醫(yī)院質(zhì)量手冊

1、 贛榆幫扶醫(yī)院質(zhì)量手冊 贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全全管理持續(xù)改改進(jìn)方案發(fā)布令各科室： 為切實加強醫(yī)院院自身建設(shè)和和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安安全，提高整體服服務(wù)水平與服服務(wù)能力，根據(jù)二級級綜合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年年版）基本要求求，對本院22012年醫(yī)醫(yī)院管理規(guī)定定（試行），“醫(yī)療質(zhì)量安安全與管理持持續(xù)改進(jìn)”部分進(jìn)行修修訂形成本實實施方案，現(xiàn)予印發(fā)執(zhí)執(zhí)行。 院長：成建華 年 月 日 贛榆幫扶醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組組織結(jié)構(gòu)圖職責(zé)： 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管管理委員會 院長為醫(yī)療質(zhì)量量管理第一責(zé)責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)醫(yī)療安全管理理和持續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案，定期專題研研究醫(yī)療質(zhì)量

2、量和醫(yī)療安全全工作，科主任全面面負(fù)責(zé)科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與醫(yī)療安安全管理和持持續(xù)改進(jìn)相關(guān)關(guān)任務(wù)。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部部、門診部、院院感辦等為醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理理職能部門其職責(zé)分述如下下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委委員會職責(zé) （1）教教育各級醫(yī)務(wù)務(wù)人員樹立全全心全意為患患者服務(wù)的思思想，改進(jìn)醫(yī)療作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)態(tài)度，增強質(zhì)量意意識。保證醫(yī)醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事事故。 （2）審校醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理方面的規(guī)規(guī)章制度，并制定各項項質(zhì)量評審要要求和獎懲制制度。 （3）掌握各科科室診斷、治治療、護(hù)理等等醫(yī)療質(zhì)量情情況，及時制定措措施，不斷提高醫(yī)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量量。 （4）對重大醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)質(zhì)量問題進(jìn)行行

3、鑒定，對醫(yī)療護(hù)理理質(zhì)量中存在在的問題，提出整改要要求。 （5）定期向全全院通報重大大醫(yī)療、護(hù)理理質(zhì)量情況和和處理決定。 （6）對院內(nèi)有有關(guān)醫(yī)療管理理的體制變動動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的的修訂進(jìn)行討討論，提出建議，提交院長辦辦公會審議。 2、醫(yī)務(wù)科等職職能部門職責(zé)責(zé) （1）醫(yī)務(wù)科等等質(zhì)量控制部部門接受主管管業(yè)務(wù)院長和和醫(yī)療質(zhì)量管管理委員會的的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行監(jiān)控。 （2）定期組織織會議收集科科室主任和質(zhì)質(zhì)控小組反映映的醫(yī)療質(zhì)量量問題，協(xié)調(diào)各科室室質(zhì)量控制過過程中存在的的問題和矛盾盾。 （3）抽查各科科室住院環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措措施并向主管管業(yè)務(wù)院長或或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理委員員會匯報。 （4

4、）收集門診診和病案質(zhì)控控組反饋的各各科室終未醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計計結(jié)果，分析、確認(rèn)認(rèn)后，通報相應(yīng)科科室人員并提提出整改意見見。 （5）每季度向向醫(yī)院提出全全程醫(yī)療質(zhì)量量量化考核結(jié)結(jié)果，以便與績效效掛鉤。 （二）科室醫(yī)療療質(zhì)量控制小小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量量管理體系的的重要組成部部分，科主任是科科室醫(yī)療質(zhì)量量的第一責(zé)任任者?？剖屹|(zhì)控小組職職責(zé)如下： 各科室醫(yī)療質(zhì)量量控制小組由由科主任或副副主任、護(hù)士士長和其他中中級以上職稱稱相關(guān)人員33-5人組成成。 （2）結(jié)合本專專業(yè)特點及發(fā)發(fā)展趨勢，制定及修訂訂本科室疾病病診療常規(guī)、藥藥物使用規(guī)范范并組織實施施，責(zé)任落實到到個人，與績效工資資掛鉤。 （3）定期組織

5、織各級人員學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意意識。 （4）參加醫(yī)療療質(zhì)控會議，反映問題。收收集與本科室室有關(guān)的問題題，提出整改措措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員員自我管理 在醫(yī)療活動過程程中，醫(yī)務(wù)人員的的個人行為具具有較大的獨獨立性，其個人素質(zhì)質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平對醫(yī)療療質(zhì)量影響較較大，是質(zhì)量不穩(wěn)穩(wěn)定的主要因因素，是質(zhì)量控制制的基本點。在在質(zhì)控過程中中，特別要強調(diào)調(diào)首診負(fù)責(zé)制制、三級醫(yī)師師查房制度、會會診制度和疑疑難病例討論論等核心制度度，確保醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制的正正確實施。對對各級醫(yī)務(wù)人人員的要求分分述如下： 門診醫(yī)師 （1）嚴(yán)格執(zhí)行行首診醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制。 （2）詢問病史史詳細(xì)、物理理檢查認(rèn)真，要有初步診診斷

6、。 （3）門診病歷歷書寫完整、規(guī)規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查查，申請單書寫寫規(guī)范。 （5）具體用藥藥在病歷中記記載。 （6）藥物用法法、用量、療療程和配伍合合理。 （7）處方書寫寫合格。 （8）第二次就就診診斷未明明確者，接診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)：a. 建議?？瓶凭驮\b.請上級醫(yī)師師診視c. 收住院。 第三次就診診斷斷仍未明確者者，接診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)：a. 收住院b. 患者拒絕絕住院需履行行簽字手續(xù)。 按?？剖罩尾∪巳?。 （11）按病情情需要，注明特殊入入院方式，車送或陪護(hù)護(hù)。 2、病房住院醫(yī)醫(yī)師 （1）病人入院院30分鐘內(nèi)內(nèi)進(jìn)行檢查并并作出初步處處理。 （2）急、危、重重病人應(yīng)即刻刻處理并向上上級醫(yī)師報告告。

7、 （3）按規(guī)定時時間完成病歷歷書寫，普通病人224小時、危危重病人6小小時內(nèi)完成，首次病程記記錄當(dāng)班，8小時內(nèi)，完成（急診手術(shù)病病人術(shù)前完成成）。 （4）病歷書寫寫完整、規(guī)范范，不得缺項。 （5）24小時時內(nèi)完成血、尿尿、便化驗，并根據(jù)病情情盡快完成肝肝、腎功能、血血電解、胸片片和其它所需需的?？茩z查查。 按?？圃\療常規(guī)規(guī)制定初步診診療方案。 （7）對所管病病人，每天至少上上、下午各巡巡診一次。 （8）按規(guī)定時時間及要求完完成病程記錄錄，會診、術(shù)前前討論、術(shù)前前小結(jié)、轉(zhuǎn)出出和轉(zhuǎn)入、特特殊治療、病病人家屬談話話和簽字、出出院小結(jié)和死死亡討論等一一切醫(yī)療活動動均應(yīng)有詳細(xì)細(xì)的記錄。 （9）對所管病病

8、人的病情變變化應(yīng)及時向向上級醫(yī)師匯匯報。 （10）診療過過程應(yīng)遵守消消毒隔離規(guī)定定，嚴(yán)格無菌操操作，防止醫(yī)院感感染病例發(fā)生生。若有醫(yī)院院感染病例，及時填表報報告。 （11）病人出出院時須經(jīng)上上級醫(yī)師批準(zhǔn)準(zhǔn)，應(yīng)注明出院院醫(yī)囑并交代代注意事項。 3、病房主治醫(yī)醫(yī)師 （1）及時對下下級醫(yī)師開出出的醫(yī)囑進(jìn)行行審核，對下級醫(yī)師師的操作進(jìn)行行必要的指導(dǎo)導(dǎo)。 （2）新入院的的普通病人要要在24小時時內(nèi)進(jìn)行首次次查房。除對對病史和查體體的補充外，查房內(nèi)容要要求有：診斷及診斷斷依據(jù)必要的鑒別別診斷治療原則診治中的注注意事項。 新入院的急、危危、重病人隨隨時檢查、處處理，并向上級醫(yī)醫(yī)師匯報病情情。 （4）及時檢查

