結(jié)核病的治療精品課件

1、結(jié)核病的治療第1頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二第一講：結(jié)核病的治療簡介與化療方案第2頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二本講內(nèi)容導航歷史回顧化療的生物學機理化療原則治療方法各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi) 對結(jié)核菌的延緩生長期短程化療化療方案第3頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二歷史回顧 自1882年柯赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，通過一個世紀的研究，結(jié)核病的治療才進入了今天行之有效的化療時代1療養(yǎng)時期約18801930年 以休息、營養(yǎng)、空氣、陽光為主要手段，臨床治愈率25%2萎陷療法19301950年，采用人工氣胸、氣膠膈神經(jīng)壓榨術(shù)、胸廓成

2、形術(shù)，治愈率40%3化療時期1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素對治療結(jié)核有效，上世紀50年代異煙肼等抗癆藥物相繼問世，特別是70年代利福平的發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病的治療進入了高效、安全、簡便、經(jīng)濟化療時期第4頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二化療的生物學機理殺菌藥和抑菌藥：常規(guī)劑量藥物的血濃度達到試管最小抑菌濃度（MIC）、即最低有效濃度10倍以上時，便發(fā)揮殺菌作用結(jié)核菌代謝狀態(tài)對化療效果的影響1.結(jié)核病變中存在四種不同代謝狀態(tài)的結(jié)核菌：A、B、C、D 2.抗結(jié)核藥物殺菌作用在菌群繁殖旺盛時最強3.病變中可能存在少數(shù)天然耐藥變異結(jié)核菌4.藥物作用于細胞內(nèi)外的效應第5頁，共62頁，2022年，5

3、月20日，19點26分，星期二全殺菌藥（H、R），不論酸堿度，及細胞內(nèi) 外藥物可達MIC10倍以上 半殺菌藥（Z、）Z不易進入細胞內(nèi)，適于細胞外堿性環(huán)境中發(fā)揮對結(jié)核菌的作用結(jié)核病灶偏堿性，且結(jié)核菌主要在細胞外繁殖，故Z早期效果好適于酸性環(huán)境，細胞內(nèi)濃度可達MIC10倍以上，起殺菌作用化療的生物學機理第6頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二化療原則肺結(jié)核病早期，肺泡內(nèi)有炎性細胞浸潤和滲出 肺泡壁充血，病灶內(nèi)血液供應好，有利于藥物 的滲透、分布，同時巨噬細胞活躍，可吞噬大 量結(jié)核桿菌，利于促進組織的修復和有效地殺滅結(jié)核菌，所以應盡可能早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核病人早期第7頁，共62

4、頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二化療原則利用多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌滅菌能力，防止產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合適量過量使用抗結(jié)核藥物，會增加毒副反應的發(fā)生頻 率，用量不足又易誘發(fā)耐藥性的產(chǎn)生，因此在治 療過程中，必須根據(jù)病人的年齡、體重、參照抗 結(jié)核藥物的劑量表，給予適當?shù)闹委熕幜康?頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血濃度，以達到殺滅細菌的作用不規(guī)律用藥，時服時斷，導致血濃度高低不一，在低濃度下達不到殺菌和抑菌的作用，反而會誘發(fā)細菌的耐藥性，為此必須教育病人按時規(guī)律地服藥化療原則規(guī)律全程病人應用抗結(jié)核藥物后，許多癥

5、狀可在短期內(nèi)消失，2個 月左右大部分敏感菌已被殺滅，但此時部分非敏感菌及細 胞內(nèi)的桿菌可能依然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅敏 感菌和細胞內(nèi)桿菌，達到減少復發(fā)的目的，所以必須教育 病人堅持完成全程治療第9頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二治療方法2頓服，藥物的殺菌作用不在于經(jīng)常維持一定水平的藥物濃度，而在于短時間較高的高峰血濃度，稱為“頂峰濃度”，頂峰濃度越高，殺菌效果越好3間歇療法：結(jié)核菌接觸不同抗結(jié)核藥物后其生長受到一定程度抑制，在一定時間內(nèi)暫停生長繁殖，稱為“延緩生長期”各種抗結(jié)核藥濃度及接觸時間不同，其延緩生長作用各異兩階段治療法，強化治療階段是結(jié)核菌繁殖代謝旺

