胃鏡下小腸置管術(shù)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用研究

1、胃鏡下小腸置管術(shù)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用研究【關(guān)鍵詞】胃鏡小腸置管術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)近年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteralnutrin,EN的研究和應(yīng)用逐漸為人們所重視，我院從1998年開場(chǎng)通過胃鏡下小腸置管術(shù)對(duì)胃腸吻合術(shù)后吻合口梗阻及急性重癥胰腺炎severeautepanreatitis,SAP患者進(jìn)展EN，總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇1998年1月2022年12月胃腸吻合術(shù)后吻合口梗阻和SAP住院患者，共108例。其中胃腸吻合術(shù)后吻合口梗阻患者93例，男75例，女18例。年齡3682歲，平均年齡51歲。術(shù)前診斷胃癌71例，胃平滑肌瘤5例，胃肉瘤6例，十二指腸球部潰瘍5例，十二指腸癌2例，胰頭癌4

2、例。行Billrth式吻合22例23.66%，Billrth式吻合28例30.11%，Rux-en-Y式吻合40例43.01%，全胃切除食管空腸吻合3例3.22%；SAP患者15例，男10例，女5例；年齡4076歲，平均年齡56歲，所有病例均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組提出的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。1.2主要儀器設(shè)備lypusGIF-Q240、GIF-Q30胃鏡、鱷魚鉗、防滑導(dǎo)絲、硅膠或塑料小腸營(yíng)養(yǎng)管120160，前端剪23個(gè)側(cè)孔或Flare鼻腸營(yíng)養(yǎng)管直徑0.33,長(zhǎng)120、吸痰管、壓舌板及手電筒等用品，心電監(jiān)護(hù)儀及血壓計(jì)。1.3方法93例胃腸吻合術(shù)后吻合口梗阻患者，15例SAP患者入院后

3、均按急性胰腺炎處理原那么常規(guī)予以禁食、禁水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染和對(duì)癥治療等，并予以營(yíng)養(yǎng)支持治療。所有病例均經(jīng)胃鏡下小腸置管術(shù)進(jìn)展。1.3.1胃鏡下小腸置管術(shù)胃鏡下小腸置管術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前用1%地卡因咽部噴霧3次,常規(guī)操作胃鏡進(jìn)入胃腔，仔細(xì)觀察胃黏膜情況，尋找胃腸吻合口，并觀察其形態(tài)、大小及腫脹程度。假設(shè)未見吻合口，那么可根據(jù)放射狀黏膜集中點(diǎn)處判斷其位置。將導(dǎo)絲導(dǎo)絲前端軟、具彈性由內(nèi)鏡活組織檢查孔緩慢插入至狹窄或梗阻遠(yuǎn)端2030處，置導(dǎo)絲過程中應(yīng)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)胃鏡或調(diào)節(jié)旋鈕使導(dǎo)絲易于通過狹窄或梗阻段，然后邊送導(dǎo)絲邊退出內(nèi)鏡，將小腸營(yíng)養(yǎng)管沿導(dǎo)絲緩慢送下，逐漸退出導(dǎo)絲

4、。胃腸吻合術(shù)后吻合口梗阻患者，營(yíng)養(yǎng)管插入深度以超過吻合口2030為宜，SAP患者以Trize韌帶遠(yuǎn)端2040為宜。一般置入的長(zhǎng)度為8090，將小腸營(yíng)養(yǎng)管自鼻腔內(nèi)導(dǎo)出，剪去多余局部，固定于耳前，用無(wú)菌紗布包裹營(yíng)養(yǎng)管外口待用。注射器抽吸無(wú)膽汁流出，證實(shí)在小腸內(nèi)，如有疑問，可通過導(dǎo)管注射泛影葡胺確定。1.3.2觀察置管成功率以1個(gè)患者作為1個(gè)操作單元，統(tǒng)計(jì)1次操作置管成功百分率、2次及2次以上操作置管成功百分率、總置管成功率。記錄每例次成功置管所需時(shí)間，統(tǒng)計(jì)平均置管時(shí)間。1.3.3置管并發(fā)癥的觀察觀察安置營(yíng)養(yǎng)管過程中有無(wú)腹痛，消化道出血、穿孔，誤插入氣管等置管并發(fā)癥。胰腺炎患者置管后測(cè)定3h和24h

5、血淀粉酶含量。1.3.4內(nèi)鏡操作對(duì)患者心、肺等功能的影響在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下，觀察患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3h心率、呼吸、血壓、心電圖及血氧飽和度的改變。1.3.5EN營(yíng)養(yǎng)管要保持清潔通暢一般采用推注或滴入，營(yíng)養(yǎng)液溫度在3540，200300L/次,每次間隔34h，20003000L/d，入量逐漸增加?？山o予復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、牛奶、米汁、雞汁、肉湯、菜湯、果汁等高營(yíng)養(yǎng)飲食,注意防止管道堵塞。2結(jié)果93例胃腸吻合術(shù)后吻合口梗阻患者經(jīng)胃鏡放置小腸營(yíng)養(yǎng)管的1次置管成功88例94.62%，第2次操作成功5例5.38%,總置管成功率100%,置管時(shí)間816in,平均12.5in，置管保存時(shí)間325d。93例患者置

