內(nèi)科學(xué)(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid 者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。是一種自身免疫性病。（一）病因病因尚不明?？赡芘c下述因素有關(guān)。EB 和其他逆轉(zhuǎn)錄病毒都曾被懷疑為引起本病的病原體，但均未找到確證。HLA 有關(guān)。（二）發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及延綿不愈是病原體和遺傳基因相互作用的結(jié)果HLA 分子的分子模擬作用，即與疾病相關(guān)的 HLA 分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基HLA DR4 EB (gP110)間則有一段相同的氨基酸，使抗體對病原體的反應(yīng)轉(zhuǎn)為對其自身抗原的免疫反應(yīng)HLADR T B 淋巴細(xì)(rheumatoid 。類風(fēng)IgGFc IgG 相結(jié)合，故又是一個(gè)自身抗體。類風(fēng)IgG 形成的免疫復(fù)合物是造

2、成關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外病變的重要因素之一。（三）病理13 510 層或更多， 其中大部分為具有免疫活性的 A 型滑膜細(xì)胞，有巨噬細(xì)胞樣功能?；は聦佑写罅苛馨图?xì)CD4(+)T 淋巴細(xì)胞，其次為B 絨毛具有很大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)?；?靜脈，管壁 細(xì)胞和漿細(xì)胞。（四）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）本病發(fā)病年齡自 20 歲至 60 歲，以 45 歲左右為最常見。女性患者約23 倍于男性。大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)出現(xiàn)在 （重要名 詞解釋）關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程較長者可因滑膜慢

3、性炎癥 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)痛腫和畸形造成了關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在 20%30%患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。肺患者。雖有肺功能異常但臨床常無癥狀，有時(shí)通過肺X 線檢查方能發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)發(fā)展為慢性纖維性肺泡炎。咳出后形成空洞。心包炎是最常見心臟受累的表現(xiàn)。通過超聲心動(dòng)圖檢查約 不引起臨床癥狀。致。很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。也可因長期的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而并發(fā)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng)減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。周圍N 炎則因小血管炎的血性病變所造成。Felty 綜合征是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有

4、脾大和中性粒細(xì)胞減少，有的甚至同時(shí)有貧血和血小板減少。干燥綜合征約 30%40%通過各項(xiàng)檢測方證實(shí)有干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。（五）實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查血象有輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板增高。白細(xì)胞及分類多正常。血沉是一個(gè)觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。本身無特異性。3C 反應(yīng)蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白。它的增高說明本病的活動(dòng)性。(RF)IgM RF、IgG 、IgA 。在常規(guī)臨床IgM 型 RF的患者血清，其滴度與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成比例。但 RF 急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、慢性肺結(jié)核、高球蛋白血癥等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出現(xiàn)低滴度的 。因此 RF 陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，

5、方得診斷本病（類風(fēng)濕因子，很重要的名詞解釋。關(guān)節(jié)X 線檢查本項(xiàng)檢查對本病的診斷、對關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)察病情的演變均殊重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X X (期(期(期)；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。（六）診斷和鑒別診斷1 ()6 的關(guān)節(jié)腫，至少6 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6 6 手X ()(滴度1 20)。有上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需與以下疾病進(jìn)行鑒別：強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)濕性疾病強(qiáng)直性脊柱炎多見于男性青壯年 對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的 X 線改變。有家族史，90%以

6、上患者 HLA。血清RF 都陰性。50 RF 都陰性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛而被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。然本病的關(guān)節(jié)病 DNA 抗體多陽性，補(bǔ)體則多低下風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一。多見于青少年。其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié) 斑等。血清抗鏈球菌溶血素O 滴度升高，類風(fēng)濕因子則陰性。（七）治療一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。()息只適宜于急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累患者?？癸L(fēng)濕藥。后一類藥物目前尚在探索和實(shí)驗(yàn)階段，下面主要對前一類藥物進(jìn)行敘述。改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物分為非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。1)除 個(gè)別外都屬酸類化合物；由于胃粘膜的

7、前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出現(xiàn)胃腸 道不良反應(yīng)如胃不適、胃痛、惡心、返酸、甚至胃粘膜出血；久用這類藥物后可出現(xiàn)間 質(zhì)性損害。以下例舉國內(nèi)常用的幾種藥物：乙酰水楊酸(阿司匹林)吲哚美辛對關(guān)節(jié)腫痛有良效。布洛芬療效好，不良反應(yīng)少，是常用于治療關(guān)節(jié)腫痛的藥物。萘普生每日劑量為 0.810g，分 2 次服。不良反應(yīng)少。雙氯酚酸每日總量為 75150mg，分 3 次服用。除胃腸道不良反應(yīng)外偶可出現(xiàn)一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高及皮疹。吡羅昔康本藥的特點(diǎn)是半衰期長，故每日只需服用一次，每次20mg2)慢作用抗風(fēng)濕藥(MTX) (、骨髓受抑等。停藥后多能恢復(fù)。,以雷公藤多甙為例，每日劑 60mg3 次服用。病情

8、穩(wěn)定后可酌情減量。其主要不良反應(yīng)為對性腺的毒性，出現(xiàn)金合劑分為注射及口服兩種劑型。常用的注射劑為硫代蘋果酸金鈉，每周肌注一次，由最小劑量開始，逐漸增至每次50mg，待有效后注射間隔可延長。口服片劑名金諾芬每日劑量 6mg，分兩次口服3 個(gè)月后起效，不良反應(yīng)少。適用于早期或輕型患者。青霉胺不良反應(yīng)較多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、口異味、肝腎損害等。柳氮磺胺吡啶劑量為每日 2g，分次服用，由小劑量開始。不良反應(yīng)少，但對磺胺過敏者禁用。硫唑嘌呤抑制細(xì)胞的合成和功能。每日口服劑量為 100mg，病情穩(wěn)定后可改為 50mg 維持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。環(huán)磷酰胺抑制細(xì)胞生長。本藥毒副反應(yīng)較多，多用于難治性、持續(xù)活動(dòng)性、系統(tǒng)癥狀較重的患者。口服法為：100mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺受抑，胃腸道反應(yīng)，肝損害，出血性膀胱炎。用藥期間宜大量飲水以防膀胱并發(fā)癥。環(huán)孢霉素A 3其突出的不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升，宜服用期間嚴(yán)密監(jiān)測。非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。 TNFa T