ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南課件

1、2016 ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure 2016 ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南1完整最新ppt2016 ESC Guidelines for the di心衰診斷與治療指南2012年歐洲心衰指南 2013美國心衰診斷與管理指南2完整最新ppt心衰診斷與治療指南2012年歐洲心衰指南 2016年ESC心衰指南發(fā)表2016年5月21日24日，歐洲心力衰竭年會（ESC-HF2016）暨第三屆世界急性心衰大會在意大利佛羅倫薩召開。本次會議推出了ESC2016：急

2、性與慢性心力衰竭診治指南3完整最新ppt2016年ESC心衰指南發(fā)表3完整最新ppt背景（總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點）指南工作組主席、波蘭Piotr Ponikowski教授1. 提出新術(shù)語射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分數(shù)（LVEF）范圍在40%-49%；2. 對射血分數(shù)降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）的診斷標準做出明確建議；3. 基于心衰概律評估，提出新的非急性期心衰診斷方法；4. 建議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰發(fā)展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前的患者死亡；4完整最新ppt背景（總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點）指南工作組主席

3、、指南工作組主席、波蘭Piotr Ponikowski教授5. 首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙庫必曲/纈沙坦 LCZ696）復(fù)方制劑適應(yīng)證的推薦；6. 心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證的修正；7. 確定急性心衰患者應(yīng)盡早接受適宜治療的“及時治療”（time to therapy）理念。8. 根據(jù)是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。背景（總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點）5完整最新ppt指南工作組主席、波蘭5. 首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑內(nèi) 容（慢性心衰）概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)6完整最新

4、ppt內(nèi) 容（慢性心衰）概述6完整最新ppt概述自2012年版歐洲心衰指南發(fā)布后，4年以來，有多項大型心衰研究結(jié)果問世，為心衰防治帶來了新技術(shù)和新思路。因此，指南撰寫小組在汲取了這些重要研究結(jié)果，對指南的各個主要章節(jié)都進行了更新或修改。7完整最新ppt概述自2012年版歐洲心衰指南發(fā)布后，4年以來，有多項大型心推薦級別和證據(jù)水平8完整最新ppt推薦級別和證據(jù)水平8完整最新ppt內(nèi) 容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)9完整最新ppt內(nèi) 容概述9完整最新ppt心衰的定義心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖

5、搏動移位）一種臨床綜合征。10完整最新ppt心衰的定義心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀心衰的定義（指南更新 ） LAE =左心房擴大； LVH =左心室肥厚； 鈉尿肽水平升高： BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/ml對比2012 ESC心衰指南，提出新術(shù)語：射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）11完整最新ppt心衰的定義（指南更新 ） LAE =左心房擴大心衰的病理生理改變12完整最新ppt心衰的病理生理改變12完整最新ppt心衰的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）癥狀體征典型特異性較強氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第三心音（奔馬律）運

6、動耐量降低心尖搏動點側(cè)移疲勞、乏力，運動后恢復(fù)時間長心臟雜音踝部水腫不典型特異性不強夜間咳嗽外周水腫（踝關(guān)節(jié)、陰囊）喘息肺部濕羅音體重增加（2kg/W）或體重減輕（惡病質(zhì)）肺底叩診濁音（胸腔積液）食欲減退心動過速腫脹感脈搏不規(guī)則抑郁呼吸加快心悸肝大暈厥腹水意識模糊組織消耗（惡病質(zhì)）13完整最新ppt心衰的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）癥狀體征典型特異性較強氣促頸靜脈14完整最新ppt14完整最新pptBendopnea（俯身呼吸困難） 俯身呼吸困難即患者俯身時發(fā)生氣促等呼吸困難癥狀。 研究納入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困難癥狀，出現(xiàn)的中位時間為 8 秒。其俯身時右房壓（RAP）和 P

7、CWP 進一步增加，提示鈉水儲留。機制：俯身導(dǎo)致回心血量增加從而加重心臟負荷。這與心衰古老的臨床表現(xiàn)之一，夜間陣發(fā)性呼吸困難而端坐位有所緩解的表現(xiàn)，有異曲同工之妙。 好的 idea，就能以小樣本研究，發(fā)表好文章并寫進指南。15完整最新pptBendopnea（俯身呼吸困難） 俯身呼吸困難即患者俯內(nèi) 容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)16完整最新ppt內(nèi) 容概述16完整最新ppt17完整最新ppt17完整最新ppt解讀2012ESC心衰指南強調(diào)按照生物標志物超聲心動圖進行診斷2016ESC心衰指南強調(diào)了臨床癥狀和體征心電圖、BNP/NT-proBNP超聲心動圖在心衰診斷中的作用NT-

