教學(xué)病例討論記錄

1、教課病例議論記錄科室感染科日期患者姓名病案號診療血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維2013年6月5日主持人職稱主任醫(yī)師參加人員周大明主任醫(yī)師、宗文宏副主任醫(yī)師、丁明東副主任醫(yī)師、姜繼軍主治醫(yī)師、張韻主治醫(yī)師、張偉住院醫(yī)師、沈雷住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)生*、*。議論目的一例“血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維化”患者診治經(jīng)過主要內(nèi)容：科主任周大明主任醫(yī)師：11床是一位“發(fā)熱，肝脾大原由待查”住院患者，已經(jīng)住院35天，此刻診療為“血行播散性結(jié)核病，骨髓纖維化”。此刻請實習(xí)醫(yī)生王亞南報告病史，管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師增補(bǔ)。實習(xí)醫(yī)生孫曉梅體格檢查，主治醫(yī)師姜繼軍進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。實習(xí)醫(yī)生王亞南報告病史：患者，男，40歲，因“中斷左

2、上腹痛5年，發(fā)熱40天”住院?；颊?年前出現(xiàn)進(jìn)食后左上腹飽脹感，今后每12年于喝酒后出現(xiàn)1次左上腹痛，不放射，平臥加重，12小時后可自行緩解。年前患者大批喝酒后再次出現(xiàn)左上腹強(qiáng)烈痛苦，連續(xù)不緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部CT示：兩側(cè)少量胸腔積液，肝大，脾臟顯然增大，加強(qiáng)后見脾內(nèi)不均勻低密度區(qū)，考慮脾堵塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛漸漸自行緩解。個人史：近10年與患肺結(jié)核的朋友有親密接觸。吸煙20年，每天20支；飲白酒20年，約250g/d。患者無誘因發(fā)熱40天，午后至晚間體溫可升至40，伴畏寒、盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血慣例WBC109109/L，N83%85%,Hb84104g/L，血小板計數(shù)正常。1個月前腹

3、部CT顯示：肝臟明顯增大，巨脾，少量腹水，右邊胸腔積液。骨髓活檢：髓內(nèi)可見結(jié)節(jié)伴纖維組織輕度增生。外院予抗感染及退熱治療(詳細(xì)不詳)成效不好。右邊胸腔穿刺抽出黃色渾濁胸水(共5次總量1500ml)，胸水黎氏試驗(+)，WBC109/L，N68%，L32%。因不除外結(jié)核感染，遂加用利福平450mgqd，異煙肼300mgqd，乙胺丁醇250mgtid，吡嗪酰胺250mgtid，5天后病人自行停藥，胸水無顯然增加。此后病人仍有每天發(fā)熱，先后予頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、甲硝唑等多種抗生素治療無好轉(zhuǎn)，乏力明顯，5年體重減少15kg。管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師增補(bǔ)：患者個人史中藥物過敏史。無家族性遺傳病史。10年

4、前曾在湖北當(dāng)兵，有血吸蟲疫水接觸史。無主治醫(yī)師姜繼軍：實習(xí)醫(yī)生王亞南報告病史仍是比較詳盡的，患者的病程能夠大概分為兩個階段：5年來肝脾增大；近40天有午后高熱、盜汗，右邊溢出性胸腔積液，多種抗生素治療無效。下邊請實習(xí)醫(yī)生孫曉梅做體格檢查。實習(xí)醫(yī)生孫曉梅體格檢查結(jié)果：T，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；營養(yǎng)差,體型消瘦，輕度貧血貌，未見皮疹、黃染、出血點及蜘蛛痣。兩側(cè)頜下、頸部、鎖骨上可及多個綠豆大小質(zhì)軟淋奉承，兩側(cè)腋下各及2枚、左滑車上可及1枚黃豆大小質(zhì)軟淋奉承，無觸痛，活動。右下肺叩診濁音、呼吸音低，未聞及干濕羅音。腹膨隆、軟，無壓痛，肝右肋下12cm，劍下未及，有觸

