早發(fā)型重度子癇前期課件

1、 早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問題宜賓市第二人民醫(yī)院劉曉薇 早發(fā)型重度子癇前期相關(guān)問題宜賓市第二人民醫(yī)院疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾患（Hypertensive disorders in pregnancy）包括：妊娠期高血壓（Gestational hypertension）子癇前期（Preeclampsia）子癇（Eclampsia）慢性高血壓并子癇前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension）慢性高血壓并妊娠（chronic hypertension） 目前我國(guó)在各類婦產(chǎn)科教科書、教程和專業(yè)期刊雜志上采用此分類方法疾病分類和診斷

2、標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾患（Hypert疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓：血壓140/90 mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期： 輕度 血壓140/90 mmHg，20孕周以后出現(xiàn)，尿蛋白300mg/24h或（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。 重度 血壓160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或(+ +)；血肌酐1.2mg/dl；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT/AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期高血壓：血壓140/90 mmH

3、g疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300 mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L慢性高血壓： 血壓140/90 mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇 子癇前期孕婦抽搐不能關(guān)于早發(fā)型重度先兆子癇妊娠期高血壓/子癇前期/子癇為妊娠期特發(fā)疾病，尤其重度子癇前期 嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，伴有很高的孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率以及慘烈的圍產(chǎn)結(jié)局。有學(xué)者將起病在32孕周前的重度先兆子癇計(jì)為早發(fā)之列，更多

4、的學(xué)者將起病于 34孕周前的重度先兆子癇稱為早發(fā)型，在此后發(fā)病者稱為晚發(fā)。 早發(fā)重度子癇前期的初產(chǎn)婦當(dāng)再次妊娠時(shí)40%有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)關(guān)于早發(fā)型重度先兆子癇妊娠期高血壓/子癇前期/子癇為妊娠期特對(duì)終末靶器官的損害腦：腦部小動(dòng)脈痙攣 顱內(nèi)高壓、腦溢血心血管：冠狀動(dòng)脈痙攣 缺血、心衰右心衰左心衰呼吸困難對(duì)終末靶器官的損害腦：腦部小動(dòng)脈痙攣 顱內(nèi)高壓對(duì)終末靶器官的損害 腎臟：腎小管血管內(nèi)皮細(xì)胞 腫脹 受損 少尿、無尿 蛋白尿 腎衰對(duì)終末靶器官的損害 腎臟：腎小管血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)終末靶器官的損害肝臟：肝被膜下出血、黃疸胎盤：小動(dòng)脈痙攣胎盤灌流受阻 子宮螺旋動(dòng)脈栓塞 胎兒發(fā)育遲緩 蛻膜壞死 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎盤

5、早剝對(duì)終末靶器官的損害肝臟：肝被膜下出血、黃疸 影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥 孕婦主要嚴(yán)重并發(fā)癥 子癇凝血功能障礙腎損害高血壓腦病，顱內(nèi)出血肝損害或伴發(fā)HELLP或部分HELLP(partial HELLP)綜合征胎盤早剝和胎死宮內(nèi) 影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥 孕婦主要嚴(yán)重并發(fā)癥 影響母兒預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)圍生兒結(jié)局的影響小孕周早產(chǎn)兒胎兒生長(zhǎng)受限 SGA肺透明膜病變?nèi)毕輧涸黾佑绊懩竷侯A(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)圍生兒結(jié)局的影響妊娠結(jié)局充分評(píng)估母兒狀況，選擇適宜治療方案，尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)延長(zhǎng)孕周利： 是降低圍生兒死亡和并發(fā)癥的重要舉措弊 ：可能導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡妊娠結(jié)局充分評(píng)估母兒狀況，選擇適宜

6、治療方案，尋找母兒雙方利益關(guān)于期待治療的臨床處理要點(diǎn) 病例選擇 及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診 醫(yī)患溝通病程監(jiān)測(cè)和評(píng)估治療處理母兒最佳終止時(shí)機(jī)關(guān)于期待治療的臨床處理要點(diǎn) 病例選擇 可以采取保守治療病情穩(wěn)定，血壓可控制無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制胎兒情況穩(wěn)定，生長(zhǎng)良好 根據(jù)監(jiān)測(cè)條件和水平，認(rèn)真全面分析和個(gè)案處理原則病例選擇 可以采取保守治療病例選擇 不適宜保守治療孕周160mmHg 或 170mmHg 舒張壓110mmHg治療中注意要點(diǎn) 治療中注意要點(diǎn)抗高血壓藥物選擇 -口服降壓藥不能控制到目標(biāo)血壓時(shí)改用靜脈給藥，穩(wěn)定后再改口服 -不影響胎盤血流，不減少腎臟血流 -對(duì)胎兒無毒性和影響抗高血壓藥物應(yīng)用注意點(diǎn) -及時(shí)進(jìn)