8、proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml（慢性心衰）NTproBNP300pg/ml、BNP100pg/ml（急性心衰）沿用了2012ESC心衰指南的標準，但這一標準也并不是公認的。 需根據(jù)年齡、體重和腎功能對急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的臨界值進行調(diào)整；合并房顫也有相應(yīng)的界定。對于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的檢測更多地用于排除心衰。18完整最新ppt解讀2012ESC心衰指南2016ESC心衰指南NT-pro內(nèi) 容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)19完整最新ppt內(nèi) 容概述19完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平疑診或確定的心衰患者的心臟

9、影像學(xué)檢查疑診心衰的患者，推薦進行TTE檢查評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，以確定HFrEF、HFmrEF或HFpEF診斷。IC推薦進行TTE檢查評估LVEF，以識別適合基于證據(jù)的藥物和器械治療（ICD，CRT）的心衰（HFrEF）患者。IC建議用TTE評估已經(jīng)確診心衰（無論是HFrEF、HFmrEF，還是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺動脈壓，以便識別出適合矯正的瓣膜病患者。IC建議用TTE評估心肌結(jié)構(gòu)和功能，以便發(fā)現(xiàn)可能損傷心肌的治療（如化療）IC在用TTE評估心衰風(fēng)險時，也應(yīng)考慮其他技術(shù)（包括收縮期組織多普勒速度和變形指標，即應(yīng)變和應(yīng)變律），用于確定臨床前期的心肌功能障礙IIaC建議心臟磁共

10、振（CMR）用于聲窗差和復(fù)雜先天性心臟病患者心肌結(jié)構(gòu)和功能（包括右心）的評估（應(yīng)考慮CMR的注意事項或禁忌證）IC臨床和其他成像數(shù)據(jù)不清楚時，擴張型心肌病患者應(yīng)考慮CMR釓劑延遲增強（LGE），以便區(qū)分缺血性和非缺血性心肌損傷IIaC20完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平疑診或確定的心衰患者的心臟影像學(xué)檢查推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平疑診或確定的心衰患者的心臟影像學(xué)檢查疑診心肌炎、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病的表征，致密化不全心肌病變和血色素沉著癥時，建議CMR用于心肌組織特征顯像IC在決定血運重建前，可以考慮無創(chuàng)負荷成像（CMR、負荷超聲心動圖、SPECT、PET）用于評估心衰和冠心病（適合冠脈血運重

11、建術(shù)）患者的心肌缺血情況和心肌存活性。IIbC建議冠狀動脈造影用于心衰患者和需要藥物治療，或有癥狀的室性心律失常，或心臟驟停復(fù)蘇的頑固性心絞痛患者（適合冠狀動脈血運重建），以便確診冠心病及其嚴重程度。IC心衰和高冠心病中間驗前概律和無創(chuàng)負荷檢查證實缺血（適合冠狀動脈血運重建）的患者，應(yīng)考慮冠狀動脈造影，以便確診冠心病及其嚴重程度。IIaC心衰和低冠心病中間驗前概律或無創(chuàng)負荷檢查結(jié)果模糊的患者，可以考慮心臟CT，以排除冠狀動脈狹窄。IIbC重新評估心肌結(jié)構(gòu)和功能，建議用無創(chuàng)成像- 患者心衰癥狀惡化（包括急性心衰發(fā)生過程），或者出現(xiàn)其他任何重要的心血管事件；- 決定植入輔助裝置（ICD、CRT）前

12、，接受最大耐受劑量循證藥物治療的心衰患者；- 發(fā)現(xiàn)可能會導(dǎo)致患者心肌損傷的治療方法（如化療）（連續(xù)評估）。IC21完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平疑診或確定的心衰患者的心臟影像學(xué)檢查推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰患者診斷檢查的建議所有的心衰患者在確定心律、心律、QRS波形和QRS間期，以及檢查其他相關(guān)的異常時，建議用12導(dǎo)聯(lián)心電圖。需要心電圖結(jié)果來計劃和監(jiān)測治療。IC建議胸片（X線）用于檢測/排除心衰患者可導(dǎo)致呼吸困難的肺部或其他疾病。也可以鑒別肺淤血/水腫，對于急性發(fā)作的疑診心衰患者作用更大。IC右心導(dǎo)管檢查 - 推薦用于重度心衰患者心臟移植或機械循環(huán)支持的評估IC右心導(dǎo)管檢查 - 經(jīng)超