5、痛；脾大肋下15cm；肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)叩痛。挪動性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢不腫。主治醫(yī)師姜繼軍：該患者體檢主要要注意渾身淺表淋奉承和腹部的檢查，特別是肝脾的體格檢查。渾身淺表淋奉承檢查的描繪較好，腹部的體檢要全面中表現(xiàn)要點。比如腹部的視診包含：腹部外形、腹部呼吸運(yùn)動、腹壁靜脈、胃腸型和胃腸蠕動波、上腹部血管的搏動以及腹部皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部和腹部體毛等，不可以漏查。聽診要注意摩擦音：脾堵塞，肝脾四周炎，可在深吸氣時于各相應(yīng)部位聽到摩擦音。叩診包含：肝叩診：（1）肝上界叩診：由右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人位于第5肋間，正常肝濁音區(qū)（右鎖骨

6、中線）為9-11cm。當(dāng)涉及肝下緣時，應(yīng)叩肝上界明確肝臟能否真實腫大。（2）肝下界叩診：肝下界與結(jié)腸、胃等空腔臟器重疊，叩診正確性差。（3）肝區(qū)叩擊痛：可見于肝膿腫、肝炎；胃泡鼓音區(qū)叩診；脾叩診：正常在左腋中線9-11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超出腋前線，寬度為4-7cm；腎叩診：正常無腎叩擊痛，當(dāng)腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎四周炎時，可有不一樣程度叩擊痛。膀胱叩診：一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，認(rèn)識膀胱充盈度。有無挪動性濁音叩診：依據(jù)游離腹水隨體位變換而發(fā)生濁音區(qū)的改變，用來檢查有無腹水的存在，一般在1000ml以上才能扣出。觸診，該病人的肝脾觸診很重要。觸診內(nèi)容：1）腹壁緊張度：正常腹壁柔

7、嫩，緊張度增添見于腹膜炎、血腹、大批腹水；2）壓痛及反跳痛：正常人無壓痛及反跳痛，當(dāng)腹腔臟器炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛，若累及壁層腹膜即可惹起反跳痛，腹膜炎三聯(lián)征包含腹肌緊張度增添、壓痛及反跳痛。3）肝臟：正常人肋下不可以捫及，少量人可涉及肝下緣，但不超出肋下1cm，劍突下小于3cm，質(zhì)軟圓滑無壓痛。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫、肝淤血等。應(yīng)注意肝大小、質(zhì)地、壓痛、表面形態(tài)、邊沿、搏動及摩擦感；4）膽囊：正常人不可以涉及，如在右肋下腹直肌外緣涉及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，隨呼吸上下挪動，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎、癌及結(jié)石，壺腹癌惹起的膽囊腫大無壓痛。Murphy征陽性和Courvoi

8、sier征陽性的差別。5）脾臟：正常人脾臟不可以涉及，脾腫大的丈量法，臨床將脾腫大分為輕、中、高三度。輕度腫大時，脾下界在左肋下2cm之內(nèi)；中度腫大時，超出2cm至臍水平以上；超出臍水平線或前正中線為高度腫大。該患者腹膨隆、軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張。肝右肋下12cm，劍下未及，質(zhì)韌，表面有結(jié)節(jié)感，緣鈍，觸痛；脾大：1線(甲乙線)19cm，2線(甲丙線)21cm，3線(丁戊線)+7cm，質(zhì)韌，表面有結(jié)節(jié)感，緣鈍，觸痛；肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)叩痛，可聞及肝區(qū)脾區(qū)摩擦音。管床醫(yī)生張偉住院醫(yī)師：患者住院診療：發(fā)熱，肝脾大原由待查。查體見患者處于耗費(fèi)狀態(tài)，多發(fā)淺表淋奉承腫大，但較小質(zhì)軟，經(jīng)外科會診活檢有必