9、、修修改下級醫(yī)師師書寫的病歷歷，把好出院病病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首首頁簽名。 （5）入院3天天未能確診或或有跨專業(yè)病病種的病例時時應(yīng)及時舉行行科內(nèi)或科間間會診。 （6）待診病人人在入院1周周內(nèi)仍診斷不不明時，向主任請示示病例討論或或院內(nèi)會診。 （7）按科室規(guī)規(guī)定正確分級級使用抗生素素和專科用藥藥。 （8）手術(shù)前親親自檢查病人人，做好術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備，包括術(shù)前手手術(shù)部位標(biāo)識識，按手術(shù)分級級管理標(biāo)準(zhǔn)擬擬訂嚴(yán)密的手手術(shù)方案并實實施。術(shù)后即即刻完成術(shù)后后記錄，24小時完完成手術(shù)記錄錄。 （9）術(shù)后嚴(yán)密密觀察患者病病情變化，并做好術(shù)后后工作。 （10）負(fù)責(zé)治治愈患者出院院的審批手續(xù)續(xù)，并向上級醫(yī)醫(yī)師匯報。 4、

10、病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參參與制定本科科質(zhì)量管理方方案、各項規(guī)規(guī)章制度、診診療和操作常常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)醫(yī)師做好醫(yī)療療工作，督促檢查下下級醫(yī)師執(zhí)行行各項制度和和診療常規(guī)。 （3）對新入院院的普通病人人要求72小小時內(nèi)進(jìn)行首首次查房，危重病人至至少每日查房房1次，病人病情變變化應(yīng)隨時查查房，每周組織全全科查房12次。 （4）查房內(nèi)容容除對病史和和查體的補充充外，普通病人應(yīng)應(yīng)有：診斷及其診診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則有關(guān)方面的的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有有：鑒別診斷明確的診斷斷思路和方法法擬定相應(yīng)的的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要要問題解決主要問問題的方法。 疑難病例及入院院1周未確

11、診診病例，組織科內(nèi)討討論或院內(nèi)會會診，必要時向醫(yī)醫(yī)務(wù)科申請院院外會診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)監(jiān)督下級醫(yī)師師正確分級使使用抗生素和和?？朴盟?。 （7）組織術(shù)前前和重要治療療前病例討論論，指導(dǎo)下級醫(yī)醫(yī)師做好術(shù)中中、術(shù)后醫(yī)療療工作。重大大手術(shù)和重要要治療要親自自參加。 （8）審批未愈愈患者出院，并指導(dǎo)病人人出院后的繼繼續(xù)治療。 （9）審簽主治治醫(yī)師審查的的轉(zhuǎn)科、出院院病歷。 5、科主任 1. 在院長領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的的醫(yī)療、教學(xué)學(xué)、科研、預(yù)預(yù)防及行政管管理工作?？瓶浦魅问潜究瓶圃\療質(zhì)量與與病人安全管管理和持續(xù)改改進(jìn)第一責(zé)任任人，應(yīng)對院長負(fù)負(fù)責(zé)。 2. 定期討論論本科在貫徹徹醫(yī)院，醫(yī)療方面，的質(zhì)量方針針和

12、落實質(zhì)量量目標(biāo)、執(zhí)行行質(zhì)量指標(biāo)過過程中存在的的問題，提出改進(jìn)意意見與措施，并有反饋記記錄文件。 3. 根據(jù)醫(yī)院院的功能任務(wù)務(wù)，制定本科工工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢檢查，按期總結(jié)匯匯報。 4. 領(lǐng)導(dǎo)本科科人員，完成門診、急急診、住院患患者的診治工工作和院內(nèi)外外會診工作。應(yīng)應(yīng)用“臨床診療規(guī)規(guī)范常規(guī)”指導(dǎo)診療療活動，有條件的可可用“臨床路徑”來規(guī)范診療療行為 5. 定時查房房，共同研究解解決重危疑難難病例診斷治治療上的問題題。參加門診診、會診、出出診，決定科內(nèi)病病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院和組織臨臨床病例討論論。 6. 組織全科科人員學(xué)習(xí)、運運用國內(nèi)外醫(yī)醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗驗，開展新技術(shù)術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工工作，

13、及時總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗。 7. 保證醫(yī)院院的各項規(guī)章章制度和技術(shù)術(shù)操作常規(guī)在在本科貫徹、執(zhí)執(zhí)行。可制定定具有本科特特點、符合本本學(xué)科發(fā)展規(guī)規(guī)律的規(guī)章制制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)嚴(yán)防并及時處處理醫(yī)療差錯錯。 8. 按手術(shù)，有創(chuàng)操作，分級管理原原則，決定各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限限，并督促實施施。 9. 確定醫(yī)師師輪換、值班班、會診、出出診。組織領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科科對掛鉤醫(yī)療療機構(gòu)的技術(shù)術(shù)指導(dǎo)工作、幫幫助基層醫(yī)務(wù)務(wù)人員提高醫(yī)醫(yī)療技術(shù)水平平。 10. 領(lǐng)導(dǎo)組組織本科人員員的“三基訓(xùn)練”和定期開展展人員技術(shù)能能力評價，提出升、調(diào)調(diào)、獎、懲意意見。妥善安安排進(jìn)修、實實習(xí)人員的培培訓(xùn)工作。組組織并擔(dān)任臨臨床教學(xué)。 11.

14、參加或或組織院內(nèi)外外各類突發(fā)事事件的應(yīng)急救救治工作，并接受和完完成院長指令令性任務(wù)。 支持文件崗位位說明書 醫(yī)療質(zhì)量與安全全管理持續(xù)改改進(jìn)方案 為切實加強醫(yī)醫(yī)院自身建設(shè)設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安安全，改善醫(yī)療服服務(wù)，更好地履行行社會職責(zé)和和義務(wù)，提高整體服服務(wù)水平與服服務(wù)能力，滿足人民群群眾多層次的的醫(yī)療服務(wù)需需求，根據(jù)二級級綜合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年年版）基本要求求，對本院22012年醫(yī)醫(yī)院管理規(guī)定定（試行），“醫(yī)療質(zhì)量安安全與管理持持續(xù)改進(jìn)”部分進(jìn)行修修訂形成本方方案，請認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)并執(zhí)行。各各科室按照本本方案基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)制定出適適于本專業(yè)特特點的質(zhì)量與與安全管理制制度。 依

15、據(jù)： 衛(wèi)生部二級綜綜合醫(yī)院評審審標(biāo)準(zhǔn)（2012年年版） 2、上級醫(yī)政管管理部門管理理文件要求 適用范圍：全全院各臨床、醫(yī)醫(yī)技、職能科科室 總 則 一、長長效機制 （一）不斷完善醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理和持續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案，并組織實施施。 （二）建立與執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量量管理制度、操操作規(guī)范、診診療指南。 （三）堅持“嚴(yán)嚴(yán)格要求、嚴(yán)嚴(yán)密組織、嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基基本知識、基基本技能”培訓(xùn)與考核核，每二年一次次組織衛(wèi)生技技術(shù)人員考核核。 （四）建立醫(yī)療療風(fēng)險防范確確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告告醫(yī)療安全，不良，事件與隱患患缺陷，不瞞報、緩緩報和漏報。 （五）各職能部部門、臨床與與醫(yī)技科室的的質(zhì)量管理

16、人人員能夠應(yīng)用用全面質(zhì)量管管理的原理，通過適宜質(zhì)質(zhì)量管理改進(jìn)進(jìn)的方法及質(zhì)質(zhì)量管理技術(shù)術(shù)工具開展持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)活動，并做好質(zhì)量量改進(jìn)效果評評價。 （六）定期進(jìn)行行全員醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和安全教教育，牢固樹立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和安安全意識，提高全員醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理理與改進(jìn)的參參與能力。 （七）逐步建建立醫(yī)療質(zhì)量量控制、安全全管理信息數(shù)數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量量管理持續(xù)改改進(jìn)的目標(biāo)與與評價改進(jìn)的的效果提供依依據(jù)。 醫(yī)療技術(shù)管理 （一）醫(yī)院提供供與功能和任任務(wù)相適應(yīng)的的醫(yī)療技術(shù)服服務(wù)，符合法律、法法規(guī)、部門規(guī)規(guī)章和行業(yè)規(guī)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診診療科目范圍圍，符合醫(yī)學(xué)倫倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安安全、有效。 （二）醫(yī)療技術(shù)術(shù)管理符