13、聲心動圖檢查有可能為肺動脈高壓的患者，應(yīng)考慮此檢查，以確認肺動脈高壓及其在矯正瓣膜/結(jié)構(gòu)性心臟病前的可逆性。IIaC右心導(dǎo)管檢查 - 經(jīng)初始標準治療后癥狀依然嚴重，以及血流動力學(xué)狀況不明的心衰患者，在調(diào)整治療時可以考慮此檢查。IIbC盡管心衰患者進行標準治療，但病情依然發(fā)展迅速，可能只有通過心肌樣本進行確診，且特定的治療可行和有效時，應(yīng)考慮心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）IIaC考慮胸部超聲檢查，以確診急性心衰患者的肺淤血和胸腔積液。IIbC可考慮用超聲測量下腔靜脈直徑，以評估心衰患者的血容量狀態(tài)。IIbC22完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰患者診斷檢查的建議所有的心衰患者推薦內(nèi)容推薦級別證

14、據(jù)水平預(yù)防或延緩明顯的心衰進展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前死亡的建議建議治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長生命。IA無論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)接受他汀治療。IA吸煙或酗酒者，應(yīng)督促患者戒煙限酒。IC應(yīng)考慮治療其他與心衰有關(guān)的危險因素（如肥胖與糖代謝異常），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。IIaC應(yīng)為2型糖尿病患者考慮應(yīng)用恩格列凈治療。IIaB對于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用ACEIIA建議不伴心肌梗死病史的無癥狀性左室功能異常的患者應(yīng)用ACEI治療。IB即便不存在左室收縮功能異常，穩(wěn)定性冠心病患者均應(yīng)考慮予以ACEI治療IIaA對于無癥狀左心室收縮

15、功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用受體阻滯劑。IB23完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平預(yù)防或延緩明顯的心衰進展，或預(yù)防癥狀解讀（更新 ）慢性心衰一級預(yù)防，指南對于降壓治療、他汀、控制其他危險因素、以及ACEI與-受體阻滯劑的應(yīng)用均作出了相應(yīng)推薦。本指南將恩格列凈推薦用于2-型糖尿病患者心衰的一級預(yù)防。這基于去年8月公布具有里程碑意義的EMPA-REG研究。EMPA-REG研究：與安慰劑組相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體-2（SGLT-2）抑制劑恩格列凈可顯著降低復(fù)合心血管終點事件發(fā)生律。獲益機制：尿中排出體內(nèi)多余的葡萄糖，通過滲透性利尿作用降低血壓并降低體重。24完整最新

16、ppt解讀（更新 ）24完整最新ppt內(nèi) 容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)25完整最新ppt內(nèi) 容概述25完整最新ppt心 衰 治 療藥物治療器械治療26完整最新ppt心 衰 治 療藥物治療26完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平HFpEF和HFmrEF患者的治療建議建議篩查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并癥，如果存在合并癥，應(yīng)進行安全有效的治療，以改善癥狀、身體狀況和/或預(yù)后。IC建議充血性HFpEF或HFmrEF患者應(yīng)用利尿劑，以緩解癥狀和體征。IB27完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平HFpEF和HFmrEF患者的治療建28完整最新ppt28完整最新

17、ppt治療流程解讀HFrEF治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療用不同顏色標注了推薦級別，綠色為一級推薦，黃色為IIa級推薦。存在充血癥狀和體征的患者，建議使用利尿劑；經(jīng)過最佳藥物治療LVEF仍35%或有癥狀性VT/VF病史的患者，推薦植入ICD。對于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和受體阻滯劑，并強調(diào)上調(diào)到基于證據(jù)的最大耐受劑量。若無癥狀說明液體潴留不嚴重，可適當考慮減少利尿劑的劑量；若仍有癥狀且LVEF35%，可加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。29完整最新ppt治療流程解讀HFrEF治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥治療流程解讀若仍有癥狀且LVEF35%，分為以下三種情況

18、： 若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI； 竇性心律、QRS間期130msc，可考慮CRT； 竇性心律、心律70bmp，可加用伊伐布雷定對于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，或心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善者，可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。30完整最新ppt治療流程解讀30完整最新ppt藥 物 治 療31完整最新ppt藥 物 治 療31完整最新pptPharmacological treatments indicated in patients withsymptomatic (NYHA Clas

19、s II-IV) heart failure withreduced ejection fraction32完整最新pptPharmacological treatments indEvidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction)33完整最新pptEvidence-based doses of diseas推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性HFrEF患者（NYHA IIIV級）的其他藥物治療伴有充

