內(nèi)科-血脂管理

1、血脂管理 醫(yī)院內(nèi)一科 1目 錄血脂異常與心血管疾病的流行病學(xué)血脂異常的生活方式治療血脂異常的藥物治療最新指南2脂類及血脂異常的定義脂肪類脂甘油三酯膽固醇1 分子甘油 +3 分子脂肪酸外源性血脂內(nèi)源性血脂脂類3高脂血癥的定義及內(nèi)容定義： 血液中脂質(zhì)成分異常和/或數(shù)量增加 膽固醇、甘油三酯升高內(nèi)容：高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合性高脂血癥低高密度脂蛋白血癥4Atherosclerosis Hypothesis -動脈粥樣硬化假設(shè)（兩部分） chronic endothelial injury hypothesis慢性內(nèi)皮損傷為動脈粥樣硬化的根本基礎(chǔ)原因Lipid Hypothesis 機體血脂水平

2、增高，動脈粥樣硬化增加，降低膽固醇水平，減輕動脈粥樣硬化Atherosclerosis Formation 慢性過程，發(fā)生血管重塑，臨床分為脂質(zhì)斑點、條紋、斑塊、破裂、修復(fù)1235血清膽固醇升高是冠心病獨立危險因素之一血清膽固醇 (mg/dl)血清膽固醇 (mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險性減少2%總膽固醇水平升高1% 冠心病危險性增加2%5040302010150200250300150125100755025 0204205-234235-264265-294295 多重危險因素干預(yù)試驗(MRFIT) (n=12866) Framingham 研究 (n=5209)每1000人

3、中冠心病發(fā)病數(shù)10年冠心病死亡率死亡數(shù)/1000Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.6血脂異常的生活方式治療7健康生活方式的基本內(nèi)容合理膳食一日三餐少鹽、少油、少糖。適量運動 戒煙限酒吸煙有害適量有益心理平衡樂觀開朗參加社會活動每日30分鐘行走3公里歐美/中國指南均強調(diào)健康的生活方式是防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要措施健康的生活方式是始終如一生活習(xí)慣82014 年NLA血脂異常管理建議：強調(diào)生活方式治療是降低ASCVD風(fēng)險的基石，無論是否進(jìn)行藥物治療/patient-centered92014年NLA指南生活方式治療流程訪

4、視1開始生活方式干預(yù)訪視2評估動脈粥樣硬化膽固醇反應(yīng)，如果目標(biāo)未達(dá)標(biāo)，加強動脈粥樣硬化膽固醇干預(yù)強度訪視3評估動脈粥樣硬化膽固醇反應(yīng)，如果目標(biāo)未達(dá)標(biāo)，考慮開始藥物治療訪視N每4至12個月評估患者生活方式干預(yù)治療的依從性加強體重控制及體育鍛煉強度，推薦將患者轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)師及營養(yǎng)學(xué)專家強調(diào)減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量鼓勵中等強度的鍛煉如果超重或肥胖鼓勵減少體重推薦將患者轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)師及營養(yǎng)學(xué)專家從訪視1開始加強推薦考慮添加植物固醇攝入增加可溶性纖維的攝入推薦將患者轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)師及營養(yǎng)學(xué)專家Terry A,et al. Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, 4

5、73488.102014年國際動脈粥樣硬化協(xié)會（IAS）建議：不同風(fēng)險水平的人群的干預(yù)對策ASCVD長期風(fēng)險水平低危（40%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預(yù)）MLT+CLD（必要時）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時）MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干預(yù)；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降膽固醇藥物生活方式干預(yù)為首要策略J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.112014年ACC/AHA指南對生活方式治療的建議飲食膳食結(jié)構(gòu)強調(diào)要