17、合醫(yī)醫(yī)療技術(shù)臨床床應(yīng)用管理辦辦法規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)經(jīng)廢止和淘汰汰的技術(shù)。建建立醫(yī)療技術(shù)術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院院開展醫(yī)療技技術(shù)狀況實行行動態(tài)管理、分分級分類管理理、監(jiān)督評價價和檔案管理理制度，臨床應(yīng)用新新技術(shù)應(yīng)按規(guī)規(guī)定報批。 （三）建立健全全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)風(fēng)險預(yù)警機制制和醫(yī)療技術(shù)術(shù)損害處臵預(yù)預(yù)案，并組織實施施。對新開展展醫(yī)療技術(shù)的的安全、質(zhì)量量、療效、經(jīng)經(jīng)濟(jì)性等情況況進(jìn)行全程追追蹤管理和評評價，及時發(fā)現(xiàn)并并降低醫(yī)療技技術(shù)風(fēng)險。 （四）各科室、各各部門開展科科研項目符合合法律、法規(guī)規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理理原則，按規(guī)定審批批。在科研過過程中實行全全程質(zhì)量管理理，充分尊重患患者的知情權(quán)權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同同

18、意書，保護(hù)患者安安全。 （五）對實施手手術(shù)、介入、麻麻醉等高風(fēng)險險技術(shù)操作的的衛(wèi)生技術(shù)人人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”定期進(jìn)行行技術(shù)能力評評價與“再授權(quán)”機制。 第二章 醫(yī)療療質(zhì)量管理與與持續(xù)改進(jìn)一、臨床路徑、單單病種質(zhì)量管管理與持續(xù)改改進(jìn) （一）按照外外科10個病病種縣醫(yī)院版版臨床路徑要要求開展臨床床路徑、單病病種質(zhì)量管理理，作為推動醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)的重點點項目，規(guī)范臨床診診療行為的重重要內(nèi)容之一一，有開展工作作所必要的組組織體系與明明確的職責(zé)，建立部門協(xié)協(xié)調(diào)工作機制制。 （二）根據(jù)本院院醫(yī)療資源世世紀(jì)情況，以基本診療療技術(shù)為重點點，參照衛(wèi)生部部發(fā)布的臨床床路徑管理文文件，遵照循證醫(yī)醫(yī)

19、學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)執(zhí)行文件，實施教育培培訓(xùn)。 （三）在醫(yī)院信信息系統(tǒng)中建建立實時監(jiān)測測平臺，監(jiān)控臨床路路徑應(yīng)用與變變異情況。 （四）建立臨床床路徑統(tǒng)計工工作制度，定期對進(jìn)入入臨床路徑患患者進(jìn)行平均均住院日、住住院費用、藥藥品費用、出出院30天內(nèi)內(nèi)出住院率、非非預(yù)期再手術(shù)術(shù)率、并發(fā)癥癥與合并癥、死死亡率等質(zhì)量量與安全指標(biāo)標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分分析。 （五）醫(yī)院定期期進(jìn)行臨床路路徑管理相關(guān)關(guān)的醫(yī)務(wù)人員員和患者滿意意度調(diào)查?？偪偨Y(jié)分析影響響病種實施臨臨床路徑的的的因素，不斷完善和和改進(jìn)路徑標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。 （六）制定相關(guān)關(guān)的制度與程程序保障衛(wèi)生生部文件規(guī)定定上報的單病病種質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)信息做到正確、可可靠、及時。 二、住

20、院診療管管理與持續(xù)改改進(jìn) （一）由有法定定資質(zhì)的醫(yī)師師和護(hù)士按照照制度、程序序與病情評估估結(jié)果為患者者提供規(guī)范的的同質(zhì)化服務(wù)務(wù)。 （二）應(yīng)用疾病病診療規(guī)范和和藥物臨床應(yīng)應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢檢查、診斷、治治療和使用藥藥物及植（介）入類醫(yī)療器器械的行為。 （三）由上級醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)評價價與核準(zhǔn)住院院診療，檢查、藥物物治療、手術(shù)術(shù)/介入治療療等，計劃/方案案的適宜性，并記入病歷歷。 （四）規(guī)范院內(nèi)內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會會診職責(zé)，提高會診質(zhì)質(zhì)量和效率。 （五）為出院患患者提供較詳詳細(xì)的出院醫(yī)醫(yī)囑和康復(fù)指指導(dǎo)意見。 （六）科主任、護(hù)護(hù)士長與具備備資質(zhì)的人員員組成科室質(zhì)質(zhì)量與安全管管理小組，用質(zhì)量與安安全管理

21、核心心制度、崗位位職責(zé)、診療療指南與質(zhì)量量安全指標(biāo)，對住院時間間超過30天天的患者，進(jìn)行管理評評價，優(yōu)化醫(yī)療服服務(wù)流程。 （七）對開展新新生兒住院診診療活動的醫(yī)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新新生兒病室建建設(shè)與管理指指南（試行）的要求，建立符合規(guī)規(guī)范的新生兒兒病室。 （八）應(yīng)按市市、縣級醫(yī)院院常見腫瘤規(guī)規(guī)范化診療指指南（試行）要求，規(guī)范腫瘤診診療活動。 三、手術(shù)治療管管理與持續(xù)改改進(jìn) （一）實行手術(shù)術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)準(zhǔn)入制和手術(shù)術(shù)分級授權(quán)管管理制度，有定期手術(shù)術(shù)醫(yī)師資格和和能力評價與與再授權(quán)的機機制。 （二）實行患者者病情評估與與術(shù)前討論制制度，遵循診療規(guī)規(guī)范制訂診療療和手術(shù)方案案，依據(jù)患者病病情變化和再再評估結(jié)果

22、調(diào)調(diào)整診療方案案，均應(yīng)記錄在在病歷中。 （三）患者手術(shù)術(shù)前的知情同同意包括術(shù)前前診斷、手術(shù)術(shù)目的和風(fēng)險險、高值耗材材的使用與選選擇，以及其他可可選擇的診療療方法等。 （四）醫(yī)院建立立重大手術(shù)報報告審批制度度，有急診手術(shù)術(shù)管理措施，保障急診手手術(shù)及時與安安全。 （五）按照外外科手術(shù)部位位感染預(yù)防和和控制技術(shù)指指南（試行）要求指導(dǎo)導(dǎo)并規(guī)范外科科手術(shù)部位感感染的預(yù)防與與控制工作，手術(shù)預(yù)防性性抗菌藥物應(yīng)應(yīng)用的選擇與與使用時機符符合規(guī)范。 （六）手術(shù)的全全過程情況和和術(shù)后注意事事項及時、準(zhǔn)準(zhǔn)確地記錄在在病歷中，手術(shù)切除組組織必須做病病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診診斷。 （七）做好患者者手術(shù)后治療療、觀察與護(hù)護(hù)理

23、工作，并記錄在相相應(yīng)的醫(yī)療文文書中。 （八）科主任、護(hù)護(hù)士長與具備備資質(zhì)的人員員組成質(zhì)量與與安全管理小小組，有適用質(zhì)量量與安全管理理核心制度、崗崗位職責(zé)、操操作規(guī)范與質(zhì)質(zhì)量安全指標(biāo)標(biāo)，加強圍手術(shù)術(shù)期管理，保障患者安安全，建立“非計劃再次次手術(shù)”的監(jiān)測、原原因分析、反反饋、改進(jìn)和和控制體系。 四、麻醉管理與與持續(xù)改進(jìn) （一）實行麻醉醉醫(yī)師資格分分級授權(quán)管理理制度與規(guī)范范，有定期能力力評價與再授授權(quán)的機制。 （二）實行患者者麻醉前病情情評估與麻醉醉后訪視制度度，制定治療計計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)結(jié)果與訪視情情況記錄在病病歷中。 （三）患者麻醉醉前的知情同同意，包括治療風(fēng)風(fēng)險、優(yōu)點及及其他可能的的選擇