20、血性心衰癥狀和/或體征的患者，建議利尿劑治療，以改善癥狀與運動耐量IB對于經(jīng)ACEI、受體阻滯劑和MRA充分治療仍有癥狀的HFrEF非臥床患者，建議使用ARNI藥物，沙庫必曲/纈沙坦替代ACEI，以進一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險。IB經(jīng)過目標劑量或最大耐受量的受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA充分治療后，患者仍有癥狀，且射血分數(shù)35%、竇性心律70次/分，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定。IIaB對于不能耐受受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的有癥狀患者，且射血分數(shù) 3秒），及竇性心律時靜息心律50次/分或房顫時心律60次/分時，應(yīng)考慮是否需要限制心律的處方藥；竇性心律者，受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，作為最后的手

21、段IIaC應(yīng)用限制心律藥物，患者有長時間或頻繁的心臟停搏，可考慮停用受體阻滯劑或起搏作為下一步的治療手段。IIbC需要起搏和有高度房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，建議CRT，而不是右心室起搏。IA需要起搏而沒有高度房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，應(yīng)考慮起搏方式避免誘發(fā)或加重心室收縮不同步。IIaC55完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰緩慢性心律失常的管理建議有癥狀的心 衰 合 并 穩(wěn) 定 性 心 絞痛56完整最新ppt心 衰 合 并 穩(wěn) 定 性 心 絞痛56完整最新ppt57完整最新ppt57完整最新ppt心 衰 合 并 高 血 壓58完整最新ppt心 衰 合 并 高 血 壓58完整最新p

22、pt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性HFrEF（NYHA IIIV級）合并高血壓的治療建議第一步：建議應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑或MRA（或合用）分別作為一線、二線和三線治療，因其對HFrEF患者有獲益（降低死亡和心衰住院風(fēng)險）。當然，對HFpEF患者也是安全的。IA第二步：合用ACEI（或ARB，但未與ACEI同用）、受體阻滯劑和MRA治療后，仍存在高血壓，建議用噻嗪類利尿藥（如果患者正在用噻嗪類利尿，則改用袢利尿劑）降壓。IC第三步：合用ACEI（或ARB，但未與ACEI同用）、受體阻滯劑、MRA和利尿劑治療后，仍存在高血壓，推薦用氨氯地平或肼屈嗪降壓。IA合用ACEI（或ARB，

23、但未與ACEI同用）、受體阻滯劑、MRA和利尿劑治療后，仍存在高血壓，應(yīng)考慮用非洛地平降壓。IIaB不建議用莫索尼定降壓，因其增加HFrEF患者死亡律。IIIC不建議用受體拮抗劑降壓，因其會導(dǎo)致HFrEF患者的神經(jīng)內(nèi)分泌激活、液體潴留和心衰惡化。IIIA不建議HFrEF患者用地爾硫卓和維拉帕米降壓，因其負性肌力作用和心衰惡化風(fēng)險。IIIC59完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性HFrEF（NYHA III心 衰 合 并 瓣 膜 病60完整最新ppt心 衰 合 并 瓣 膜 病60完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰患者瓣膜病的治療建議有LVEF下降和“低流量、低梯度”主動脈瓣狹窄（

24、瓣膜面積1cm2，LVEF40%，平均壓差40mmHg）癥狀的患者，應(yīng)考慮小劑量多巴酚丁胺負荷超聲心動圖，以確定適宜瓣膜置換的嚴重主動脈瓣狹窄患者。IIaC經(jīng)“心臟團隊”評估不適合外科手術(shù)和預(yù)測經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）后生存期1年的重度主動脈瓣狹窄患者，建議行TAVI治療。IB重度主動脈瓣狹窄高?；颊呖赡苓m合手術(shù)，但是基于個體風(fēng)險特征和解剖特點，“心臟團隊”認為TAVI更適合患者，應(yīng)考慮TAVI。IIaA有癥狀和靜息時LVEF50%的無癥狀重度主動脈瓣反流患者，若適合外科手術(shù)，建議主動脈瓣膜修復(fù)或置換。IC建議循證藥物治療HFrEF患者，以減少功能性二尖瓣反流。IC重度功能性二尖瓣反流和嚴重左室收縮功能障礙（LVEF30%）的患者，可考慮行二尖瓣修復(fù)術(shù)治療非缺血性二尖瓣反流，以避免或推遲移植。IIbC61完整最新ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰患者瓣膜病的治療建議有LVEF下內(nèi) 容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)62完整最新ppt內(nèi) 容概述62完整最新ppt小 結(jié)推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基于疾病的臨床可