6、攝入蔬菜、水果及粗糧，需包含低脂肪奶制品、家禽、魚、豆類、非熱帶植物油和堅果，同時要限制甜食、含糖飲料及紅肉的攝入量膳食結(jié)構(gòu)中飽和脂肪供能的目標(biāo)值為 5%6%。降低飽和脂肪供能的百分比降低反式脂肪供能的百分比運動一般情況下，建議成人積極進(jìn)行有氧運動，降低 LDL-C 及非 HDL-C 水平：每周 34 次，每次平均持續(xù) 40 分鐘，選用中等劇烈強度體力活動J Am Pharm Assoc (2003). 2014 Jan-Feb;54(1):e2.12金字塔飲食結(jié)構(gòu)9/27/2022132014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議：生活方式治療的具體措施 控制飲食中膽固醇的攝入增加體力運動

7、維持理想體質(zhì)量控制其他危險因素飲食中膽固醇攝入量200mg/d，飽和脂肪酸攝人量不超過總熱量的10，反式脂肪酸不超過總熱量的1；增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3脂肪酸的魚類的攝人；食鹽攝人量控制在6 g/d；限制飲酒(酒精攝入量男性25 g/d，女性15 g/d)每日堅持30-60min的中等強度有氧運動，每周至少5d。需減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運動時間。通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將體質(zhì)指數(shù)維持在25 kg/m2。超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為體質(zhì)量較基線降低10。對于吸煙的患者，戒煙有助于降低ASCVD危險水平2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組,等.中華心血管病

8、雜志. 2014;42(8):633-636.14PREVENT預(yù)防性生活方式 PREVENTP: 植物為主飲食R:含麩皮的食物E: 少食油膩食物V: 食物要多樣化E: 每日參加鍛煉N: 盡量風(fēng)吹日曬T:戒煙、保健康15應(yīng)全面落實我國防治心血管病除藥物處方外的四大處方運動處方營養(yǎng)處方處方A戒煙處方D心理處方BC除了幫助患者解除病痛，還要給患者講清楚治療方案，讓患者放心。要跟患者多說話，把事情解釋清楚，解除患者的焦慮抑郁情緒”根據(jù)個體差異，為其制定合理的運動方案。除了要為其選擇適宜的運動方式外，還要對運動時間、運動強度等進(jìn)行指導(dǎo)，“要細(xì)到一天幾次，一次幾分鐘”堅持低鹽、低脂、低糖的飲食原則冠心病

9、患者必須戒煙，除了患者自己的努力，醫(yī)生也要給予患者幫助。營養(yǎng)處方16血脂異常的藥物治療17血脂異常常用藥物分類他汀類膽固醇吸收抑制劑貝特類煙酸類藥物分類魚油制劑18他汀類他汀類(Statins)也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝，此外還可抑制VLDL的合成。此外，他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)。近二十年來臨床研究顯示他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。19膽固醇吸收抑制劑：依折麥布療效及用量常用劑量為10mg

10、/d，使LDL-C約降低18，與他汀類合用對LDL-C 、HDL-C 和TG的作用進(jìn)一步增強，未見有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué) 的相互作用 ，安全性和耐受性良好。 不良反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心、考來烯胺可使此藥的曲線下面積增大55 ，二者不宜同時服用 ，必須合用時須在服考來烯胺前 2 h 或后4 h服此藥 。 環(huán)孢素可增高此藥 的血藥濃度 。中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委 員會.中華心血管病雜志. 2007;35(5):319-419.機制:依折麥布 (ezetimibe )口服后被迅速吸收 ，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣 ，有效地抑制膽固醇和植物固醇

11、的吸收 20貝特類中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委 員會.中華心血管病雜志. 2007;35(5):319-419.療效及適應(yīng)癥不良反應(yīng).平均可使 TC降低 6 -15 ， LDL -C 降 低 5-20 ， TG 降 低 20 -50 ， HDL- C 升高 10 -20 。 其適應(yīng)證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥 等 ，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。概述：亦稱苯氧芳酸類藥物 ，此類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體(PPAR) ，刺激 脂蛋白脂酶 (LPL ) 、apo A 和 apo