9、定難度，考慮可能為反響性增大。住院后實驗室檢查血慣例：Hb89103g/L，WBC109109/L，N86%，PLT216109444109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)%，紅細(xì)胞均勻血紅蛋白濃度(MCHC)304317g/L，均勻紅細(xì)胞容積(MCV),紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH)28pg；血涂片分類正常，紅細(xì)胞大小不等，可見淚滴樣紅細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞1個/100個WBC。血免疫電泳：在IgG及區(qū)除正常蛋白外還可見一條含量不高的單克隆區(qū)帶。血蛋白電泳：ALB%，1%(正常值%)，%(正常值%)，A/G，區(qū)可見寡克隆區(qū)帶。血Ig:L(正常值717g/L)，IgA、IgM、IgE、IgD正常。血尿輕鏈

10、定量：血1880mg/dl(正常值5981329mg/dl)，650mg/dl(正常值280665mg/dl)；尿mg/dl(正常值mg/dl)，g/24hr，mg/dl(正常值dl)，g/24h。堿性磷酸酶積分：外周血114分，陽性率57%；骨髓110分，陽性率55%；(正常值積分40100,陽性率35%73%)外周血酸性磷酸酶染色(-)。骨髓涂片：髂后上棘多次骨髓干抽。胸骨骨髓涂片：增生活躍，M:E=:1，紅細(xì)胞大小不等，部分形態(tài)不規(guī)則，可見個別大紅細(xì)胞。余未見顯然異樣。骨髓像大概正常。骨髓活檢：骨髓組織中可見上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，未見明確壞死，纖維組織輕度增生。免疫組化：CD1a(-),S-1

11、00(-)；特別染色：網(wǎng)織(+)，抗酸染色(-)。頭顱及骨盆X片未見溶骨性改變。直腸黏膜活檢剛果紅染色(-)。尿慣例PROL。24小時尿蛋白：(正常值。B超：雙腎增大，構(gòu)造尚清，腎盂無擴(kuò)充。進(jìn)一步檢查：感染方面：乙肝五項、丙肝病毒抗體(HCV-Ab)、戊肝病毒抗體(HEV)-Ab、HIV-AbEB(EBV-Ab)(CMVpp65)(RPR)瘧原蟲(-)；血吸蟲檢查：便找蟲卵2次(-)；血吸蟲酶標(biāo)試驗(-)；直腸黏膜壓片找血吸蟲卵(-)；血沉(ESR)和C反響蛋白(CRP)正常；結(jié)核菌素蛋白衍生物皮試(PPD)、結(jié)核抗體(TB-Ab)均陰性；胸部加強(qiáng)CT顯示：兩肺洋溢粟粒結(jié)節(jié)，左肺下葉胸膜下散在

12、結(jié)節(jié)，右肺下葉炎癥，縱膈淋奉承增大。右邊胸腔少量積液。消化系統(tǒng)：便慣例+潛血(-)；肝功能：ALBg/dl，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)6982U/L，乳酸脫氫酶(LDH)263304U/L,余正常。甲胎蛋白(AFP)、IV型膠原(-)。腹部B超：肝大、脾大，膽囊息肉。腹部血管彩超：門靜脈增寬cm，管壁圓滑，骨干流速增添3445cm/s，為入肝血流；脾靜脈增寬cm；腹部加強(qiáng)CT：肝大，脾大，脾堵塞不除外。門靜脈及脾靜脈增粗。脾前面?zhèn)戎а苄纬??？浦魅沃艽竺髦魅吾t(yī)師：實習(xí)醫(yī)生王亞南講講惹起巨大肝脾的有哪些疾病實習(xí)醫(yī)生王亞南：惹起巨大肝脾的可見于淋巴瘤、肝硬化、瘧疾等疾?。嚎浦魅沃艽竺鞲敝魅吾t(yī)師：講得

