缺血性腸病課件

1、關(guān)于缺血性腸病第一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性腸病 是一組因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同 程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的 病變 以急腹癥或血便而就診第二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小腸、結(jié)腸血供來(lái)自：腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈分支腸系膜上動(dòng)脈供血： 全部小腸、升結(jié)腸、近端橫結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈供血： 左半結(jié)腸腸系膜下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈分支共同供血： 直腸第三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈空腸動(dòng)脈弓回腸動(dòng)脈弓腸動(dòng)脈第四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動(dòng)脈向右分出三支， 分別為回結(jié)腸動(dòng)脈 右

2、結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈第五張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動(dòng)脈 分三支： 中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 回結(jié)腸動(dòng)脈第六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動(dòng)脈未端右側(cè)-回結(jié)腸動(dòng)脈 是右半結(jié)腸供血的主要?jiǎng)用} 它分成5支血管，盲腸動(dòng)脈前支、后支， 闌尾支，回腸支和升結(jié)腸支 分別供應(yīng)盲腸、闌尾、回腸及升結(jié)腸下1/3的血供 升結(jié)腸支與中結(jié)腸動(dòng)脈降支吻合 第七張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜上動(dòng)脈-中結(jié)腸動(dòng)脈向上經(jīng)橫結(jié)腸系膜到結(jié)腸肝曲附近分為左、右支供血于橫結(jié)腸右支與右結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合左支與腸系膜下動(dòng)脈分支一左結(jié)腸動(dòng)脈支吻合有20的人缺失此支 第八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)

3、作于2022年6月 腸系膜上動(dòng)脈-右結(jié)腸動(dòng)脈 走行到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣分為上、下兩支 分別與中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈吻合 供血升結(jié)腸上23及結(jié)腸肝曲 有218的人缺失此支 第九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜下動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈分出，有三支分支第一分支-左結(jié)腸動(dòng)脈 向上至脾曲處分為升支和降支，升支即左結(jié)腸動(dòng)脈與結(jié)腸中動(dòng)脈的左支吻合，并沿左半結(jié)腸形成邊緣動(dòng)脈第二分支-乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 分出16支在乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)呈扇形分布，各分支之間相互吻合形成動(dòng)脈弓，但乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈多無(wú)吻合，使乙狀結(jié)腸與直腸交界處的腸壁血運(yùn)較差第三分支-直腸上動(dòng)脈（痔動(dòng)脈） 主要供應(yīng)乙狀結(jié)腸中段和直腸，直腸也接受來(lái)自骼

4、內(nèi)動(dòng)脈的中、下痔動(dòng)脈的血供 第十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜下動(dòng)脈 分三支： 左結(jié)腸動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈 第十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月邊緣動(dòng)脈示意圖左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈結(jié)腸血供：回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈第十二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)腸血供來(lái)自 回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、 左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 各動(dòng)脈之間有吻合支相連形成邊緣動(dòng)脈， 使腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈的各結(jié)腸支之間 在腸內(nèi)緣相互吻合，從回盲腸至乙狀結(jié)腸 形成一完整的動(dòng)脈弓 第十三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腸壁

5、血供由邊緣動(dòng)脈發(fā)出很多小動(dòng)脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動(dòng)脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血 約5075的腸壁供血至黏膜層，所以一旦發(fā)生缺血，病變首先累及黏膜層 第十四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性腸病的病因-分為梗塞性和非梗塞性 梗塞缺血性腸病病因： 腸系膜動(dòng)脈和靜脈的血管梗塞 大動(dòng)脈血管的梗塞-是最常見(jiàn)的原因 房顫患者的栓子脫落、血栓或動(dòng)脈粥樣硬 化、動(dòng)脈炎等 造成的腸系膜上動(dòng)脈、下動(dòng)脈梗塞 第十五張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月梗塞性缺血性腸病的病因： 靜脈梗塞導(dǎo)致腸缺血可繼發(fā)于： 血液高凝狀態(tài)、胰腺炎或門靜脈高壓，門 靜脈

