水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)課件

1、水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)Imbalance of water and electrolytes and Disorders of acid-Base Balance水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)Imbalance of wate第一節(jié) 概述 Introduction一、體液的解剖 Anatomy of Body Fluids 各種組織和器官含水多少不一，體液量隨年齡、性別、肥瘦而異。 60（成年男性）ICF40（女35） TBW plasma 5% 55（成年女性）ECF Interstitial Fluid 組織液14 15% Third s1% Third space:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液

2、 第一節(jié) 概述 Introduction一、體液的解剖 Ana二、體液平衡的調(diào)節(jié)：Regulation of Body fluid 主要是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用與腎臟、調(diào)節(jié)尿量、尿鈉、尿鉀及尿酸，從而維持體液的正常滲透壓及血容量。二、體液平衡的調(diào)節(jié)：Regulation of Body f 刺激 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 腎入球小A Bp刺激管壁 滲透壓 容量 壓力感受器球旁細(xì)胞興奮 （血容量Bp） Na+量刺激遠(yuǎn)曲小管鈉感受器 Bp交感神經(jīng)興奮腎小球旁細(xì)胞興奮下丘腦、垂體后葉 腎素抗利尿激素系統(tǒng) 催化口渴 ADH（抗利尿激素） 血管緊張素原血管緊張飲水 水分吸收 血管緊張素 刺激腎上腺皮質(zhì)（球狀帶）

3、小A收縮 醛固酮 ADH 滲透壓 容量 保Na+，排K+，H+（遠(yuǎn)曲小管） 細(xì)胞外液恢復(fù) 反之抑制腎素分泌水再吸收 刺激 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 腎入球小A三、酸堿平衡的維持 正常人體液略偏堿性PH7.4+0.05。機(jī)體在代謝中既產(chǎn)酸又產(chǎn)堿，使機(jī)體H+濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)，但人體通過緩沖系統(tǒng)肺的呼吸，腎的調(diào)節(jié)，維持PH再7.357.45之間。緩沖系統(tǒng)能迅速調(diào)節(jié)但短暫呼吸系統(tǒng)調(diào)節(jié)量大，僅能影響揮發(fā)酸的調(diào)節(jié)腎起著根本調(diào)節(jié)作用，但比較緩慢。（一）緩沖系統(tǒng)：人體共有9對，其中HCO3-和H2CO3是重要的一對。正常血漿為NaHCO327mmol/L / 正常血漿為H2CO31.35mmol/L20/1，只要比

4、值為20/1則PH為7.4。三、酸堿平衡的維持 調(diào)節(jié)方法：使進(jìn)入血液中的強(qiáng)酸強(qiáng)堿迅速變?yōu)槿跛崛鯄A，同時(shí)形成中性鹽，最后經(jīng)肺或腎將過多的酸堿排除。 H2O+CO2(由肺處理)HCl+NaHCO3 NaCl+H2Co3 Na+Cl-+H+HCo3-消耗部分NaHCO3 由腎處理 補(bǔ)充 回吸收 由腎處理NaHCO3 /H2CO3 =20/1 PH150m mol/L3、RBC升高，紅細(xì)胞壓積減少，H6升高4、尿比重升高1、去除病因2、飲水3、補(bǔ)低滲鹽水0.45鹽水或5GS先糖后鹽中461、極度口渴2、乏力、尿少、比重升高3、唇舌干燥、眼窩凹陷4、煩躁重61、上述癥狀2、躁狂、幻覺、譫妄昏迷、腦功能障

5、礙分度缺水量病因臨床表現(xiàn)診斷治療原則輕24水分?jǐn)z入不足丟失（二）、低滲性脫水 Hypotonic DeHydration（缺水缺Na+ ）細(xì)胞內(nèi)水腫（二）、低滲性脫水分度缺Na+量病因臨床表現(xiàn)診斷治療原則輕Na+130135mmol/L NaCl 0.5g/Kg胃腸液持續(xù)喪失（嘔吐慢性腸梗阻）大創(chuàng)面慢性滲液腎排Na+排水過多（利尿劑運(yùn)用）疲乏、頭暈、手足麻木、口渴不明顯1、臨床表現(xiàn)2、尿Na+ Cl-降低3、血Na+降低4、Hb RBC升高，紅細(xì)胞壓積增加，NPN升高5、尿比重1.0101、處理原發(fā)病2、補(bǔ)等滲或高滲鹽水（先鹽后糖）中Na+120+30mmol/L NaCl 0.50.75g/

6、Kg惡心嘔吐，脈細(xì)速，Bp不穩(wěn)或下降，脈壓降低，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒重Na+40ml/小時(shí)，應(yīng)補(bǔ)鉀中46 20細(xì)胞外液不口渴，舌干燥，眼球下陷，皮干燥松馳脈細(xì)速肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降重672428細(xì)胞外液嚴(yán)重休克，常合并代謝性酸中毒分度缺細(xì)胞外液量病因臨床表現(xiàn)診斷治療原則輕24體重，10 兼有上述兩者表現(xiàn)，外科最多見。 兼有上述兩者表現(xiàn)，外科最多見。二、低鉀血癥：指血清鉀3.5mmol/L臨床多見。（一）病因：1、長期禁食2、腎排K+升高（利尿劑腎小管酸中泌H+障礙）3、胃腸液及體液丟失4、補(bǔ)液少K+或無K+ ，高滲GS使K+ 細(xì)胞內(nèi)二、低鉀血癥：指血清鉀3.5mmol/L臨床多

