急性胰腺炎的診治進(jìn)展

1、急性胰腺炎的診治進(jìn)展【摘要】目的：急性胰腺炎(autepanreatitis,ap)一直是根底與臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn),深化研究ap的發(fā)病機(jī)制,認(rèn)識參與其復(fù)雜病變進(jìn)程中的各個因素,不斷進(jìn)步該病的治療效果極為重要。本文就ap發(fā)病機(jī)制、臨床評估、治療方面的進(jìn)展做一綜述?！娟P(guān)鍵詞】胰腺炎；發(fā)病機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室檢查急性胰腺炎(autepanreatitis,ap)是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，病情兇險(xiǎn),病死率一直居高不下,其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全說明1,2。因此,深化研究ap的發(fā)病機(jī)制,認(rèn)識參與其復(fù)雜病變進(jìn)程中的各個因素,積極監(jiān)測病情并反復(fù)進(jìn)展臨床評估、實(shí)驗(yàn)室檢查，不斷進(jìn)步該病的治療效果極為重要。本文就ap發(fā)病

2、機(jī)制、臨床評估、治療等方面的進(jìn)展做一綜述。1ap的發(fā)病機(jī)制1.1白細(xì)胞過度激活1.2胰腺微循環(huán)障礙作為ap的啟動、持續(xù)和加劇損害的因素,胰腺微循環(huán)障礙的作用近年來已越來越受到重視4。小葉內(nèi)微動脈因痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫而出現(xiàn)所支配區(qū)域組織供血缺乏可能是ap發(fā)病的始動因素。而胰腺持續(xù)缺血亦可能是ap持續(xù)惡化的重要因素,大量的血管活性物質(zhì)如緩激肽、血小板活化因子(paf)等使胰腺和腸道因持續(xù)缺血而最終導(dǎo)致壞死。隨著對血液流變學(xué)和血流動力學(xué)研究的不斷深化,人們對參與ap微循環(huán)損傷的影響因子之間的互相關(guān)系以及它們在ap由水腫性向壞死性轉(zhuǎn)化過程中的作用的認(rèn)識將走向更深的層次5。1.3腸道細(xì)菌易位

3、近年來研究說明腸道細(xì)菌易位是ap感染的主要原因,而感染是影響ap疾病嚴(yán)重程度甚至病死率的重要因素6。因此,有學(xué)者提出關(guān)于重癥急性胰腺炎(sap)并發(fā)感染最終導(dǎo)致ds的“二次打擊學(xué)說。即發(fā)生sap后,腸道細(xì)菌易于穿越黏膜屏障進(jìn)入組織而發(fā)生定植并刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生致炎癥細(xì)胞因子,引起循環(huán)中第二次細(xì)胞因子頂峰,從而過度激活中性粒細(xì)胞,引發(fā)多臟器損傷,最終導(dǎo)致ds。1.4其他因素磷脂酶a(pla)在胰腺自身消化和胰腺組織出血壞死過程中也起重要作用,pla可使膽汁中的卵磷脂和腦磷脂變?yōu)榫哂屑?xì)胞毒性的溶血卵磷脂和溶血腦磷脂,破壞細(xì)胞膜的磷脂成分,使細(xì)胞壞死而導(dǎo)致胰腺組織破壞7。除pla外,氧自由基在ap發(fā)病

4、機(jī)制和疾病進(jìn)展中也起重要作用。ap時氧自由基產(chǎn)生增加且去除系統(tǒng)功能下降,胰腺組織內(nèi)氧自由基增多,機(jī)體處于嚴(yán)重的氧化應(yīng)激狀態(tài)而產(chǎn)生一系列病理生理變化。2ap早期診斷和病程預(yù)測指標(biāo)2.1反響蛋白(rp)2.2多形核粒細(xì)胞彈性蛋白酶(pne)pne適用于臨床早期準(zhǔn)確預(yù)測ap嚴(yán)重程度。它是多形核粒細(xì)胞被激活后釋放的活性水解酶,可降解細(xì)胞外基質(zhì)。研究說明,sap患者發(fā)病后12h測定pne的意義大于ap在一樣時間測定9，超過300ug/l時判斷sap的準(zhǔn)確性到達(dá)8198%。2.3前降鈣素血鈣下降或者細(xì)菌感染能誘導(dǎo)降鈣素相關(guān)肽的表達(dá)。前降鈣素是降鈣素的前體,是反映炎癥反響過程的指標(biāo),能直接誘導(dǎo)腹膜血管擴(kuò)張和