7、行藥物、劑量等調(diào)整 -穩(wěn)步和有效降壓，目標(biāo)血mHg治療中注意要點(diǎn)抗高血壓藥物選擇國(guó)內(nèi)常用抗高血壓藥物酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平、硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉國(guó)內(nèi)常用抗高血壓藥物酚妥拉明、拉貝洛爾、硝苯地平、常用抗高血壓藥物 酚妥拉明作用機(jī)制：受體阻滯劑適應(yīng)癥： 重度高血壓禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；對(duì)酚妥拉明過敏注意事項(xiàng)： 低血壓 0.9% NS 250ml+酚妥拉明 20mg ivgtt 8d/min開始泵入 5 GS40ml +酚妥拉明50mg泵入，2.4ml/h= 40ug/min 起始,每5分鐘測(cè)血壓，每次調(diào)0.6ml/hr，直至目標(biāo)血壓最大劑量200m

8、g/24h常用抗高血壓藥物 常用抗高血壓藥物 拉貝洛爾 適應(yīng)癥：妊娠高血壓、冠心病高血壓、高血壓危象 禁忌癥：支氣管哮喘；心源性休克；傳導(dǎo)阻滯； 重度或急性心衰。 用法用量：靜脈推注：2550 mg+10% GS20 ml，于510分鐘內(nèi)緩慢推注，15分鐘可重復(fù)一次，直至理想血壓，總劑量不超過200mg。 靜脈滴注：100 mg+5% GS 250ml，14mg/分，直至較好效果。有效劑量50200mg。常用抗高血壓藥物 常用抗高血壓藥物 亞寧定（烏拉地爾）作用機(jī)制：受體阻滯劑適應(yīng)癥： 重度高血壓禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克注意事項(xiàng)：體位性低血壓用量用法：0.9% NS 250ml壓寧定

9、50100mg 20 滴/min泵入相當(dāng)于20ug/min，起始 或 0.9% NS 30ml壓寧定 100mg 泵入 最大劑量400ug/min。常用抗高血壓藥物 亞寧定常用抗高血壓藥物 硝酸甘油作用機(jī)制：擴(kuò)張小靜脈及冠脈。適應(yīng)癥： 心肌缺血，輕中度高血壓。禁忌癥： 低血壓，青光眼。注意事項(xiàng)：血壓，頭痛。用量用法： 5% GS 500ml (可用0.9% NS替代) 硝甘10mg， 20滴/min相當(dāng)于20 ug/min起始，直至目標(biāo)血壓 最大劑量400ug/min。常用抗高血壓藥物 常用抗高血壓藥物 硝普納 作用機(jī)制：擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及小靜脈，減輕前后負(fù)荷。適應(yīng)癥： 急性左心衰首選；高血壓危

10、象。禁忌癥： 血容量不足；低血壓休克；嚴(yán)重肝腎功能不全。注意事項(xiàng)：避光；4小時(shí)更換；血壓；尿量；電解質(zhì)；終止妊娠前勿超過24小時(shí)重度妊高征伴肝功能損害明顯者應(yīng)慎用。中毒表現(xiàn)：精神癥狀，胃腸道癥狀，低血壓。常用抗高血壓藥物 治療中注意要點(diǎn) 促胎肺成熟 指征：34周前終止妊娠者方法：地塞米松 6mg im Bid 2天（單胎） 6mg im Bid 3天（雙胎） 治療中注意要點(diǎn) 促胎治療中注意要點(diǎn) FGR的治療疏通微循環(huán)丹參1420ml+標(biāo)準(zhǔn)肝素5070mg靜脈滴注低分子肝素0.20.4ml皮下注射，qd,710d為一療程。 有出血傾向者禁用。治療中注意要點(diǎn) FGR的治療早發(fā)型重度子癇前期的處理

11、終止妊娠早發(fā)型患者在期待治療期間，如發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時(shí)則考慮終止妊娠。早發(fā)型S-PE的保守治療原則是在孕婦不出現(xiàn)危險(xiǎn)的狀況下維持妊娠，以爭(zhēng)取獲得胎兒更好的成熟度。早發(fā)型重度子癇前期的處理 早發(fā)型重度子癇前期的處理如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險(xiǎn)，繼續(xù)保守治療將失去意義。終止妊娠是治愈的最根本方法依據(jù)妊娠周數(shù)、母體重度子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況、家庭狀況和醫(yī)療條件綜合決定終止時(shí)機(jī)和方法早發(fā)型重度子癇前期的處理如果胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危險(xiǎn)，繼續(xù)保守治療將治療中注意要點(diǎn)：及時(shí)終止妊娠 終止妊娠指征 孕周34周、血壓控制不滿意、 肌酐升高、持續(xù)重度頭痛、上腹痛、肝功異常、血小板減少、HELLP、子癇、 肺水腫、胎心監(jiān)護(hù)異常、 SGA經(jīng)系列B超不長(zhǎng)。治療中注意要點(diǎn)：及時(shí)終止妊娠HELLP、小結(jié)由于PE-E及S-PE復(fù)雜的相關(guān)因素以及不均衡性的終末器官損害，如何監(jiān)測(cè)各終末器官受