6、盛階段，繼續(xù)治療階段必須有足夠的時間殺滅代謝低下或半靜止狀態(tài)下的結(jié)核菌，防止復發(fā)1第10頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二 各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對結(jié)核菌的延緩生長期藥物接觸時間（H）延緩生長天數(shù)SM9810RFP623INH245101314TH24510CS24510EMB24510PZA2417TB24不延緩第11頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二短程化療對繁殖旺盛的A群菌有強大殺菌作用對繁殖代謝緩慢低下的半休眠菌 （B、C）有強大滅菌作用達到痰菌迅速轉(zhuǎn)陰、無復發(fā)或復發(fā)率 很低的目的第12頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，

7、星期二化療方案初治菌陽 （強化治療階段/繼續(xù)治療階段）2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 首選免費治療2HRZS（E）/4H3R32HRZS（E）/4HR 2HRZS（E）/4HRE 2HRZ/4HR治療中如痰菌持續(xù)不陰轉(zhuǎn)，可適當延長療程 血行播散性結(jié)核病需療程增至12個月為宜第13頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二 復治菌陽 （強化治療階段/繼續(xù)治療階段） 2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E3 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 2HRZES/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 3HRZEO/5H3L3O3化療方案第14頁，共62頁，2022年，5月

8、20日，19點26分，星期二初治菌陰 （強化治療階段/繼續(xù)治療階段） 2H3R3Z3E3/4H3R3 2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3化療方案對于年老體衰，兒童，有并發(fā)癥的病人可以選擇其他備選方案，否則選擇各種病人治療方案中的第一條第15頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二肺外結(jié)核（強化治療階段/繼續(xù)治療階段）2HRZS（E）/10HRE3HRZS（E）/9HRE 患結(jié)核性腦膜炎時其療程可延長至18個月至少12個月化療方案第16頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二耐藥、耐多藥結(jié)核病耐異煙肼者：2REZ/7RE 耐異煙

9、肼（H）鏈霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE耐異煙肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐鏈霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）化療方案第17頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二耐藥、耐多藥結(jié)核病耐異煙肼（H）利福平（R）者： 3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P） 耐異煙肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）鏈霉素 （S）/或不耐鏈霉素（S）者：3THOCS（P）ZS （KM/AK/CPM）/18THOCS（P）化療方案第18頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二耐藥、耐多藥結(jié)核病未獲藥敏試驗結(jié)果前可

10、參用以下方案： 3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZ S （AK/KM/CPM）/18TH O E（P） 我省耐多藥試點方案： 6E Z Am Lfx Pto/18E Z Lfx Pto化療方案第19頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二本講內(nèi)容主要介紹了歷史回顧、化療的生物學機理、化療原則、治療方法、各種抗結(jié)核藥物在試管內(nèi)對結(jié)核菌的延緩生長期、短程化療、化療方案，其中化療方案應重點掌握本講內(nèi)容小結(jié)第20頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二第二講：基本結(jié)核藥物介紹及其不良反應第21頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26

11、分，星期二 本講內(nèi)容導航主要的抗結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介國家規(guī)定的基本結(jié)核藥其它抗結(jié)核藥物藥物性肝損害造成藥物性肝炎的原因引發(fā)原因引起藥物性肝炎的藥物藥物性肝炎的主要表現(xiàn)應對措施預防抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎第22頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二本講內(nèi)容導航預防藥物主要不良反應一般措施和處理原則結(jié)核病的免疫治療肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征結(jié)核病的預防性治療HIV/AIDS抗結(jié)核治療方案（TB/AIDS）第23頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二 主要的抗結(jié)核藥組別藥物（縮寫）第一組一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺第二組

12、注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；紫霉素（Vi）第三組氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Pfx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）a；加替沙星（Gfx）a第四組口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環(huán)絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd）；對氨基水楊酸（PAS）；氨硫脲（TH） b第五組療效不確切的抗結(jié)核藥物（未被WHO推薦為MDRTB治療常規(guī)藥物）氯法齊明（Cfz）；阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）第24頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分

13、，星期二2乙?；乃俣葌€體差異較大，一般可分為慢型和快型3INH的用量：成人一日量一般為300mg，兒童為10-15mg/kg，間歇療法成人50kg為0.5；50kg為0.5異煙肼（INH，H）：MIC為0.02-0.05g/ml，抑菌作用不受環(huán)境PH的影響，對細胞內(nèi)外結(jié)核菌（A和B菌群）都有殺菌作用，對間歇生長菌（C菌群）難以發(fā)揮作用。主要是抑制脫氧核糖核酸（DNA）的合成1國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介第25頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二基本抗結(jié)核藥簡介主要不良反應有國家規(guī)定的基本結(jié)核藥1周圍神經(jīng)炎；常規(guī)用量 很少發(fā)生。初期表現(xiàn)末 梢皮膚感覺異常，多為 兩