6、高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈回流不暢，靜脈 血栓形成 第十六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月梗塞性缺血性腸病的病因： 動(dòng)脈血供減低也可由小支動(dòng)脈疾患引起，如糖尿病、放射性動(dòng)脈炎或免疫性動(dòng)脈炎等造成的血供減低，致使缺血腸病發(fā)生結(jié)腸供血不足的外因有腸粘連和扭轉(zhuǎn)引起繼發(fā)性缺血性結(jié)腸炎第十七張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 非梗塞性缺血性腸病： 任何原因的低血流狀態(tài) 如心功能衰竭、腸系膜血管狹窄等 可繼發(fā)于某些藥物 可卡因、鼻用縮血管藥、洋地黃、非甾體類抗炎 藥、應(yīng)用大劑量干擾素治療肝炎患者，以及長(zhǎng)期 口服避孕藥的中年婦女等 治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（Naratriptan） Cox-2抑制劑導(dǎo)

7、致缺血性結(jié)腸炎第十八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 缺血性腸病的病因 - 類 別 缺血性腸病的病因-大血管阻塞 外傷 腸系膜動(dòng)脈栓塞：血栓或動(dòng)脈栓子、膽固醇栓子，主動(dòng)脈造 影術(shù)、 結(jié)腸切除并腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈重建術(shù)； 腸系膜靜脈血栓：高凝狀態(tài)、門靜脈高壓癥、胰腺炎 小血管疾病 糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、淀粉樣變、放射性損傷、系統(tǒng)性血 管病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、 硬皮病、白塞綜合征、血栓性閉塞性脈管炎 第十九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病的病因 - 類 別 缺血性腸病的病因-休克 心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過(guò)敏性

8、藥 物 洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、雌激素、金制劑、 NSAID、可卡因成癮、某些Cox-2抑制劑、 納拉曲坦 （Naratriptan）-治療偏頭疼藥物結(jié)腸阻塞 結(jié)腸癌、結(jié)腸粘連、結(jié)腸狹窄、結(jié)腸憩室、直腸脫肛、糞塊 阻塞、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性疝氣、假性腸梗阻、血液疾病 鐮狀細(xì)胞性疾病（蛋白質(zhì)缺乏癥、S蛋白質(zhì)缺乏癥、抗凝血酶 II缺乏癥）- 第二十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療偏頭疼的藥物納拉曲坦（Naratriptan）導(dǎo)致一54歲婦女發(fā)生脾區(qū)的缺血性結(jié)腸炎，現(xiàn)有報(bào)告應(yīng)用Sumatriptan治療偏頭疼發(fā)生缺血性結(jié)腸炎，triptan是作用于5-HT 1B/1d受體而起到治療作

9、用，雖然它是一個(gè)選擇性的縮血管藥，但已有10例缺血性結(jié)腸炎報(bào)告與應(yīng)用Sumatriptan有關(guān) J clin gastroenterol 38：790 2004 Ischemic colitis and sumatriptan use Arch intern Med 1998；158：1946 Sumatriptan-associated mesenteric ischmia Ann intern Med 2000，132：597 Ischemic colitis associated with naratriptan administration gastroenterol clin bio

10、l 2002：26，1058第二十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腸病也是動(dòng)脈重建手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥（占17） 原因?yàn)樾扪a(bǔ)腹主動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，主動(dòng)脈橫段鉗夾的 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，缺氧狀態(tài)和血腫 壓迫臟器，致血供減少 瑞士19871993年的全部腹主動(dòng)脈和股動(dòng)脈手術(shù)患 者并發(fā)癥中腸缺血發(fā)生率28 因動(dòng)脈瘤破裂而休克的患者，其乙狀結(jié)腸和左半結(jié) 腸缺血發(fā)生率7.3%9.5% 結(jié)腸手術(shù)腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎影響側(cè)枝循環(huán)的建立第二十二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 年輕人發(fā)生缺血性腸炎相對(duì)較少 病因大多是血管病變、藥物、高凝狀態(tài)、 鐮狀細(xì)胞性疾病以及可卡因成癮 長(zhǎng)跑后發(fā)生急