24、，并簽署知情情同意書。 （四）實施手術(shù)術(shù)安全核查，麻醉操作的的全過程必須須記錄于病歷歷/麻醉單中中。 （五）設(shè)臵麻醉醉復(fù)蘇室，以保證病人人安全。全身身麻醉后的復(fù)復(fù)蘇管理措施施到位，實施規(guī)范的的全程監(jiān)測，記錄麻醉后后患者的恢復(fù)復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并并發(fā)癥的措施施到位。 （六）建立術(shù)后、慢慢性疼痛、癌癌痛患者的鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛治療管理理規(guī)范與程序序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行。 （七）建立麻醉醉科與輸血科科的有效溝通通，嚴(yán)格掌握術(shù)術(shù)中輸血適應(yīng)應(yīng)證，合理、安全全輸血，合理安全用用血。 （八）科主任、護(hù)護(hù)士長與具備備資質(zhì)的人員員組成質(zhì)量與與安全管理小小組，能用麻醉與與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和和安全管理規(guī)規(guī)章、崗位職職責(zé)、各類麻麻醉技術(shù)操作作

25、規(guī)程、質(zhì)量量與安全指標(biāo)標(biāo)來確?；颊哒呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改改進(jìn)。 五、重癥醫(yī)學(xué)管管理與持續(xù)改改進(jìn) （一）重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科室布局、設(shè)設(shè)備設(shè)施、專專業(yè)人員設(shè)臵臵及醫(yī)院感染染控制符合重重癥醫(yī)學(xué)科建建設(shè)與管理指指南（試行）的基本要要求。醫(yī)護(hù)人人員能夠熟練練、正確使用用各種搶救設(shè)設(shè)備，熟練掌握心心肺復(fù)蘇指南南的操作技能能，定期評價對對緊急事件處處理的反應(yīng)性性。 （二）建立健全全重癥醫(yī)學(xué)科科工作制度、崗崗位職責(zé)和技技術(shù)規(guī)范、操操作規(guī)程?；蓟颊呷肟?、出出科符合指征征。實行“危重程度評評分”定期評價價收住患者的的適宜性及臨臨床診療質(zhì)量量，并能以此評評價改進(jìn)措施施的有效性。 （三）對醫(yī)師與與護(hù)士實行資

26、資格、技術(shù)能能力準(zhǔn)入管理理，達(dá)到重癥癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)護(hù)人員基本技技能要求。健健全分級查房房制度與執(zhí)行行程序，實施重癥患患者聯(lián)合查房房制度，患者診療活活動由主治及及以上醫(yī)師主主持與負(fù)責(zé)。 （四）嚴(yán)格執(zhí)行行導(dǎo)管相關(guān)關(guān)血流感染預(yù)預(yù)防與控制技技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿尿管相關(guān)尿路路感染預(yù)防與與控制技術(shù)指指南（試行）等文件，對呼吸機相相關(guān)性肺炎、導(dǎo)導(dǎo)管所致的血血行性感染、留留臵導(dǎo)尿所致致的泌尿系感感染有預(yù)防監(jiān)監(jiān)控方案、質(zhì)質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)，并能切實執(zhí)執(zhí)行。 （五）科主任、護(hù)護(hù)士長與具備備資質(zhì)的人員員組成質(zhì)量與與安全管理小小組，能用質(zhì)量與與安全管理制制度、崗位職職責(zé)、診療規(guī)規(guī)范與質(zhì)量安安全指標(biāo)，保障患者的的安全，定期

27、評價質(zhì)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改改進(jìn)。 六、感染性疾病病管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) （一）執(zhí)行傳傳染病防治法法、醫(yī)院院感染管理辦辦法及相關(guān)關(guān)法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章和規(guī)規(guī)范，建立健全規(guī)規(guī)章制度并組組織實施，規(guī)范傳染病病處理措施，預(yù)防和控制制傳染病的傳傳播和醫(yī)源性性感染。 （二）感染性疾疾病科或傳染染病分診點設(shè)設(shè)臵符合衛(wèi)生生行政部門規(guī)規(guī)定，按照傳染病病防治有關(guān)規(guī)規(guī)定和診療規(guī)規(guī)范接診和治治療傳染病患患者，不得推諉或或者拒絕接診診傳染病感染染者或傳染病病患者。 （三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防的原則則，采取標(biāo)準(zhǔn)防防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員員提供符合國國家標(biāo)準(zhǔn)的消消毒與防護(hù)用用品，并按照醫(yī)醫(yī)療廢物管理理條例處理理廢物。 （四）開展對傳傳染病的監(jiān)

28、測測和報告工作作，有專門部門門或人員負(fù)責(zé)責(zé)傳染病疫情情報告工作，并按照規(guī)定定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直直報。 （五）定期對工工作人員進(jìn)行行傳染病防治治知識和技能能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及及責(zé)任區(qū)域內(nèi)內(nèi)的預(yù)防傳染染病的健康教教育工作。 七、中醫(yī)管理與與持續(xù)改進(jìn) （一）中醫(yī)診療療科室的設(shè)臵臵應(yīng)符合衛(wèi)生生部綜合醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)臨床床科室基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)規(guī)的要求。 （二）按照中醫(yī)醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操操作規(guī)程，開展辨證施施護(hù)和中醫(yī)特特色護(hù)理，提供具有中中醫(yī)特色的康康復(fù)和健康指指導(dǎo)等服務(wù)。 （三）醫(yī)院根據(jù)據(jù)醫(yī)療資源情情況設(shè)臵中藥藥房與中藥煎煎藥室或有合合同/協(xié)議的的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生生部醫(yī)院中中藥房基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中藥藥煎藥室管理

29、理規(guī)范等法法規(guī)的要求。 （四）科主任、護(hù)護(hù)士長及具備備資質(zhì)的中醫(yī)醫(yī)藥人員組成成質(zhì)量管理小小組，根據(jù)中醫(yī)診診療理念、中中醫(yī)科診療規(guī)規(guī)范、臨床路路徑、醫(yī)療文文件書寫、診診療質(zhì)量與安安全監(jiān)控指標(biāo)標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管管理工具開展展質(zhì)量管理與與持續(xù)改進(jìn)活活動。 八、康復(fù)治療管管理與持續(xù)改改進(jìn) （一）康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科的設(shè)臵應(yīng)應(yīng)當(dāng)符合綜綜合醫(yī)院康復(fù)復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)設(shè)和管理指南南和綜合合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，能開展康復(fù)復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管管理與持續(xù)改改進(jìn)活動。 （二）康復(fù)治療人人員應(yīng)具備相相應(yīng)的資質(zhì)實行康復(fù)評評定并給予規(guī)范范的治療、指指導(dǎo)。 （三）鼓勵康復(fù)復(fù)治療的早期期介入，向患者及其其家屬充分說說明康復(fù)治療療方案，鼓勵其主

30、動動參與康復(fù)治治療。 （四）定期對康康復(fù)訓(xùn)練效果果進(jìn)行評估。 九、藥事和藥物物使用管理與與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)院藥劑劑科設(shè)臵以及及人員配備符符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)醫(yī)院藥劑科基基本標(biāo)準(zhǔn)”國家的要求求，建立醫(yī)院藥藥事管理組織織。 （二）加強藥劑劑管理，規(guī)范采購、儲儲存、調(diào)劑，有效控制藥藥品質(zhì)量，保障藥品供供應(yīng)。采購抗抗菌藥物品種種原則上不超超過35 種種。 （三）執(zhí)行處處方管理辦法法，開展處方點點評，促進(jìn)合理用用藥。有相關(guān)關(guān)規(guī)章制度和和程序，規(guī)范處方，用藥醫(yī)囑，開具、抄錄錄、審核、調(diào)調(diào)配、核發(fā)、用用藥交待和監(jiān)監(jiān)測等行為。 （四）醫(yī)師、藥藥師按照國國家基本藥物物臨床應(yīng)用指指南和國國家基本藥物物處方集，