5、體液滲出。盡管前降鈣素能否作為感染性胰腺壞死及嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)仍存在著爭議。但研究的結(jié)果說明,它對ap嚴(yán)重程度的早期預(yù)測準(zhǔn)確程度到達(dá)86%10。2.4胰蛋白酶原活化肽(tap)及其它指標(biāo)tap是研究最徹底的胰蛋白酶活化相關(guān)標(biāo)志物,在ap發(fā)病初期,尿tap和sap有親密相關(guān)性。但由于其不穩(wěn)定性,手工操作的酶免疫測定法在急診檢查時應(yīng)用受到了限制。資料顯示,紅細(xì)胞壓積(ht)能預(yù)測ap嚴(yán)重程度。ht44%或發(fā)病24h后持續(xù)下降預(yù)示胰腺壞死,其陽性預(yù)測值為96%。另有學(xué)者認(rèn)為,血清淀粉樣蛋白a(saa)是比rp更好的預(yù)測ap嚴(yán)重性的預(yù)測指標(biāo),有望替代rp11。3急性胰腺炎治療進(jìn)展3.1補(bǔ)液支持維持治

6、療3.2腸內(nèi)營養(yǎng)(en)與腸外營養(yǎng)(pn)ap特別是sap患者處于高分解代謝狀態(tài),因此營養(yǎng)支持是必要的。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,通過靜脈pn可以不刺激胰腺的分泌,不會加重胰腺的負(fù)擔(dān)。但長期pn價格昂貴,有多種并發(fā)癥,更嚴(yán)重的是損傷腸道屏障功能,促使腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,從而引起內(nèi)源性的部分感染和敗血癥?，F(xiàn)有學(xué)者提出了早期en的觀念,其操作方便,價格廉價,并發(fā)癥少。有報(bào)道,即使少量的en,也能改善腸道屏障功能,不會加重胰腺的負(fù)擔(dān),使機(jī)體免遭“二次打擊，有利于胰腺炎的恢復(fù)14。3.3藥物鎮(zhèn)痛與麻醉鎮(zhèn)痛3.4抗生素應(yīng)用對ap患者是否需全身性應(yīng)用抗生素一直存在爭議3。感染性胰腺壞死大大增加了ap的病死率，因此一

7、種觀點(diǎn)是應(yīng)用不吸收的抗生素進(jìn)展選擇性腸道去污。ap患者使用抗生素有以下理由:(1)胰腺壞死的患者中2575%發(fā)生感染;(2)大部分胰腺壞死感染發(fā)生在病程24內(nèi);(3)敏感性抗生素如林可霉素、亞胺培南、甲硝唑、氟喹諾酮類和頭孢菌素類能有效地到達(dá)胰腺組織,而氨基糖苷類那么不能;(4)胰腺壞死的患者早期使用抗生素可能會改善預(yù)后,降低病死率。而另有研究說明,ap患者預(yù)防性使用抗生素?zé)o價值,反會導(dǎo)致細(xì)菌株對抗生素的耐藥性8。故臨床上要盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用抗生素;抗生素應(yīng)用超過1者要常規(guī)監(jiān)測真菌;要盡可能用周圍靜脈替代中心靜脈插管;及早將pn改為en;及時去除腹腔內(nèi)感染性病灶。2.4炎癥介質(zhì)拮抗

8、劑4小結(jié)綜上所述,ap是由多種因素參與的復(fù)雜的病理生理過程,各因素之間既互相獨(dú)立又互相浸透,共同促進(jìn)疾病的發(fā)生開展。由于目前仍缺少對ap發(fā)病機(jī)制和病理變化的足夠認(rèn)識,所以對于該病的治療和預(yù)防還缺乏足夠的方法和策略。因此應(yīng)不斷深化研究ap病變發(fā)生開展中的啟動因子和惡化因子,以及它們之間的互相影響和制約關(guān)系,這對于ap的治療有著深遠(yuǎn)的意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】2zhangxp,shiy,zhangl.prgressinthestudyftherapeutieffetsftraditinalhineseediineandextratsintreatingsevereautepanreatitisj.jp,2

9、022,8(6):704-714.3ayerlej,sinp,lerh,etal.edialtreatentfautepanreatitisj.gastrenterllinnrtha,2022,33(4):855-869.4testnipa.endspipanreatidutstentplaeentfrinflaatrypanreatidiseasesj.rldjgastrenterl,2022,13(45):5971-5978.6kabayashit,nishirii,kbayashi,etal.xanthgranulatuspanreatiabsesssendarytautepanreat

10、itis:tasereprtsj.hepatgastrenterlgy,2022,54(78):1648-1651.7lepinen,pulakkainenp,keppainene.linialvaluefseverityarkersinautepanreatitisj.sandjsurg,2022,94(2):118-123.8dervenis,jhnsnd,bassi,etal.diagnsis,jpanreatl,1999,25(3):195-210.9riehef,hlhy

11、bp,laisnej,etal.inflaatryytkines,reativeprtein,andpralitninasearlypreditrsfnersisinfetininautenertizingpanreatitiesj.surgery,2022,133(3):257-262.11brna,ravj,bankspa.henentratinisanearlyarkerfrrganfailureandnertizingpanreatitisj.panreas,2000,20(4):367-372.12zhag,angy,angf,etal.linialstudynnutritinsupprtinpatientsithsevereautepanreatitisj.rldjgastrenterl,2022,9(9):2105-2108.13bataenaj,debakerd,vinentjl.effetsfahydrxyethylstarhslutinnplasallidstipressureinautelyillpatientsj.ataanaesthesilbelg,2000,