11、性腹痛可能是缺血性腸炎第二十三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床上按照缺血程度和癥狀分類為 非壞疽型和壞疽型兩大類： （1）非壞疽型（占8O85） 一過(guò)性-可逆性： 慢性-非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎（2O25） 小腸、結(jié)腸狹窄（1015） （2）壞疽型：（1520） 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎第二十四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 非壞疽型-黏膜或黏膜下層的損傷 特點(diǎn)為水腫、黏膜下出血，可能有部分黏膜壞死， 壞死黏膜剝脫后出現(xiàn)潰瘍 一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎在12周內(nèi)組織學(xué)上和功能上 均可完全恢復(fù) 慢性非壞疽型缺血性腸炎損傷的范圍較大，損傷達(dá) 肌層，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)時(shí)，有纖維化形

12、成而導(dǎo) 致腸腔狹窄第二十五張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壞疽型：急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎 （1520）壞疽型多見(jiàn)小腸壞死，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈角度小，因此脫落的栓子容易進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈而導(dǎo)致壞疽性缺血性小腸炎。壞疽性缺血性結(jié)腸炎也有發(fā)生壞疽性缺血致使腸壞死，引起菌血癥，病情危重，常需外科手術(shù)治療，切除壞死的腸段第二十六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月任何部位的結(jié)腸均可發(fā)生缺血性結(jié)腸炎病變，脾曲、升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸交界處最易發(fā)生Griffith點(diǎn)：位脾曲處，是中結(jié)腸動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈的升支相連接部，該處邊緣動(dòng)脈較少，易發(fā)生缺血病變Sudek點(diǎn)：位于乙狀結(jié)腸最下段，是直

13、腸上動(dòng)脈的分支和中痔動(dòng)脈的連接部，邊緣動(dòng)脈在該處較少，供血不足，如果在其遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎，能引起直腸乙狀結(jié)腸的壞死 第二十七張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度、病變范圍、缺血速度、對(duì)缺血缺氧的耐受性、對(duì)細(xì)菌感染的內(nèi)在抵抗力和不同類型的缺血性腸病而不同 多見(jiàn)于年齡大于60歲的患者，常表現(xiàn)為急腹癥，有腹痛、腹瀉、血便，出血量一般較少 腹痛是最主要的癥狀，由缺血產(chǎn)生，疼痛常為急性發(fā)作，特別是栓子脫落的患者有明確的腹痛發(fā)作時(shí)間，疼痛性質(zhì)劇烈、絞痛樣，疼痛持續(xù)伴陣發(fā)加重，患者表情痛苦、呻吟，伴隨腹痛常有排便緊迫感 病初往往沒(méi)有明確的腹部壓痛點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死，發(fā)生繼發(fā)性不可逆性腸麻

14、痹，患者可有缺氧、惡心、嘔吐、發(fā)熱、菌血癥和休克 第二十八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1急性腸系膜缺血(AMl)：AMI的三聯(lián)征：劇烈上腹痛或臍周痛而無(wú)相應(yīng)的體征，器質(zhì)性心臟病合并心房顫動(dòng)，胃腸道排空障礙。AMI常以突發(fā)劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75患者大便潛血陽(yáng)性，15患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急。早期無(wú)特異表現(xiàn)，病死率高。約80患有腸系膜動(dòng)脈阻塞是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起的，其次是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致。第二十九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2慢性腸系膜缺血（CMI）典型癥狀為餐后腹痛

15、、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛腹痛可為持續(xù)性鈍痛。程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見(jiàn)(與缺血的腸段有關(guān))，多發(fā)生于餐后15-30 min。1-2h達(dá)高峰，隨后腹痛逐漸減輕。蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。第三十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3缺血性結(jié)腸炎（Cl）典型癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意。部分患者可在24 h內(nèi)排出與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部輕中度壓痛、低熱、心率加快；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸嗚音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎

16、的體征。第三十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)于患有心功能衰竭、房顫、門靜脈高壓、動(dòng)脈硬化和低血壓等潛在腸缺血者，一旦出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)而不緩解時(shí)，要嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)考慮并發(fā)缺血性腸病，作必要的檢查及時(shí)診斷腹部平片見(jiàn)腹腔有游離氣體，提示腸穿孔，如氣體在腸壁內(nèi)或門靜脈內(nèi)積聚，應(yīng)是重度腸梗塞性壞死第三十二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞增高，常10109/L。大便潛血常陽(yáng)性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義，