14、側(cè)對稱性改變，進而 指趾末端麻木、疼痛、 四肢無力和關(guān)節(jié)軟弱。 大劑量應用及營養(yǎng)不良 酗酒、孕婦伴有糖尿病 的患者易發(fā)生末梢神經(jīng) 炎并需加用維生素B62對中樞神經(jīng)有興奮作 用；可抑制體內(nèi)單胺 氧化酶，使組胺在體 內(nèi)蓄積。當服INH同 時又食用含組胺較高 的魚類（如沙丁魚、 馬丁魚等）時，易發(fā) 生以上反應第26頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二4其他少見的不良反應 貧血、白細胞減少、 男性乳房發(fā)育、月經(jīng) 失調(diào)、陽痿、食欲不 振、心動過速等精神病、癲癇病病史者禁用基本抗結(jié)核藥簡介國家規(guī)定的基本結(jié)核藥主要不良反應有3肝損害大劑量易造成肝損害，與利福平并用時肝損害發(fā)生率增高第2

15、7頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二1利福平（RFP，R）： MIC為0.2-0.5g/ml其作用在中性環(huán)境較 好，對細胞內(nèi)、外及 間歇生長菌（A、B、 C菌群）均有作用2作用機制是抑 制細菌核糖核 酸聚合酶的活 性，從而阻礙 核糖核酸合成國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介第28頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二主要不良反應基本抗結(jié)核藥簡介肝損害流感樣綜合征胃腸反應其他不良反應有藥物熱，皮疹，急性腎功能衰竭國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第29頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二 RFP能誘導肝微粒體酶而干擾某些藥物的代謝， 如可加速

16、毛地黃毒甙的排泄，促進雌激素分解 降低避孕藥、抗凝藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì) 類固醇等藥的效價，而降低效果 動物試驗顯示有致畸胎作用 嚴重肝病、膽道梗阻者及妊娠三個月內(nèi)禁用國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介主要不良反應第30頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二孕婦和痛風患者禁用基本抗結(jié)核藥簡介為短程化療方案中主要抗結(jié)核藥物之一在酸性環(huán)境中有很好的滅菌作用，對殺滅B菌群效果明顯成人一日量為1.5g，間歇療法2.0g周三次。兒童劑量30-40mg/kg吡嗪酰胺（PZA，Z）肝損害關(guān)節(jié)痛胃腸道反應主要不良反應國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第31頁，共62頁，2022年，5月20日，19點

17、26分，星期二基本抗結(jié)核藥簡介國家規(guī)定的基本結(jié)核藥常用劑量下對結(jié)核菌起抑制作用，能進入細胞內(nèi)乙胺丁醇（EMB，E）成人一日量為0.75g，間歇療法為1.0-1.25g，兒童一般不用第32頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二基本抗結(jié)核藥簡介其他不良反應，如胃腸不適，末梢神經(jīng)炎，過敏反應等少見視神經(jīng)損害，軸型視神經(jīng)炎、軸旁型視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜炎EMB的視神經(jīng)損害與日劑量大小有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)停藥可恢復糖尿病已發(fā)生眼底病變者、嬰幼兒禁用不良反應國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第33頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二在PH 8左右的弱堿性環(huán)境中作用最強，具有殺菌作用鏈霉素（

18、SM，S）MIC為0.5-1.0g/ml，作用機制是干擾細菌蛋白質(zhì)的合成，間歇療法為1.0g，兒童劑量20-30mg/kg國家規(guī)定的基本結(jié)核藥基本抗結(jié)核藥簡介第34頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二妊娠三個月內(nèi)禁用基本抗結(jié)核藥簡介對腎臟損害第八對顱神經(jīng)的損害其他不良反應有：過敏反應，口周發(fā)麻，局部肌肉抽搐等主要不良反應國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第35頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二基本抗結(jié)核藥簡介主要特點是MIC為0.04g/ml比RFP低半衰期比RFP長45倍，細胞內(nèi)濃度較高利福噴?。≧FT，L）MIC為0.5 1.0g/ml，作用機制是干擾細菌蛋