31、優(yōu)先合理使使用基本藥物物，并有相應(yīng)監(jiān)監(jiān)督考評機制制。 （五）醫(yī)師、藥藥師、護(hù)士按按照抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原則等等要求，合理使用藥藥品，并有監(jiān)督機機制。 （六）有藥物安安全性監(jiān)測管管理制度，觀察用藥過過程，監(jiān)測用藥效效果，按規(guī)定報告告藥物不良反反應(yīng)，并將不良反反應(yīng)記錄在病病歷之中。 （七）藥劑科配配設(shè)臨床藥師師，參與臨床藥藥物治療，提供用藥咨咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用用藥。（可選，縣醫(yī)院為必必選） （八）科主任與與具備資質(zhì)的的人員組成質(zhì)質(zhì)量與安全管管理小組，能用質(zhì)量與與安全管理核核心制度、崗崗位職責(zé)與質(zhì)質(zhì)量安全指標(biāo)標(biāo)，落實全面質(zhì)質(zhì)量管理與改改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)醫(yī)院藥物安全全性與抗菌藥藥物耐藥性監(jiān)監(jiān)

32、測的結(jié)果。 十、臨床檢驗管管理與持續(xù)改改進(jìn) （一）臨床檢驗驗部門設(shè)臵、布布局、設(shè)備設(shè)設(shè)施符合醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)臨床床實驗室管理理辦法，服務(wù)項目滿滿足臨床診療療需要，能提供244小時急診檢檢驗服務(wù)。 （二）有實驗室室安全程序、制制度及相應(yīng)的的標(biāo)準(zhǔn)操作程程序，遵照實施并并記錄。 （三）由具備臨床床檢驗專業(yè)資資質(zhì)的人員進(jìn)進(jìn)行檢驗質(zhì)量量控制活動，解釋檢驗結(jié)結(jié)果。 （四）檢驗報告告及時、準(zhǔn)確確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制制度。 （五）有試劑與與校準(zhǔn)品管理理規(guī)定，保證檢驗結(jié)結(jié)果準(zhǔn)確合法法。 （六）科主任與與具備資質(zhì)的的人員組成質(zhì)質(zhì)量與安全管管理小組，能用質(zhì)量與與安全管理核核心制度、崗崗位職責(zé)與質(zhì)質(zhì)量安全指標(biāo)標(biāo)，落實全面質(zhì)質(zhì)

33、量管理與改改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控、參加室室間質(zhì)評，對床旁檢驗驗項目按規(guī)定定進(jìn)行比對和和質(zhì)量控制。 十一、病理管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn) （一）病理科設(shè)設(shè)臵、布局、設(shè)設(shè)備設(shè)施符合合病理科建建設(shè)與管理指指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿滿足臨床診療療需要。開展展腫瘤手術(shù)的的醫(yī)院應(yīng)具備備惡性腫瘤快快速病理診斷斷保障能力。 （二）從事病理理診斷工作和和技術(shù)工作的的人員資質(zhì)符符合病理科科建設(shè)與管理理指南（試行）要求，診斷與制片片質(zhì)量符合相相關(guān)規(guī)定。 （三）有醫(yī)院感感染控制與環(huán)環(huán)境安全管理理程序與措施施，遵照實施并并記錄。環(huán)境境保護(hù)及人員員職業(yè)安全防防護(hù)符合規(guī)定定。 （四）及時提供供規(guī)范的病理理診斷報告，有嚴(yán)格審核

34、核制度。 （五）臨床病理理醫(yī)師能解讀讀臨床病理檢檢查結(jié)果，為臨床診斷斷提供支持服服務(wù)。支持基基層醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)解決病理診診斷問題。 （六）科主任與與具備資質(zhì)的的人員組成質(zhì)質(zhì)量與安全管管理小組，能用質(zhì)量與與安全管理核核心制度、崗崗位職責(zé)與質(zhì)質(zhì)量安全指標(biāo)標(biāo)，落實全面質(zhì)質(zhì)量管理與改改進(jìn)制度，按規(guī)定開展展質(zhì)量控制活活動，并有記錄。 十二、醫(yī)學(xué)影像像管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)學(xué)影像像，放射、超聲聲、CT等部門設(shè)臵、布布局、設(shè)備設(shè)設(shè)施符合放放射診療管理理規(guī)定，服務(wù)項目滿滿足臨床診療療需要，提供24小小時急診影像像服務(wù)。 （二）建立規(guī)章章制度，落實崗位職職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操操作規(guī)范，提供規(guī)范服服務(wù)，保護(hù)患者隱隱私，

35、實行質(zhì)量控控制，定期進(jìn)行圖圖像質(zhì)量評價價。 （三）及時提供供規(guī)范的醫(yī)學(xué)學(xué)影像診斷報報告，嚴(yán)格審核制制度，有疑難病例例分析與讀片片制度。 （四）有醫(yī)學(xué)影影像設(shè)備定期期檢測制度、環(huán)環(huán)境保護(hù)、受受檢者防護(hù)及及工作人員職職業(yè)健康防護(hù)護(hù)等相關(guān)制度度，遵照實施并并記錄。 （五）科主任與與具備資質(zhì)的的人員組成質(zhì)質(zhì)量與安全管管理小組，能用質(zhì)量與與安全管理核核心制度、崗崗位職責(zé)與質(zhì)質(zhì)量安全指標(biāo)標(biāo)，落實全面質(zhì)質(zhì)量管理與改改進(jìn)制度，按規(guī)定開展展質(zhì)量控制活活動，并有記錄。 十三、輸血管管理與持續(xù)改改進(jìn) 落實中華人民民共和國獻(xiàn)血血法、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)臨床床用血管理辦辦法（試行）和臨床床輸血技術(shù)規(guī)規(guī)范等有關(guān)關(guān)法律規(guī)范，完善臨床

36、用用血的組織管管理。 （二）具備為臨臨床提供244小時服務(wù)的的能力，滿足臨床工工作需要，無非法自采采、自供血液液行為。 （三）加強臨床床用血過程管管理，嚴(yán)格掌握輸輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安安全、有效、科科學(xué)用血。 （四）開展血液液全程管理，落實臨床用用血申請審核核制度，履行用血報報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前前核對制度，做好血液入入庫、貯存和和發(fā)放管理。 （五）開展血液液質(zhì)量管理監(jiān)監(jiān)控，制訂、實施施控制輸血嚴(yán)嚴(yán)重危害（SHOT）輸血傳染疾疾病、輸血不不良反應(yīng)、輸輸注無效，的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸輸血技術(shù)操作作規(guī)范。 （六）落實輸血血相容性檢測測的管理制度度，做好相容性性檢測實驗質(zhì)質(zhì)量管理，確保輸血安安全。 （七）

37、輸血前向向患者、家屬屬或經(jīng)授權(quán)的的代理人告知知輸血的目的的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同同意書”。 十四、醫(yī)院感感染管理與持持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院感染管理組組織與醫(yī)院感感染預(yù)防與控控制工作符合合醫(yī)院感染染管理辦法等等規(guī)章 要求：并與醫(yī)院院功能和任務(wù)務(wù)及臨床工作作相匹配。 開展醫(yī)院感染防防控知識的培培訓(xùn)與教育。 （三）按照醫(yī)醫(yī)院感染監(jiān)測測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)環(huán)節(jié)、重點人人群與高危險險因素，采用監(jiān)控指指標(biāo)管理，控制并降低低醫(yī)院感染風(fēng)風(fēng)險。 （四）執(zhí)行醫(yī)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性性監(jiān)管與改進(jìn)進(jìn)活動。 （五）貫徹執(zhí)行行多重耐藥藥菌醫(yī)院感染染預(yù)防與控制制技術(shù)指南（試行），有多重耐藥藥菌醫(yī)院感染染控制管理的的規(guī)范與