17、但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。第三十三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2腹部X線檢查是AMI最基本的檢查。最典型征象是“指壓痕”征，為增厚的腸壁黏膜下水腫所致。部分患者因腸痙攣致腸腔內(nèi)氣體減少，亦有部分患者因腸梗阻范圍較廣致腸腔內(nèi)充滿氣體。鋇灌腸檢查可見(jiàn)受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可由于黏膜下水腫、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見(jiàn)黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽(yáng)性患者禁忌鋇劑檢查。第三十四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鋇劑灌腸檢查指壓征第三十五張，PPT共一百頁(yè)

18、，創(chuàng)作于2022年6月3超聲檢查為無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查，操作簡(jiǎn)便、迅速而有效。B型超聲能顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測(cè)定血流速度，對(duì)血管狹窄有較高的診斷價(jià)值。超聲檢查其他征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。第三十六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4CT檢查CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像(CTA)可觀察腸系膜動(dòng)脈主干及其二級(jí)分支的解剖情況，但對(duì)觀察三級(jí)以下分支不可靠。AMI直接征象為腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損、平掃可為高密度(亞急性血栓)；間接征象有腸系膜上動(dòng)脈鈣化，腸腔擴(kuò)張、積氣、積液；門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積

19、氣、腸系膜水腫、腸壁增厚。腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。CMI直接征象為動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損等；間接征象有血管壁鈣化、側(cè)枝形成、腸腔擴(kuò)張、腸系膜水腫、腸壁增厚。第三十七張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5磁共振成像(MRI)檢查一般不作為急診檢查方法。MRl可顯示腸系膜動(dòng)、靜脈主干及主要分支的解剖，但對(duì)判斷狹窄程度有一定假陽(yáng)性率。MRI對(duì)判斷血栓的新舊、鑒別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。第三十八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6選擇性血管造影是AMI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診斷的同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥物灌注治療和介入治療。但對(duì)于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性

20、血管缺血。第三十九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、急性腸系膜缺血(AMl)AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成比例，體征常不明顯。診斷較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐漸加重、反跳痛及肌緊張等，則為腸缺血進(jìn)行性加重的表現(xiàn)。強(qiáng)烈提示已發(fā)生腸壞死。腹部X線檢查可見(jiàn)“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢查可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動(dòng)脈造影有助于鑒別診斷。腸黏膜組織病理學(xué)檢查以缺血性改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診。第四十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2慢性腸系膜缺血（CMI）診斷主要依據(jù)臨床癥狀和先進(jìn)的影像學(xué)檢查。臨

21、床癥狀為反復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無(wú)壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動(dòng)脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢查有助于診斷CMI。第四十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3缺血性結(jié)腸炎（Cl）老年人出現(xiàn)不明原因的腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警惕結(jié)腸缺血的可能。根據(jù)病情選擇腸鏡檢查，必要時(shí)行血管造影。第四十二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)壞疽和非壞疽型兩類命名的疾病 1）急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞 2）腸系膜靜脈栓塞 3）缺血性結(jié)腸炎第四十三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞病因： 多由

22、于栓子脫落，栓子源于左心房、心室的附壁血栓 其次動(dòng)脈硬化造成管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞臨床表現(xiàn)： 供腸管血管一旦梗阻，表現(xiàn)突然的腹部劇痛、絞痛， 腹瀉、血便，初時(shí)腹痛癥狀與體癥不符，腸段壞疽后 出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，伴腸鳴音減弱、或消 失，早期出現(xiàn)休克第四十四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性腸系膜上動(dòng)脈梗塞診斷：早期診斷困難，病人有心梗、房顫史。癥狀有持續(xù)性腹部劇痛，梗塞后白細(xì)胞顯著升高X線見(jiàn)小腸和右半結(jié)腸充氣，氣體在橫結(jié)腸中斷選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈起始段或1-2cm