7、見。（二）臨床表現(xiàn)鉀與能量代謝有關(guān)，缺少時(shí)引起神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性降低, 傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。1、乏力，腱反射減弱或消失，重者軟癱或呼吸肌麻痹2、胃腸功能障礙（腹脹、腸麻痹，口苦、惡心、嘔吐）3、心臟改變（傳導(dǎo)節(jié)律異常）：第一心音低鈍、心率紊亂、ECGT波變平，雙向或倒置，ST段降低，Q-T間期延長出現(xiàn)u波4、腦功能障礙：神情淡漠，定向力喪失，重者昏迷5、低血鉀常合并堿中毒，另一方面為了保K+ ，腎主要以H+換Na+可出現(xiàn)反常酸性尿。3K+ 2Na+ H+6、低血鉀可被嚴(yán)重的缺水缺鈉癥狀掩蓋，直至糾正水鈉失調(diào)后方表現(xiàn)出來。（二）臨床表現(xiàn)（三）治療1、去除病因2、補(bǔ)鉀：口服；靜滴 注意點(diǎn)： 不能靜推

8、；濃度0.3%； 補(bǔ)鉀速度40ml/L補(bǔ)鉀（三）治療第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)一、判斷治療原則（一）細(xì)胞外液中pH的改變始發(fā)于NaHCO3下降或升高，稱為代酸和代堿中毒。而原發(fā)于H2CO3升高或降低則稱呼酸或呼堿。PH在7.357.45時(shí)為代償，若7.45為失代償。第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)一、判斷治療原則 代酸 代堿PH HCO3 - PH HCO3 - 減少 增多 NaHCO3 H2CO3 增多 減少 呼吸酸中毒 呼堿 PH PaCO2 PH PaCO2 代酸 （二）、判斷：病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治?，其中PCO2為呼吸性指標(biāo)而SB（標(biāo)準(zhǔn)HCO3-）BB（緩沖堿）BE或BD（堿?；驂A缺）為代謝指標(biāo)。正常

9、值為SB25+3mmol/L、BB4555mmol/L、BE-3+3mmol/L、CO2CP2231mmol/L（二）、判斷：（二治療原則：積極控制原發(fā)疾??；嚴(yán)重代酸、代堿需補(bǔ)充藥物糾正；呼吸性堿酸中毒者則以調(diào)整通氣為重。（二治療原則：二、代謝性酸中毒 是外科臨床工作中常見的酸堿平衡失調(diào),原發(fā)改變?yōu)檠械腍CO3-下降。（一）病因根據(jù)陰離子空隙是否增大可以將造成HCO3減少的原因有兩類：1、屬于陰離子空隙正常的原因喪失HCO3-腎小管泌H+功能失常體液中加入HCl使HCO3下降2、屬于陰離子空隙增大的原因體內(nèi)有機(jī)酸形成過多腎功不全：不那排H+二、代謝性酸中毒（二）臨床表現(xiàn)輕者被原發(fā)病變掩蓋，重

10、者表現(xiàn)為疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁不安或感覺遲鈍。呼吸加深加快：有時(shí)呼氣帶酮味。因?yàn)镠CO3下降，H2CO3相應(yīng)增多，離解出CO2使PCO2增多，刺激呼吸中樞。面部潮紅，心率加快，BP偏低，神志不清，甚至昏迷。對稱型肌張力下降，腱反射減弱或消失常有嚴(yán)重缺水和易發(fā)心律不齊，周圍循環(huán)衰竭休克少尿 無尿 尿呈酸性。（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷病史和體征。血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷。 CO2CP下降，PH升高，HCO3下降，SB下降，BB下降；BD下降測血Na+、K + 、Cl -有助于判斷病情。（三）診斷（四）治療關(guān)鍵在于治療原發(fā)疾?。狠p度者僅補(bǔ)液糾正失水即可。重者HCO3 - 40ml/h補(bǔ)鉀，手足抽搐：10葡萄糖酸鈣1020ml iv，必要時(shí)10 MgSO410ml im。（二）速度1、休克及大面積燒傷，初期應(yīng)快，以后根據(jù)情況調(diào)整2、重要器官功能不全者宜慢3、糾正酸中毒：循環(huán)改善后，仍有代酸，適當(dāng)使用堿性藥物。3、補(bǔ)K+宜慢,濃度0.3%，速度40ml/h，補(bǔ)鉀。三、安全輸液的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：糾正體液和酸堿失衡，既要果斷及時(shí)，又不要操之過急。一般有效循環(huán)血量的調(diào)整應(yīng)在36小時(shí)完成，酸堿失衡可在1236小時(shí)內(nèi)逐步糾正；至于細(xì)胞內(nèi)缺水鈉應(yīng)在34天予以解決。特別是對年老體弱，重要器官有病變者更應(yīng)注意。3、補(bǔ)K+宜慢,濃度0.3%，速度20mmo