6、管后均給予鼻飼治療,其中91例有效：18例當(dāng)天即出現(xiàn)排氣、排便,嘔吐停頓，腹脹緩解；68例1周內(nèi)梗阻病癥緩解；5例10d內(nèi)緩解；1例穿孔；1例無(wú)效而行手術(shù)治療。患者水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥同時(shí)得到糾正，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，有效率97.8591/93。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.15例SAP患者入院57d后，腹脹減輕或消退,在胃鏡引導(dǎo)下均成功置入小腸營(yíng)養(yǎng)管，1次置管成功率100%,置管時(shí)間612in，平均10in。無(wú)一例出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管滑脫。置管保存時(shí)間632d，置管后患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善,無(wú)嚴(yán)重置管并發(fā)癥,痊愈14例，死亡1例，住院天數(shù)1632d，平均26d，無(wú)胰腺膿腫發(fā)生，有效率93.33%14/15。1

7、08例患者經(jīng)胃鏡小腸營(yíng)養(yǎng)管治療術(shù)，1次置管成功率95.37%103/108，總置管成功率100%,總有效率97.22%105/108，并發(fā)癥的發(fā)生率為0.931/108。3討論胃腸吻合術(shù)后梗阻和SAP的患者都需要EN支持。胃腸吻合術(shù)后的常見并發(fā)癥是水腫導(dǎo)致的吻合口假性梗阻,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為吻合口黏膜廣泛出血及滲出,嚴(yán)重時(shí)潰瘍形成,殘胃變形及蠕動(dòng)消失。重度吻合口水腫，往往影響腸道吸收，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥,并加重吻合口病癥，形成惡性循環(huán)。由于重癥胰腺炎處于高分解代謝狀態(tài)，患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能的下降。假如采用長(zhǎng)期的完全腸外營(yíng)養(yǎng)容易引起腸黏膜萎縮,屏障功能受損及腸道細(xì)菌移位，繼而

8、導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，繼發(fā)胰腺及胰周組織感染。EN是經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管或經(jīng)胃腸管滴入EN要素飲食，以提供各種必需的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)滿足患者的代謝需要。其優(yōu)點(diǎn)在于:費(fèi)用低廉，使用平安方便，管理簡(jiǎn)單，容易監(jiān)護(hù);更重要的是EN符合生理，營(yíng)養(yǎng)物利用較好，有利于保持腸道構(gòu)造和功能的完好性，防止長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)所致的腸道黏膜萎縮和膽囊排空障礙，有利于進(jìn)步機(jī)體的免疫力,改善疾病轉(zhuǎn)歸。目前EN有幾種不同的方式，如經(jīng)鼻胃管途徑、胃-空腸造口等，但前者成功率低,后者創(chuàng)傷性大。胃鏡下小腸置管術(shù)進(jìn)展EN方法簡(jiǎn)單、易行，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液的范圍較寬,要素飲食、勻漿膳、混合奶等均可使用，此方法尤其合適于需要給予EN的危重患者,既減少了手術(shù)

9、創(chuàng)傷，又提供了腸道喂養(yǎng)的最正確途徑。本研究顯示，胃腸吻合術(shù)后吻合口梗阻患者予以胃鏡下小腸置管術(shù)配以合理的EN治療,防止了含過敏原的食物刺激吻合口，促進(jìn)水腫的消退；可以維持腸道黏膜的完好性，降低其通透性，減少腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的移位,從而減少并發(fā)癥；可以增加腸道血液灌注和供氧，維持腸黏膜構(gòu)造完好，促進(jìn)腸道吸收，改善腸道運(yùn)動(dòng),保護(hù)腸黏膜屏障,減少腸道細(xì)菌和毒素移位，代謝調(diào)理等。因此，胃鏡下小腸置管術(shù)是一種簡(jiǎn)便、平安、有效、經(jīng)濟(jì)的臨床EN支持方法。本研究還說明，對(duì)于SAP患者采用將鼻腸管置于TrEitz韌帶下方30的空腸內(nèi)使?fàn)I養(yǎng)液不經(jīng)過胃、十二指腸和空腸上段,故不會(huì)引起促胰液素和膽囊收縮素的分泌，因此

10、防止了胰液及胰酶的分泌,減輕了胰腺負(fù)擔(dān)，較符合胰腺炎治療的生理要求4。研究顯示EN能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),因此適時(shí)EN支持SAP不僅能促進(jìn)愈合,而且能增強(qiáng)免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)還能明顯縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。所以，在臨床上推廣早期EN對(duì)于SAP的治療有其明顯的優(yōu)越性和必要性。胃鏡下小腸置管術(shù)具有簡(jiǎn)單快捷、置管時(shí)間短、成功率高的特點(diǎn)。本研究中108例患者經(jīng)胃鏡小腸營(yíng)養(yǎng)管治療術(shù),總置管成功率100%,總有效率97.22%,平均置管時(shí)間12in，置管保存時(shí)間332d，其中1例發(fā)生穿孔,該患者為糖尿病胃癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺,與本操作無(wú)直接相關(guān)性。全部患者置管后均沒有嘔吐、消化道出血及誤入氣管等并發(fā)癥。術(shù)后局部患者出現(xiàn)咽喉部不適,但均可忍受。心電監(jiān)護(hù)結(jié)果與術(shù)前相比擬,胃鏡下小腸置管術(shù)在操作過程中及術(shù)后，對(duì)患者心肺功能無(wú)明顯影響?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1996年第二次方案J.中華外科雜志，1997，3512