23、內(nèi)血管中斷第四十五張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療：一、一般治療：糾正電介質(zhì)和酸堿平衡，置鼻胃 管以降低腸擴(kuò)張程度等二、早期應(yīng)用抗生素三、血管擴(kuò)張劑四、急癥手術(shù)治療，切除全部壞死腸管，為防止 術(shù)后血管痙攣(罌粟堿30mg iv q6h，1-2天, 肝素50mg q4h一周) 術(shù)后死亡率達(dá)60%-80%第四十六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈栓塞： 常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈 是無(wú)心臟病人可見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床癥狀進(jìn)展較 動(dòng)脈栓塞緩慢 臨床表現(xiàn)取決于血栓的范圍、（一支或多支） 受累靜脈的大小，以及腸壁缺血的深程度 當(dāng)腸缺血局限于黏膜層，表現(xiàn)為腹痛和腹瀉；

24、當(dāng)腸壁全層缺血導(dǎo)致腸壞死，伴有胃腸道出血、 穿孔和腹膜炎第四十七張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 血栓的部位依據(jù)基礎(chǔ)病因確定，腹腔內(nèi)疾病引 起的血栓形成起源于受壓部位的大血管，然后 向末稍血管蔓延而累及小靜脈弓和交通支 因基礎(chǔ)高凝狀態(tài)引起的血栓形成開(kāi)始于小血管， 進(jìn)展后累及較大的血管 從缺血腸段缺血區(qū)到正常腸段的轉(zhuǎn)變常常是漸 進(jìn)的，這與動(dòng)脈阻塞所見(jiàn)不同第四十八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓：繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓（約3/4）： 血液高凝狀態(tài)，血栓導(dǎo)致廣泛的小腸缺血，發(fā)病較 突然，病情迅速，腹部劇痛、嘔吐、腸鳴消失及腹 肌緊張等，與動(dòng)脈梗塞難區(qū)別原發(fā)性腸系膜靜脈血栓

25、（約1/4）： 原因不明，初起腹部不適，食欲不振可由數(shù)日到數(shù) 周，大便正?；蛳”?。腹痛逐漸加重、腹脹、嘔吐， 一旦血栓發(fā)展，腸管發(fā)生壞死，病人進(jìn)入循環(huán)衰竭第四十九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓的病因：1、感染：腹部、盆腔化膿性疾病，腹膜炎，胰腺炎2、血液高凝狀態(tài)：遺傳性或獲得性凝血疾病，真性 紅細(xì)胞增多，癌癥等3、局部淤血或充血：門靜脈高壓或門靜脈被腫瘤壓 迫，造成淤血狀態(tài)4、手術(shù)或其他原因造成門靜脈血栓形成第五十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓的分型： 腸系膜靜脈血栓形成可為急性、亞急性和慢性 急性腸系膜靜脈血栓形成癥狀 突然出現(xiàn)，與梗死和腹膜炎

26、明確的危險(xiǎn)相關(guān)性 亞急性腸系膜靜脈血栓形成 腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，腹痛突出，而不伴有 腸梗死 慢性腸系膜靜脈血栓形成 門靜脈或脾靜脈血栓形成的并發(fā)癥第五十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)： 中腹部的絞痛提示源于小腸病變 最初體檢結(jié)果可完全正常，因此腸系膜缺血腹痛癥 狀與體檢結(jié)果不相符 雖然癥狀持續(xù)時(shí)間不一，但75%的患者就醫(yī)時(shí)腹痛 超過(guò)48小時(shí) 惡心、厭食、嘔吐和腹瀉是常見(jiàn)癥狀 發(fā)熱、肌衛(wèi)和反跳痛出現(xiàn)較晚，表明已發(fā)展為腸梗死 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可因液體在腸腔、腹腔內(nèi)積聚而引 起，收縮壓低于90mmHg表明預(yù)后不良第五十二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜

27、靜脈血栓診斷：選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)急性腸系膜上靜脈內(nèi)血栓，血管部分或完全閉塞，造影劑反流入動(dòng)脈，動(dòng)脈痙攣或腸系膜靜脈充盈緩慢或缺乏CT：腸系膜靜脈血栓形成表現(xiàn)為腸系膜靜脈增粗，血管腔內(nèi)有中心透亮區(qū)，靜脈輪廓清楚，邊緣密度增加，腸壁增厚第五十三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急性腸系膜靜脈血栓和急性腸系膜動(dòng)脈血栓比較-項(xiàng)目 靜脈血栓形成 動(dòng)脈血栓形成-危險(xiǎn)因素 高凝狀態(tài) 動(dòng)脈樣硬化血管病 炎性腸病 心臟瓣膜病 腹部腫瘤 心律失常腹痛 隱性起病 栓塞突然發(fā)病輔助檢查 腹部平片 常無(wú)特異性 常無(wú)特異性 腹部CT 敏感性達(dá)90%以上 敏感性60% 腸系膜血管造影 對(duì)于診斷不常需要 常

28、有幫助手術(shù)中所見(jiàn) 腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng) 除病變晚期外都存在 無(wú) 缺血腸管到正常腸管改變 逐漸改變 界限明顯治療 溶栓治療 極少有用 常常有用 長(zhǎng)期抗凝治療 有適應(yīng)癥 有適應(yīng)癥 后遺癥 短腸，靜脈曲張 短腸- 第五十四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸系膜靜脈血栓治療 包括單純抗凝和聯(lián)合外科手術(shù)治療 只要診斷或手術(shù)中證實(shí)為此病，立刻開(kāi)始抗凝治療 靜脈肝素抗凝可明確增加生存率、顯著降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn) 用法：首劑5000u靜推，后維持靜滴，劑量調(diào)整在活 化部位凝血活酶時(shí)間維持正常水平2倍以上，約7-10 天，一旦無(wú)繼續(xù)缺血癥狀，改口服華法林3-6個(gè)月 如繼發(fā)腹膜炎形成，早期開(kāi)腹探查，早期行手術(shù)切除 壞死

29、腸段，切除范圍包括所有的系膜以及附近正常的 小腸系膜，以免殘余的血栓造成腸繼續(xù)壞死和吻合口 瘺，術(shù)后抗凝治療12-24小時(shí)第五十五張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性結(jié)腸炎 由于血供不足，黏膜層首先受累，因?yàn)榻Y(jié)腸對(duì)缺血的 耐受性較小腸差，容易發(fā)生缺血性結(jié)腸炎癥狀： 突發(fā)腹痛、腹瀉和血便，腹痛呈絞痛樣，常位于下腹 及左下腹，以后出現(xiàn)水樣便和血便檢查：左下腹壓痛、肌緊張、白細(xì)胞增高 一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎最多見(jiàn)，癥狀較輕，數(shù)日內(nèi)可消失 慢性類型的癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，腹痛常因 進(jìn)食而誘發(fā)或加重第五十六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位（Marcuson報(bào)道）

30、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸 452 結(jié)腸脾區(qū) 438 橫結(jié)腸 315 升結(jié)腸 164 直腸 11O 病變可局限一處或節(jié)段分布在數(shù)處 腸道損傷的長(zhǎng)度與缺血的病因有關(guān)，動(dòng)脈硬化斑塊 栓子引起的損傷的長(zhǎng)度較短，而非阻塞性缺血導(dǎo)致 較長(zhǎng)的結(jié)腸病變第五十七張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月邊緣動(dòng)脈示意圖Griffith 點(diǎn)Sudek點(diǎn)第五十八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)腸鏡檢查 考慮缺血性結(jié)腸炎的患者可行此檢查，鏡下可見(jiàn)腸黏膜 節(jié)段性病變和潰瘍 發(fā)病24小時(shí)，腸腔充滿血性液體，局部黏膜充血、出血 48小時(shí)后，局部發(fā)白、水腫，并間有充血紅斑，黏 膜下瘀點(diǎn)或散在淺潰瘍 缺血病變部位與非病變部位有明