12、A 基因的表達(dá) ，以及抑制 apo C 基因的表達(dá) ，增強LPL 的脂解活性 ，有利于去除血液循環(huán)中富含 TG 的脂蛋 白，降低血漿 TG 和提高 HDL-C 水平 ，促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運 ，并使 LD L 亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變 。21煙酸類中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委 員會.中華心血管病雜志. 2007;35(5):319-419.療效及適應(yīng)癥可使TC降低 5 - 20 ，LDL- C 降低 5-25 ，TG降低20-50 ，HDL- C升高15 -35 。 適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥 不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、

13、高尿酸(或痛風(fēng) )、上消化道不適等 。 這類藥物的絕對禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng) ；相對禁忌證為潰瘍病 、肝毒性和高尿酸血癥 。煙酸屬B族維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用 。 煙酸的降脂作用機制尚不十分明確 ， 可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)22魚油制劑概述：n-3 ( -3) 長鏈多不飽和脂肪酸 ：主要為二十碳戊烯酸 (EPA ，C20 ：5n-3) 和二十二碳已烯酸 (DHA ，C22 ：6n-3 ) ，二者為海魚油 的主要成分 ，制劑為其乙酯 ，高純度制劑用于臨床 。 療效及適應(yīng)癥：n-3 脂肪酸制劑降低 TG和輕度 升高HDL-

14、C ， 對TC 和LDL-C 無影響 。當(dāng)用量為2-4 g/d 時 ，可使TG下降2530。主要用于高甘油三酯血癥；可與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥 ，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。 不良反應(yīng)：該類制劑的不良反應(yīng)不常見 ，約有23服藥后出現(xiàn)消化道癥狀如惡心 、消化不良、腹脹 、便秘 ；少 數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或 CK 輕度升高 ，偶見出血傾向。 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委 員會.中華心血管病雜志. 2007;35(5):319-419.23NICE：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NLA：美國國家脂質(zhì)協(xié)會IAS：國際動脈粥樣硬化協(xié)會 ACC/AHA：美國心臟病協(xié)會24ASCVD

15、:讓我們更關(guān)注膽固醇相關(guān)疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002./medical/ascvd2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD （動脈粥樣硬化性心血管疾病）為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動

16、脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）-韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典對ASCVD全新的注音25ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation2013 IAS positioning paper2014 NICE guideline262013 全球血脂異常診治建議的發(fā)表，首先引發(fā)對ASCVD的關(guān)注2013年7月國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”

17、（簡稱IAS建議）實際上是對世界范圍內(nèi)血脂異常管理指南的更新與統(tǒng)一IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）這一主題成為當(dāng)前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1):29-60.272013 ACC/AHA指南針對ASCVD進(jìn)行了重新定義ASCVD 首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標(biāo)題中2013降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險膽固醇管理指南臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或T

18、IA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.282. 原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL者1. 臨床存在ASCVD者指南明確了4類他汀獲益人群Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3. 臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDLC: 70-189mg/dL 者4. 臨床無ASCVD 或糖尿病， LDLC: 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險7.5%者29生活方式調(diào)整

19、是基礎(chǔ)否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75歲年齡 75歲啟動高強度他汀年齡75歲或不適合高強度他汀啟動中強度他汀啟動高強度他汀啟動中強度他汀10年ASCVD風(fēng)險7.5%，啟動高強度他汀10年風(fēng)險7.5%和40-75歲啟動中或高強度他汀4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，即可立即啟動強化他汀治療Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.302014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南更新ASCVD指南的延伸有或無其它ASC

20、VD疾病、LDL-C100mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應(yīng)(intensive lipid-lowering effects)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險，B2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南血脂管理無其它ASCVD臨床證據(jù)、LDL-C100mg/dL的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，推薦用強效降脂效應(yīng)的他汀治療，以降低卒中及心血管事件風(fēng)險I，C缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，參考2013ACC/AHA膽固醇指南管理血脂異常，包括生活方式、飲食及藥物治療I，AStroke.2014 Jul;45(7):2160-236