13、不錯?；颊?年前出現(xiàn)中斷左上腹痛，無顯然發(fā)熱，腹部CT提示：肝大，脾臟顯然增大，加強(qiáng)后脾臟內(nèi)部見不均勻低密度區(qū)，而肝大，巨脾亦為此次就診的原由之一。應(yīng)試慮惹起巨大肝脾的以下幾類疾病：(1)血液系統(tǒng)疾病：骨髓纖維化、淋巴瘤、多毛細(xì)胞白血病及脾淋巴瘤伴絨毛狀淋巴細(xì)胞，這些疾病需行血慣例、外周血涂片、骨髓涂片及活檢，甚至肝脾活檢來證明。(2)消化系統(tǒng)疾?。焊鳂釉扇瞧鸬母斡不芍麻T脈高壓造成巨脾，但肝大少見?？尚懈喂δ軝z查、蛋白電泳、IV型膠原等檢查來明確有無肝硬化；行胃鏡檢查有無靜脈曲張。(3)感染性疾病：患者有血吸蟲疫水接觸史，別的瘧疾、黑熱病也能夠出現(xiàn)肝脾腫大。該患者除了巨大肝脾，還有“高熱、

14、盜汗、體重減少、溢出性胸腔積液”，請實習(xí)醫(yī)生孫曉梅講講高熱、盜汗、體重減少、溢出性胸腔積液聯(lián)合該患者第一考慮什么疾病實習(xí)醫(yī)生孫曉梅：高熱、盜汗、體重減少、溢出性胸腔積液應(yīng)第一考慮特別種類的感染如結(jié)核感染?？浦魅沃艽竺鞲敝魅吾t(yī)師：不錯，患者有結(jié)核接觸史。結(jié)核病在我國是惹起溢出性胸腔積液的一個主要原由，骨髓涂片見結(jié)節(jié)應(yīng)警惕血行播散性結(jié)核入侵骨髓的可能。但結(jié)核感染極少會出現(xiàn)如此巨大的肝脾，長達(dá)5年的病程不好用結(jié)核感染“一元論”來解說。上邊提到的其余幾種感染性疾病固然都能夠出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾大，但極少在肝脾大數(shù)年后才有發(fā)熱，也不好解說胸水的產(chǎn)生。仍是應(yīng)該考慮有近似表現(xiàn)的血液系統(tǒng)疾病如淋巴瘤、多毛細(xì)胞白血病

15、等惡性腫瘤性疾病。假如用“一元論”難以解說應(yīng)試慮共病的可能，如在骨髓纖維化的基礎(chǔ)上歸并其余感染性疾病?；颊哂芯奁ⅲ猈BC，PLT不低，無顯然脾亢，與肝硬化門脈高壓癥不切合。下邊請主治醫(yī)師姜繼軍和副主任醫(yī)師宗文宏說說住院后我科診治過程。姜繼軍主治醫(yī)師：住院后病人接受了血液系統(tǒng)的有關(guān)檢查，從外周血涂片及骨髓涂片活檢中未找到異樣形態(tài)的腫瘤細(xì)胞，堿性磷酸酶積分和酸性磷酸酶染色都為陰性,能夠基本清除多毛細(xì)胞白血病及脾淋巴瘤伴絨毛狀淋巴細(xì)胞等血液系統(tǒng)惡性疾病。但從上邊的結(jié)果能夠診療骨髓纖維化，支持點為患者有貧血，外周血涂片見淚滴紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，多次骨髓干抽，骨髓活檢網(wǎng)染陽性，患者病程中慢性進(jìn)行性增