31、確的界限 由于直腸為雙重供血，很少見(jiàn)到直腸黏膜改變 可出現(xiàn)腸腔狹窄，使腸鏡不能通過(guò)。結(jié)腸鏡檢查必須 慎重操作，以免穿孔 慢性期黏膜蒼白、萎縮、血管紋理不清第五十九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IC病情變化較快，經(jīng)對(duì)癥處理后，約2/3患者臨床癥狀可在24-48h內(nèi)緩解，黏膜下出血通常很快被吸收或被潰瘍替代，黏膜下的病變表現(xiàn)可維持2周，發(fā)生潰瘍者可能需要4-6個(gè)月才能完全愈合，24-48h黏膜病變表現(xiàn)最典型，所以應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病24-48h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查及活檢，從而達(dá)到早期診斷、早期治療的目的。結(jié)腸鏡下注空氣的壓力超過(guò)3.9KPA時(shí)，因過(guò)高的腸內(nèi)壓可導(dǎo)致腸壁變薄腸血流減少，加重結(jié)腸缺血。如注

32、以CO2氣體可使血管擴(kuò)張，利于結(jié)腸的血供如有持續(xù)的腹痛、便血及腹膜刺激征考慮壞疽性，鏡檢為禁忌癥。第六十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)腸缺血診斷中的結(jié)腸鏡檢查對(duì)于可疑結(jié)腸缺血的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)應(yīng)少注氣對(duì)于嚴(yán)重結(jié)腸缺血的患者，應(yīng)通過(guò)CT評(píng)估疾病的類型，結(jié)腸鏡檢查僅適應(yīng)于CT檢查結(jié)果陽(yáng)性的患者，且進(jìn)鏡不應(yīng)超過(guò)病變的遠(yuǎn)端。除非患者存在壞疽，應(yīng)實(shí)施結(jié)腸粘膜活檢對(duì)于伴有急性腹膜炎征象或不可逆的缺血性損傷患者（即壞疽及積氣）應(yīng)避免行結(jié)腸鏡檢查對(duì)于可疑結(jié)腸缺血的患者，應(yīng)早期行結(jié)腸鏡檢查（發(fā)病48h內(nèi)）以確診第六十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡下分型根據(jù)內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度分為：一過(guò)

33、型：黏膜充血水腫，有多發(fā)性出血點(diǎn)及淺小潰瘍的形成，屬可逆者狹窄型：黏膜明顯水腫，皺襞增厚呈隆起樣改變，呈彌漫性潰爛，潰瘍較深如溝槽，官腔狹窄壞疽型：腸壁廣泛的出血及壞死，多處潰瘍形成合并穿孔第六十二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡下表現(xiàn)節(jié)段性分布，與鄰近正常腸粘膜界限清楚。一過(guò)型病變表現(xiàn)為黏膜不同程度的充血、水腫、脆性增加，血管網(wǎng)消失，黏膜呈暗紅色，局部較密集或集簇狀小出血點(diǎn)暗紫紅色瘀血斑，黏膜出血，潰瘍多呈縱形且沿腸系膜側(cè)分布，病變多僅僅累及腸腔全周的1/4-1/2.狹窄型病變除一過(guò)型外，還有腸腔可見(jiàn)環(huán)形隆起或結(jié)節(jié)樣改變，皺襞明顯增厚，黏膜呈顆粒狀，潰瘍較深，纖維組織增生較明顯，

34、最后形成潰瘍瘢痕，導(dǎo)致腸腔纖維性狹窄壞疽型病變黏膜呈暗紫色，形成巨大潰瘍，呈斑片狀的出血、壞死第六十三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡表現(xiàn)：1、急性期：腸腔內(nèi)血性液體，黏膜充血水腫，瘀點(diǎn)性出血、血管網(wǎng)消失，腸壁增厚，接觸性出血、黏膜下血腫。2、后期（48小時(shí)后）：多發(fā)散在潰瘍病變，一般變現(xiàn)為不連續(xù)性分布，常常沿腸腔縱軸方向單條征一孤立的線性潰瘍，病變多位于左半結(jié)腸、脾曲和直乙狀結(jié)腸交界處，邊界清楚，腸管狹窄。第六十四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陳鳳美第六十五張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六十六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六十七張，PPT共一百頁(yè)

35、，創(chuàng)作于2022年6月第六十八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月周瑞軍第六十九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月李月珍第七十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十二張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十三張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十四張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十五張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十六張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十七張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十八張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七十九張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月李月珍第八十張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十一張，PPT共一百頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月朱連山第八十二張，PPT共一百頁(yè)，