21、312014年NICE血脂管理指南針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。–VD）風(fēng)險評估及一、二級預(yù)防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g435632阿托伐他汀在CVD預(yù)防中的重要地位再次得以肯定阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預(yù)防(總體人群)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病阿托伐他汀 20mg二級預(yù)防阿托伐他汀 80mg(可根據(jù)患者情況選

22、用較低劑量)慢性腎臟疾病(CKD)阿托伐他汀 20mgBMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356332014 年NLA血脂異常管理建議由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機構(gòu)美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學(xué)、機制和基因的研究等由于該指南是在2013 年ACC/AHA 膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺面，因此受到更為廣泛的關(guān)注/patient-centered34相比ACC/AHA指南，NLA指南與其在以下方面達(dá)成共識1繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低A

23、SCVD風(fēng)險為干預(yù)目的2強調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)34強調(diào)生活方式改善是基石強調(diào)他汀治療是主要手段5強調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心/patient-centered35要點1：繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的/patient-centeredASCVD36要點2：強調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)致動脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)/patient-centered37要點3：強調(diào)藥物治療中他汀的重要作用對于需要接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低ASCVD風(fēng)

24、險最重要的干預(yù)手段在接受最大耐受強度他汀治療后，他汀療效仍未達(dá)到預(yù)期或他汀完全不耐受的患者，可考慮非他汀藥物治療/patient-centered38相比ACC/AHA指南，NLA指南與其最顯著的爭議之處風(fēng)險評估工具不同ASCVD危險分層保留血脂目標(biāo)值治療流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南/patient-centered39NLA指南強調(diào)ASCVD危險分層方案低危中危高危10 年冠心病風(fēng)險性10糖尿病伴0-1 個ASCVD 主要危險因素CKD3 或4 期LDL-C190mg/dL同時存在3 個主要ASCVD 危險因素10 年冠心病風(fēng)險性10極高危確診ASCVD糖尿病伴2 個

25、ASCVD 主要危險因素或靶器官損害伴0-1個ASCVD 危險因素，無其他更高風(fēng)險因素/patient-centered40繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂建議保留了膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130 (100)190 (160)中危130 (100)160 (130)高危130 (100)130 (100)極高危100 (70)100 (70)基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時可將非HDL-C 或LDL-C 降低之50

26、作為替代目標(biāo)/patient-centered41NLA指南可能更適用于臨床紐約大學(xué)心血管疾病預(yù)防中心主任Howard Weintraub博士：與ACC/AHA指南相比，NLA建議在科學(xué)性方面更令人信服，而且更適用于臨床。他說，我仍然認(rèn)為個體化的風(fēng)險降低策略優(yōu)于基于人群的范例式的治療策略。42ASCVD對臨床的意義對各臨床科室：ASCVD統(tǒng)一動粥疾病的名稱和概念，有利于疾病總體風(fēng)險管理對臨床醫(yī)生：ASCVD能提供更為簡化和優(yōu)化的治療方案對患者：ASCVD能加強患者對動粥疾病的認(rèn)識，提高依從性43如何有效將ASCVD管理應(yīng)用到臨床？443.ASCVD高風(fēng)險識別治療管理高血壓合并高膽固醇血癥/其他危險因素中-高強度他汀參考值100mg/dL2.糖尿病：識別治療管理糖尿病+ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+1 危險因素中-高強度他汀參考值70mg/dL參考值100mg/dL1.確診的ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其它血管重建手術(shù)缺血性卒中/TIA動脈粥樣硬化證據(jù)(頸動脈/腎動脈)識別治療管理中-高強度他汀參考值70mg/dL疾病管理患者教育識別STOP ASCVD的三類人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育45對于不同類型的ASCVD患者，他汀被證實廣泛獲益他汀ACSCHD卒中糖尿病高血壓阿托伐他汀MIRACL（+）PROVE IT（+）AR