19、白質(zhì)的合成，間歇療法為1.0g，兒童劑量 20 30mg/kg國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第36頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二基本抗結(jié)核藥簡介具有較弱的抑制結(jié)核菌作用。主要使用注射劑靜脈滴注一般成人日用量8.0-10.0g對氨基水楊酸納（PAS，P）主要不良反應為肝毒性，其他如過敏反應，低鉀，低鈣多發(fā)性神經(jīng)炎，甲狀腺功能減低等國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第37頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二 慢性肝病、精神病、孕婦和12歲以下兒童禁用基本抗結(jié)核藥簡介抑制結(jié)核菌作用較弱，成人一日量為0.6g，重要不良反應為胃腸道反應，口腔炎，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等丙硫異煙

20、胺（PTH，TH）10%以上病人可有肝損害，其他少見不良反應有興奮、失眠、疲乏、頭痛女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房增大、關(guān)節(jié)痛、低血糖等國家規(guī)定的基本結(jié)核藥第38頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二氧氟沙星（OFLX，O）：MIC約為0.5-2g/ml。在細胞 內(nèi)有較高濃度與PZA有協(xié)同作用，口服成人每日劑量強 化期為600-800mg，繼續(xù)期為400-600mg 主要不良反應胃腸功能失調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 過敏反應影響骨的生長及損害生長中的軟骨基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第39頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型異構(gòu)

21、體， 對結(jié)核菌比OFLX強1倍。細胞內(nèi)藥物濃度較高， 成人每日量強化期為400-600mg，繼續(xù)期為 300-400mg兒童、有精神病、癲癇病病史者禁用氯喹諾酮 類藥其它抗結(jié)核藥物基本抗結(jié)核藥簡介第40頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二阿米卡星（AK，A）：抗結(jié)核作用不及鏈霉素，但比 卡那霉素（KM）殺菌活性高，MIC約為4-8g/ml成人常用劑量為每日400mg肌注或靜脈滴注，不良反 應主要是對顱神經(jīng)和腎臟的損害，電解質(zhì)失衡，注射 局部疼痛基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第41頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二卷曲霉素（CPM，CM）MIC為4g

22、/ml左右，對耐 SM，KN或AK的結(jié)核菌仍敏感成人每日量為0.75g主要不良反應為眩暈、耳鳴、腎損害和低血鉀、 低血鈣基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第42頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二對氨基水楊酸異煙肼（Pa）：由INH和PAS組成的分 子化合物，對部分耐INH或PAS的結(jié)核菌株仍敏感成人每日量為0.91.2g，兒童為20 40mg/kg基本抗結(jié)核藥簡介其它抗結(jié)核藥物第43頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二藥物性肝損害藥物性肝炎：藥物及代謝產(chǎn)物的毒性作用或機體內(nèi)的藥物產(chǎn)生過敏反應，對肝臟造成損害，引起肝組織發(fā)炎，即為藥物性肝損害 服藥不當引

23、起的肝炎日漸多見，有些藥物性肝炎長期不愈，甚至危及患者生命，應該引起高度重視第44頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二引發(fā)原因藥物性肝損害1藥物及代謝產(chǎn)物直接的肝毒性作用，使肝細胞膜及細胞骨架破壞，或使核酸轉(zhuǎn)化而致肝細胞死亡2干擾細胞代謝的基本環(huán)節(jié)，如抑制酶的活性或阻礙某一部分分泌過程，造成肝功能降低3有酶誘導劑或酶抑制劑作用藥物，產(chǎn)生及增加毒性作用4藥物及其代謝產(chǎn)物引起過敏反應，通過細胞或體液免疫，造成肝細胞被免疫系統(tǒng)識別殺傷第45頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二造成藥物性肝炎的原因治療疾病服用肝毒性藥用藥不當藥量超標藥物性肝損害第46頁，共6

24、2頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二引起藥物性肝炎的藥物 抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲亢藥、抗腫瘤藥、降糖藥、心血管藥、某些中藥 藥物性肝損害第47頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二藥物性肝炎的主要表現(xiàn) 一般發(fā)生于用藥后14周，主要臨床癥狀體征與其它肝炎大致相當藥物性肝損害2以膽汁淤積為主者：表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管膽汁淤積，并伴有肝細胞損害，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜、小便黃染、皮膚瘙癢、大便顏色變淺等3嚴重的藥物性肝損害會引起大片肝壞死，形成重型肝炎、嚴重黃疸、凝血機制障礙和肝性腦病，有的發(fā)生上消化道出血，診治不及時會危及生命以肝細

