜態(tài)心率與終點(diǎn)事件發(fā)生相關(guān)。均數(shù)心率68/min以上或58/次以下，每增加或減少1次，發(fā)生事件風(fēng)險(xiǎn)增加1.03倍。預(yù)后相關(guān)因素血瘀證心絞痛計(jì)分、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、中醫(yī)主癥胸悶與終點(diǎn)事件的發(fā)生呈正相關(guān)。兩組均未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)

12、，表明益氣活血藥物與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用沒(méi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。除心血管事件外，對(duì)照組發(fā)生4例腫瘤，治療組未有發(fā)生，是否與藥物洗脫支架有關(guān)，益氣活血是否可減少腫瘤發(fā)生，值得研究。安全性Alain Joel Nordmann, Matthias Briel, Heiner Claudins Bucher. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a meta-analysis. European Heart Journal, 2006, (27): 27842814. 1、以終點(diǎn)指標(biāo)為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，多中心、隨機(jī)對(duì)照，證實(shí)益氣活血中藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)介入后ACS，可進(jìn)一步降低終點(diǎn)事件發(fā)生。SRRCT隊(duì)列研究病例對(duì)照、病例報(bào)告等證據(jù)級(jí)別三、解決的主要問(wèn)題2、證實(shí)益氣活血中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)介入后ACS，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。3、證明介入治療后ACS患者均數(shù)心率68次/min以上或58次/min