16、大的脾臟為代償造血的結(jié)果，中斷發(fā)生的腹痛可能為巨脾局部供血阻礙而致使脾堵塞的結(jié)果?？墒枪撬枥w維化能夠繼發(fā)于多種疾病如淋巴瘤，漿細(xì)胞骨髓瘤，播撒性結(jié)核病等?；颊哐鞍纂娪镜膮^(qū)可見寡克隆區(qū)帶，血IgG輕度高升，尿輕鏈輕度高升，尿蛋白陽性，雙腎增大，應(yīng)警惕有無多發(fā)性骨髓瘤或淀粉樣變性的可能。但未見溶骨性改變，直腸黏膜活檢剛果紅染色陰性可基本清除上述可能。此外，多種疾病都能夠惹起繼發(fā)性單克隆丙種球蛋白血癥，如自己免疫性疾病、腫瘤、感染性疾病、肝病、代謝性疾病等等，且骨髓纖維化不可以解說近期的高熱，應(yīng)進(jìn)一步檢查有無歸并其余疾病的可能。姜繼軍主治醫(yī)師：進(jìn)一步檢查：感染方面：乙肝五項、丙肝病毒抗體(HCV-

17、Ab)、戊肝病毒抗體(HEV)-Ab、HIV-Ab、EB病毒抗體(EBV-Ab)、巨細(xì)胞病毒抗原(CMVpp65)、梅毒反響素試驗(RPR)均陰性；血涂片找瘧原蟲(-)；血吸蟲檢查：便找蟲卵2次(-)；血吸蟲酶標(biāo)試驗(-)；直腸黏膜壓片找血吸蟲卵(-)；血沉(ESR)和C反響蛋白(CRP)正常；結(jié)核菌素蛋白衍生物皮試(PPD)、結(jié)核抗體(TB-Ab)均陰性；胸部加強(qiáng)CT顯示：兩肺洋溢粟粒結(jié)節(jié)，左肺下葉胸膜下散在結(jié)節(jié)，右肺下葉炎癥，縱膈淋奉承增大。右邊胸腔少量積液。消化系統(tǒng)：便慣例+潛血(-)；肝功能：ALBg/dl，-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)6982U/L，乳酸脫氫酶(LDH)263304U/L

18、,余正常。甲胎蛋白(AFP)、IV型膠原(-)。腹部B超：肝大、脾大，膽囊息肉。腹部血管彩超：門靜脈增寬cm，管壁圓滑，骨干流速增添3445cm/s，為入肝血流；脾靜脈增寬cm；腹部加強(qiáng)CT：肝大，脾大，脾堵塞不除外。門靜脈及脾靜脈增粗。脾前面?zhèn)戎а苄纬伞Ｉ鲜龅臋z查結(jié)果給出了新的線索，特別是胸部加強(qiáng)CT高度提示粟粒性肺結(jié)核的可能。聯(lián)合患者有結(jié)核接觸史，有高熱，乏力，盜汗，消瘦的臨床表現(xiàn)，血蛋白電泳的區(qū)可見寡克隆區(qū)帶，外院X線胸片檢查提示胸腔積液，胸膜增厚，胸水檢查為溢出液，骨髓活檢見上皮樣結(jié)節(jié)，亦提示患者結(jié)核感染的可能性很大，而且不只是限制于肺部。固然2次ESR、CRP、PPD、TB-Ab均

19、陰性，但是在血行播撒性結(jié)核病上述查驗結(jié)果很可能因為患者免疫功能高度受克制而表現(xiàn)為陰性。宗文宏副主任醫(yī)師：當(dāng)時雖無細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)的直接憑證，仍應(yīng)高度思疑血行播撒性結(jié)核病。患者無顯然呼吸道癥狀，痰液的檢查難以獲得標(biāo)本，能夠肝穿刺活檢求證。同時，多次外周血涂片找瘧原蟲陰性，聯(lián)合患者的熱型，能夠基本除外瘧疾。直腸黏膜壓片找血吸蟲卵是判斷有無血吸蟲感染敏感性和特異性都很高的檢查，能夠清除血吸蟲病。別的患者有縱膈淋奉承腫大，骨髓活檢見上皮樣結(jié)節(jié)，還要考慮到結(jié)節(jié)病的可能，但結(jié)節(jié)病極罕有溢出性胸腔積液和巨大肝脾，必需時可進(jìn)一步查血管緊張素變換酶并行支氣管鏡檢查。我們講過全科議論決定賜予患者利福平450mgqd，異煙肼300mg