38、程序序，實施監(jiān)管與與改進(jìn)活動。 （六）應(yīng)用感染染管理信息與與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合合理使用抗菌菌藥物。 （七）消毒工作作符合醫(yī)院院消毒技術(shù)規(guī)規(guī)范、醫(yī)醫(yī)院消毒供應(yīng)應(yīng)中心清洗消消毒及滅菌技技術(shù)操作規(guī)范范、醫(yī)院院消毒供應(yīng)中中心清洗消毒毒及滅菌效果果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的的要求，隔離工作符符合醫(yī)院隔隔離技術(shù)規(guī)范范的要求，醫(yī)務(wù)人員能能獲得并正確確使用符合國國家標(biāo)準(zhǔn)的消消毒與防護(hù)用用品，重點部門、重重點部位的管管理符合要求求。 （八）醫(yī)院感染染管理組織對對醫(yī)院感染危危險因素、醫(yī)醫(yī)院感染率及及其變化趨勢勢進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)院感感染風(fēng)險、醫(yī)醫(yī)院感染率及及其變化趨勢勢改進(jìn)診療流流程，將醫(yī)院感染染情況與同級級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)進(jìn)行比較，定期

39、通報醫(yī)醫(yī)院感染監(jiān)測測結(jié)果。 十五、血液凈化化管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) （一）按照國家家法律、法規(guī)規(guī)及衛(wèi)生部血血液透析室基基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)血液液透析室管理理規(guī)范、血血液凈化標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)操作規(guī)程的的要求，配備人員及及設(shè)備、設(shè)施施合理，滿足醫(yī)院功功能任務(wù)要求求。 （二）建立健全全質(zhì)量管理制制度與應(yīng)急處處理預(yù)案，落實措施，保障安全。 （三）執(zhí)行醫(yī)院院感染管理制制度與程序，有完整的監(jiān)監(jiān)測記錄與應(yīng)應(yīng)急管理預(yù)案案。 （四）血液透析析機與水處理理設(shè)備符合要要求。 （五）透析液的的配制符合要要求，透析用水化化學(xué)污染物、透透析液細(xì)菌及及內(nèi)毒素檢測測達(dá)標(biāo)。 （六）執(zhí)行血血液透析器復(fù)復(fù)用操作規(guī)范范。 （七）科主任、護(hù)護(hù)士長與具

40、備備資質(zhì)的人員員組成質(zhì)量與與安全管理小小組，能用質(zhì)量與與安全管理制制度、崗位職職責(zé)、診療規(guī)規(guī)范與質(zhì)量安安全指標(biāo)，保障血液透透析患者的安安全，重點是定期期對血液透析析常見并發(fā)癥癥的預(yù)防處理理和血液透析析充分性評價價，促進(jìn)持續(xù)改改進(jìn)。 十六、醫(yī)用氧艙艙管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) （一）執(zhí)行醫(yī)醫(yī)用氧艙安全全管理規(guī)定、醫(yī)醫(yī)用氧氣加壓壓艙、醫(yī)醫(yī)用空氣加壓壓氧艙等國國家頒布的法法律法規(guī)、技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 （二）有醫(yī)用氧氧艙安全管理理、安全操作作和各級各類類人員崗位職職責(zé)等制度。 （三）掌握高壓壓氧治療的適適應(yīng)證、禁忌忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工工作流程及記記錄。 （四）醫(yī)用氧艙艙由經(jīng)培訓(xùn)并并具備相應(yīng)資資格的醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)，操

41、作人員、維維護(hù)人員取得得相應(yīng)資格證證書。 （五）按規(guī)定定定期檢驗醫(yī)用用氧艙，制定緊急情情況時的處理理措施和方案案，并定期演練練。 十七、功能檢查查科室管理與與持續(xù)改進(jìn) （一）腦電圖檢檢查室、肌電電圖檢查室、呼呼吸功能檢查查室、心電圖圖檢查室、內(nèi)內(nèi)鏡檢查室等等特殊診療服服務(wù)項目的開開展，符合國家法法律、法規(guī)及及衛(wèi)生行政部部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的要求。 （二）由具備專專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具具診斷報告，解讀檢查結(jié)結(jié)果建立質(zhì)量管管理與患者安安全相關(guān)制度度，并進(jìn)行質(zhì)量量控制活動。 （三）符合環(huán)境境保護(hù)、醫(yī)院院感染管理規(guī)規(guī)范的要求。 （四）科主任、護(hù)護(hù)士長與具備備資質(zhì)的人員員組成質(zhì)量與與安全控制小小組或由專人人

42、負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量量與安全管理理核心制度、崗崗位職責(zé)、診診療規(guī)范與質(zhì)質(zhì)量安全指標(biāo)標(biāo)按規(guī)定開展展質(zhì)量控制活活動，并有記錄。 十八、病歷（案案）管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn) （一）按照符合合中華人民民共和國侵權(quán)權(quán)責(zé)任法、醫(yī)醫(yī)療事故處理理條例、病病歷書寫基本本規(guī)范和醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)病歷歷管理規(guī)定等等有關(guān)法規(guī)、規(guī)規(guī)范建立健全全病歷（案）管理制度。 （二）按照病病歷書寫基本本規(guī)范要求求，書寫門診、急急診、搶救、留留觀及住院患患者的病歷，按規(guī)定保存存病歷資料，保證可獲得得性。 （三）加強安全全管理，保護(hù)病案及及信息的安全全性。 （四）有病歷書書寫質(zhì)量的評評估機制，定期提供質(zhì)質(zhì)量評估報告告。 （五）采用疾病病分類ICDD-10

43、與手手術(shù)操作分類類ICD-99-CM-33對出院病案案進(jìn)行分類編編碼，建立科學(xué)的的病案庫管理理體系，包括病案編編號及示蹤系系統(tǒng)，出院病案信信息的查詢系系統(tǒng)。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行行借閱、復(fù)印印或復(fù)制病歷歷資料制度，防止丟失、損損毀、篡改、非非法借閱及使使用，避免患者隱隱私的泄露。 （七）積極推進(jìn)進(jìn)電子病歷，并符合衛(wèi)生生部電子病病歷基本規(guī)范范。 第三章 護(hù)理理管理與質(zhì)量量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組組織體系 （一）院領(lǐng)導(dǎo)履履行對護(hù)理工工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任任，對護(hù)理工作作實施目標(biāo)管管理，協(xié)調(diào)與落實實全院各部門門對護(hù)理工作作的支持，具體措施落落實到位。 （二）執(zhí)行二級級（醫(yī)院-科室室）護(hù)理管理組組織體系，逐步建立護(hù)護(hù)理

44、垂直管理理體系，按照護(hù)士士條例的規(guī)規(guī)定，實施護(hù)理管管理工作。 （三）建立護(hù)士士崗位責(zé)任制制，推行責(zé)任制制整體護(hù)理工工作模式，明確臨床護(hù)護(hù)理內(nèi)涵及工工作規(guī)范，對患者提供供全面、全程程、專業(yè)、人人性化的護(hù)理理服務(wù)。 （四）實行護(hù)理理目標(biāo)管理責(zé)責(zé)任制、崗位位職責(zé)明確，落實護(hù)理常常規(guī)、操作規(guī)規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)監(jiān)督與協(xié)調(diào)機機制。 二、護(hù)理人力資資源管理 （一）有護(hù)士管管理規(guī)定、崗崗位職責(zé)、崗崗位技術(shù)能力力要求和工作作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。 （二）護(hù)士人力力資源配備與與醫(yī)院的功能能和任務(wù)一致致，有護(hù)理單元元護(hù)士的配臵臵原則，有緊急狀態(tài)態(tài)下調(diào)配護(hù)理理人力資源的的預(yù)案。 （三）以臨床護(hù)護(hù)理工作量為為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患