25、胞損害為主者：表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、惡心嘔吐、尿黃、肝區(qū)不適等；肝腫大有壓痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、嗜酸細胞升高1第48頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二應對措施藥物性肝損害立即停藥減少活動，保肝解毒。根據(jù)具體藥物應用對癥解毒藥，保肝可用還原谷胱苷肽、強力寧、甘利欣維生素等過敏體質(zhì)、黃疸較深者可用腎上腺皮質(zhì)激素第49頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二預防熟悉藥物性能和不良反應嚴格按藥物適應證和劑量用藥了解患者既往病史聯(lián)合用藥注意藥物相互作用、避免肝損害疊加有肝毒性及使用新藥，使用前后查肝功，監(jiān)測各項不良反應發(fā)生情況藥物性肝損害第50頁，共62頁，2022年

26、，5月20日，19點26分，星期二藥物性肝損害1利福平、異煙肼、吡嗪酰胺是治療結(jié)核病最主要的藥物。但這三種藥對均對肝功能有一定損害?？蓪е滤幬镄愿窝?。甚至引起致命的急性肝壞死并肝功能衰竭。文獻報道出現(xiàn)可逆性中度轉(zhuǎn)氨酶升高的比例為15%30%，黃疸發(fā)生率1%2%2停藥指征：黃疸是判斷肝細胞壞死的重要指征，應重視肝紅素檢測，轉(zhuǎn)氨酶為正常的上限值5倍，堿性磷酸酶為正常的上限值1.5倍及總膽紅素上限值2倍之一者，應立即停藥停藥標準應以AST升高大于正常上限值3倍或黃疸指數(shù)升高為宜抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎第51頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二3僅以ALT/AST升高為主要表現(xiàn)，

27、無黃疸或輕微黃疸，可改用對肝功能無影響或影響較小的抗結(jié)核藥，密切動態(tài)觀察肝功，抗毒護肝，多數(shù)患者是能完成全程抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥引起的藥物性肝炎藥物性肝損害2有肝疾患者應用RZ或RH要特別慎重，可考慮采用其它抗結(jié)核藥物方案，如異煙肼、乙胺丁醇、丁胺卡那、氧氟沙星或復合制劑結(jié)核清等第52頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二預防藥物主要不良反應一般措施和處理原則1詳細詢問病史，注意病人有無對藥物或食物的過敏史，有無對抗結(jié)核藥物副反應史，病人肝功能情況2要熟識了解抗結(jié)核藥藥理學，嚴格掌握適應證及禁忌癥，對使用過抗結(jié)核藥物發(fā)生過腎功能嚴重反應的病人，嚴禁使用同類藥物第53頁，共62

28、頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二預防藥物主要不良反應一般措施和處理原則3對過去已有肝功能損害者（酗酒、肝硬變、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗結(jié)核藥物發(fā)生過肝功能損害者，再使用肝臟毒性大的藥物氨硫脲，乙（丙）硫異煙胺，吡嗪酰胺、對氨柳酸鈉和利福平等藥物，應慎重考慮，應用時應嚴密觀察4對聽力不正常，有腎功能損害、老年患者、孕婦及嬰兒治療時。應盡可能不用氨基糖甙類抗菌素，必須使用時應減低劑量第54頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二預防藥物主要不良反應一般措施和處理原則5使用抗結(jié)核藥物過程中，尤其在頭二個月中，按常規(guī)定期作肝腎功能，有關(guān)血液方面的常規(guī)檢查和體格檢

29、查，一旦發(fā)現(xiàn)副反應時，應及時處理6輕微反應者對癥治療或嚴密觀察下繼續(xù)用藥或暫停藥7嚴重反應者立即停藥，視病情輕重積極給予相應處理或搶救，直至不良反應消失第55頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二結(jié)核病的免疫治療1結(jié)核病人細胞免疫水平低下，而病情嚴重的患者，機體的保護性免疫更是處于劣勢，巨噬細胞吞噬能力減低，不利于組織修復。應用免疫調(diào)節(jié)劑作為結(jié)核病人的輔助治療，有助于提高人體的細胞免疫水平，利于調(diào)節(jié)增強機體免疫功能2多數(shù)結(jié)核病人，尤其是重癥肺結(jié)核、耐藥及無反應性結(jié)核病患者和結(jié)核病并免疫缺陷患者，可輔予免疫治療3免疫調(diào)節(jié)劑常見的種類有細胞因子類，如重組人干擾素、轉(zhuǎn)移因子，分枝桿菌免疫制劑及其它生物制劑如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。結(jié)核病人的免疫治療應在醫(yī)生指導下進行第56頁，共62頁，2022年，5月20日，19點26分，星期二肺結(jié)核病的外科手術(shù)指征大于2CM的