45、患者特點、護(hù)護(hù)理等級比例例、床位使用用率對護(hù)理人人力資源實行行彈性調(diào)配。 （四）建立基于于護(hù)理工作量量、質(zhì)量、患患者滿意度并并結(jié)合護(hù)理難難度、技術(shù)要要求等要素的的績效考核制制度，并將考核結(jié)結(jié)果與護(hù)士的的評優(yōu)、晉升升、薪酬分配配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積積極性。 （五）有護(hù)士在在職培訓(xùn)計劃劃、保障措施施到位，并有實施記記錄。 三、臨床護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理與改改進(jìn) （一）根據(jù)分級級護(hù)理的原則則和要求，有護(hù)理質(zhì)量量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追追溯機制。 （二）依據(jù)護(hù)護(hù)士條例、綜綜合醫(yī)院分級級護(hù)理指導(dǎo)原原則、臨臨床護(hù)理實踐踐指南等文文件要求，規(guī)范護(hù)理行行為，措施落實到到位。 （三）開展優(yōu)質(zhì)質(zhì)護(hù)理服

46、務(wù)試試點工作（可選，縣醫(yī)院為必必選）。 （四）實施責(zé)任任制整體護(hù)理理，責(zé)任護(hù)士全全面履行專業(yè)業(yè)照顧、病情情觀察、治療療處臵、康復(fù)復(fù)指導(dǎo)、健康康教育等護(hù)理理職責(zé)，為患者提供供連續(xù)、全程程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)護(hù)理服務(wù)。 （五）有危重患患者護(hù)理常規(guī)規(guī)，密切觀察患患者的生命體體征和病情變變化，護(hù)理措施到到位，患者安全措措施有效，記錄規(guī)范。 （六）遵照醫(yī)囑囑為圍手術(shù)期期患者提供符符合規(guī)范的術(shù)術(shù)前和術(shù)后護(hù)護(hù)理。 （七）遵照醫(yī)囑囑為患者提供供符合規(guī)范的的治療、用藥藥等護(hù)理措施施，及時觀察、了了解患者用藥藥和治療服務(wù)務(wù)的反應(yīng)。 （八）遵照醫(yī)囑囑為患者提供供符合規(guī)范的的輸血治療服服務(wù)。 （九）保障儀器器、設(shè)備和搶搶救物品

47、的有有效使用。 （十）為患者提提供心理與健健康指導(dǎo)服務(wù)務(wù)和出院指導(dǎo)導(dǎo)。 （十一）有臨床床路徑與單病病種護(hù)理質(zhì)量量控制制度，按流程提供供符合規(guī)范的的護(hù)理服務(wù)。 （十二）按照病病歷書寫基本本規(guī)范書寫寫護(hù)理文件。 （十三）建立護(hù)護(hù)理查房、護(hù)護(hù)理會診和護(hù)護(hù)理病例討論論制度。 四、護(hù)理安全管管理 （一）有護(hù)理質(zhì)質(zhì)量、安全、管理組織，相關(guān)安全職職責(zé)明確，有監(jiān)管措施施。 （二）有主動報報告護(hù)理安全全，不良，事件與隱患患信息的制度度，改進(jìn)措施到到位。 （三）有護(hù)理不不良事件的成成因分析及改改進(jìn)機制。 （四）有護(hù)理風(fēng)風(fēng)險防范措施施，如跌倒/墜墜床、壓瘡、管管路滑脫、用用藥錯誤等。 （五）臨床護(hù)理理技術(shù)操作常常見

48、并發(fā)癥的的預(yù)防與處理理規(guī)范。 （六）有緊急意意外情況的應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處處理流程，有培訓(xùn)與演演練。 五、特殊護(hù)理單單元質(zhì)量管理理與監(jiān)測 （一）有手術(shù)部部（室）護(hù)理質(zhì)量管管理與監(jiān)測的的有關(guān)規(guī)定及及措施，護(hù)理部有監(jiān)監(jiān)測改進(jìn)效果果的記錄。 （二）有消毒供供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管管理與監(jiān)測的的有關(guān)規(guī)定及及措施，護(hù)理部有監(jiān)監(jiān)測改進(jìn)效果果的記錄。 （三）有新生兒兒室護(hù)理質(zhì)量量管理與監(jiān)測測的有關(guān)規(guī)定定及措施，護(hù)理部有監(jiān)監(jiān)測改進(jìn)效果果的記錄。 （四）護(hù)理部根根據(jù)醫(yī)院功能能任務(wù)需要，設(shè)臵其他特特殊護(hù)理單元元的護(hù)理質(zhì)量量指標(biāo)監(jiān)測與與改進(jìn)效果評評價的記錄。 第四章 醫(yī)療療質(zhì)量與安全全監(jiān)測指標(biāo)一、醫(yī)療質(zhì)量指指標(biāo)（江蘇省省

49、二級綜合醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)參考考值） 1.入出院診斷斷符合率90% 2.手術(shù)前后診診斷符合率95% 3.臨床主要診診斷、病理診診斷符合率60% 4.MR、CTT檢查陽性70% 5.大型，光機機檢查陽性率率60% 6.急危重癥搶搶救成功率80% 7.無菌手術(shù)切切口甲級愈合合率97% 8.無菌手術(shù)切切口感染率0.5% 9.麻醉死亡率率0.02% 10.病理診斷斷準(zhǔn)確率90% 11.內(nèi)鏡活檢檢標(biāo)本常規(guī)病病理檢查自標(biāo)標(biāo)本送檢到出出具報告時間間48小時 12.大體標(biāo)本本常規(guī)病理檢檢查自標(biāo)本送送檢到出具報報告時間72小時 13.醫(yī)院感染染率8% 14.醫(yī)院感染染漏報率10% 15.臨床化學(xué)學(xué)室間質(zhì)評全全年平均及格

50、格VIS120% 16.血液學(xué)室室間質(zhì)評全年年平均及格，改良偏離指指數(shù)DI2% 17.免疫室間間質(zhì)評全年平平均成績在全全國平均水平平以上 18.細(xì)菌室間間質(zhì)評全年鑒鑒定正確率80% 19.普通門診診具有副主任任醫(yī)師以上專專業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資格的的本院醫(yī)師比比例50% 20.院內(nèi)急會會診到位時間間10分鐘 21.急診留觀觀時間 48小時時 22.急救物品品完好率1000% 23.甲級病歷歷率90% 24.處方合格格率95% 25.開展成分分輸血比例90% 26.全血和成成分輸血適應(yīng)應(yīng)癥合格率90% 27.掛號、劃劃價、收費、取取藥等服務(wù)窗窗口等候時間間10分鐘 28.大型設(shè)備備檢查項目自自開具檢

51、查報報告申請單到到出具檢查結(jié)結(jié)果時間48小時 29.檢驗、心心電圖項目自自檢查開始到到出具結(jié)果時時間30分鐘 30.影像常規(guī)規(guī)檢查、超聲聲自檢查開始始到出具結(jié)果果時間30分鐘 31.術(shù)中冰凍凍病理自送檢檢到出具結(jié)果果時間30分鐘 32.平均住院院日13天 33.擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)前平平均住院日3天 34.病床使用用率控制在885-95 35.病床周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù) 26次/年 36.基礎(chǔ)護(hù)理理合格率 85% 37.危重患者者護(hù)理合格率率90% 38.醫(yī)療器械械消毒滅菌合合格率100% 39.職工對醫(yī)醫(yī)院管理組織織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)工作滿意度度80% 40.患者、醫(yī)醫(yī)師與護(hù)理人人員對檢驗科科服務(wù)滿意度度90%

52、41.患者、醫(yī)醫(yī)師與護(hù)理人人員對醫(yī)學(xué)影影像部門服務(wù)務(wù)滿意度90% 42.患者與醫(yī)醫(yī)師、護(hù)理人人員對藥學(xué)部部門服務(wù)滿意意度90% 43.患者、醫(yī)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)醫(yī)院后勤服務(wù)務(wù)滿意度90% 44.社會對醫(yī)醫(yī)療服務(wù)滿意意度90% 支持文件江蘇蘇省二級綜合合醫(yī)院評價標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 住院患者病種監(jiān)監(jiān)測指標(biāo) （一）住院重點點疾病，總例數(shù)、死死亡例數(shù)、二二周與一月內(nèi)內(nèi)再住院例數(shù)數(shù)、平均住院院日與平均住住院費用。 1.急性心肌梗梗死ICD-10：I21-II22。 2.心力衰竭IICD10：I05-II09，I11-II13，I20-II25，伴I50。 3.腦出血和腦腦梗死ICDD10：I60-II63。 4.創(chuàng)傷性顱

53、腦腦損傷ICDD10：S06。 5.消化道出血血，無并發(fā)癥，ICD100：K25 -K28伴有有.0 -.2.4 -.6亞目編編碼，K29.00，K92.22。 6.累及身體多多個部位的損損傷ICD110：T00-TT07。 7.細(xì)菌性肺炎炎，成人、無并并發(fā)癥，ICD100：J10.00，J11.00，J12-JJ18（不包括J117*）。 8.慢性阻塞性性肺疾病ICCD10：J44。 9.糖尿病伴短短期并發(fā)癥與與長期并發(fā)癥癥ICD100：E10-EE14。 10.結(jié)節(jié)性甲甲狀腺腫ICCD10：E04。 11.急性闌尾尾炎伴彌漫性性腹膜炎及膿膿腫ICD110：K35.00；K35.11。 12

54、.前列腺增增生ICD110：N40。 13.腎功能衰衰竭ICD110：N17-NN19。 14.敗血癥，成人，ICD100：A40-AA41。 15.高血壓病病，成人，ICD100：I10-II15。 16.急性胰腺腺炎ICD110：K85。 17.惡性腫瘤瘤術(shù)后化療IICD10：Z51.1101。 18.惡性腫瘤瘤維持性化學(xué)學(xué)治療ICDD10：Z51.2201、Z551.1033。 （二）住院重點點手術(shù)，總例數(shù)、死死亡例數(shù)、術(shù)術(shù)后非預(yù)期再再手術(shù)例數(shù)、平平均住院日與與平均住院費費用。 1.甲狀腺切除除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2.半月板摘除除術(shù)ICD-9

55、-CM-3：80.6。 3.子宮摘除術(shù)術(shù)ICD-99-CM-33：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。 4.剖宮產(chǎn)術(shù)IICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5.腹股溝鈄疝疝修補術(shù)ICCD-9-CCM-3：53.0；53.1。 6.闌尾切除術(shù)術(shù)ICD-99-CM-33：47.0。 7.乳腺手術(shù)IICD-9-CM-3：85.4。 （三）麻醉。 1.麻醉總例數(shù)數(shù)。 2.由麻醉醫(yī)師師實施鎮(zhèn)痛治治療例數(shù)。 3.由麻醉醫(yī)師師實施心肺復(fù)復(fù)蘇治療例數(shù)數(shù)。 4.麻醉復(fù)蘇Stewaard蘇醒評評分，管理例數(shù)。 5.麻醉非預(yù)期期的相關(guān)事件件例數(shù)。 6.麻醉分級ASA

56、病情情分級，管理例數(shù)。 （四）住院患者者安全類指標(biāo)標(biāo)。 1.住院患者壓壓瘡發(fā)生率及及嚴(yán)重程度。 2.醫(yī)院內(nèi)跌倒倒/墜床發(fā)生生率及傷害嚴(yán)嚴(yán)重程度。 3.擇期手術(shù)后后并發(fā)癥，肺栓塞、深深靜脈血栓、敗敗血癥、出血血或血腫、傷傷口裂開、猝猝死、呼吸衰衰竭、骨折、生生理/代謝紊紊亂、肺部感感染、人工氣氣道意外脫出出，發(fā)生率。 4.產(chǎn)傷發(fā)生率率。 5.因用藥錯誤誤導(dǎo)致患者死死亡發(fā)生率。 6.輸血輸液液反應(yīng)發(fā)生率率。 7.手術(shù)過程中中異物遺留發(fā)發(fā)生率。 8.醫(yī)源性氣胸胸發(fā)生率。 9.醫(yī)源性意外外穿刺傷或撕撕裂傷發(fā)生率率。 三、單病種質(zhì)量量監(jiān)測指標(biāo) （一）急性心肌肌梗死，ICD-110 I211.0-I221

57、.3，I21.99。 1.到達(dá)醫(yī)院后后首次心功能能評價的時間間與結(jié)果。 2.到達(dá)醫(yī)院后后使用阿司匹匹林和氯吡格格雷，有禁忌者除除外，的時間。 3.實施再灌注注治療，僅適用于SSTEMI （1）到院后實實施溶栓治療療的時間 （2）需要急診診PCI患者者的轉(zhuǎn)院時間間。 4.到達(dá)醫(yī)院后后使用首劑-受體阻滯滯劑，有適應(yīng)證（無禁忌證者者）的時間。 5.住院期間使使用阿司匹林林、-受體阻滯滯劑、ACEEI有適應(yīng)證（無禁忌證者者）。 6.住院期間血血脂評價與使使用他汀類藥藥物的時間。 7.出院時繼續(xù)續(xù)使用阿司匹匹林、-受體阻滯滯劑、ACEEI、他汀類類藥物有明示示，有適應(yīng)證（無禁忌證者者）。 8.住院期間為

58、為患者提供急急性心肌梗死死的健康教育育的內(nèi)容與時時機。 9.患者住院天天數(shù)與住院費費用。 10.患者對服服務(wù)滿意程度度評價。 （二）心力衰竭竭（ICD-110 I111-I13伴伴I50）。 1.到達(dá)醫(yī)院后后首次心功能能評價的時間間與結(jié)果。 2.到達(dá)醫(yī)院后后使用首劑血血管緊張素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換酶ACE抑制劑或血血管緊張素受體拮抗劑劑ARB、-受體阻滯滯劑的時間。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 3.出院時繼續(xù)續(xù)使用血管緊緊張素轉(zhuǎn)換酶酶ACE抑制劑或血血管緊張素受體拮抗劑劑ARBACEI/ARBs、-受體阻滯劑。 4.住院期間為為患者提供心心力衰竭的健健康教育的內(nèi)內(nèi)容與時機。 5.患者住院天天數(shù)與住院費費用。

59、6.患者對服務(wù)務(wù)滿意程度評評價結(jié)果。 （三）A.社區(qū)區(qū)獲得性肺炎炎-住院成人人：ICD-110 J133-J15，J18。 1.到達(dá)醫(yī)院后后首次病情嚴(yán)嚴(yán)重程度評估估的時間與結(jié)結(jié)果。 2.重癥患者、入入住ICU患患者實施氧合合評估的時間間。 3.重癥患者、入入住ICU患患者實施病原原學(xué)檢查的時時間。 4.起始抗菌藥藥物種類，經(jīng)驗性用藥藥，選擇。 5.入院后患者者接受首劑抗抗菌藥物治療療的時間。 6.初始治療后后評價無效，重復(fù)病原學(xué)學(xué)檢查的時間間。 7.抗菌藥物，輸注或注射射，使用天數(shù)。 8.住院期間為為患者提供戒戒煙咨詢與肺肺炎的健康輔輔導(dǎo)的內(nèi)容與與時機。 9.患者住院天天數(shù)與住院費費用。 10

60、.患者對服服務(wù)滿意度評評價結(jié)果。 B.社區(qū)獲得性性肺炎-住院院兒童，ICD-110 J133-J15，J18，不含新生兒兒及1-122個月嬰兒肺肺炎 住院時病情嚴(yán)重重程度評估。 2.氧合評估。 3.病原學(xué)檢測測。 4.抗菌藥物使使用時機。 5.起始抗菌藥藥物選擇符合合規(guī)范。 6.住院72小小時病情嚴(yán)重重程度再評估估。 7.抗菌藥物療療程（天數(shù)）。 8.符合出院標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及時出院院。 9.療效、住院院天數(shù)、住院院費用（元）。 （四）急性腦梗梗死（ICD-110 I633）。 1.到院后實施施神經(jīng)功能缺缺失評估的時時間與結(jié)果。 2.到院后使用用首劑阿司匹匹林/或氯吡吡格雷的時間間。 3.到院后實施施吞