黃疸的鑒別診斷課件

1、黃疸的鑒別診斷黃疸的鑒別診斷黃疸定義黃疸是高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)，即血中膽紅素濃度增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血中膽紅素濃度為5-17mol/L ( 0.3-1.0mg/dl ) 。隱性或亞臨床黃疸：膽紅素超過正常值而無肉眼黃疸時，此時血中膽紅素濃度常小于34mol/L。黃疸不是一個獨立疾病，而是許多疾病的一種癥狀和體征，尤其多見于肝膽胰疾病。如血中膽紅素濃度不高，而鞏膜或皮膚發(fā)黃，則為假性黃疸。黃疸定義黃疸是高膽紅素血癥的臨床表現(xiàn)，即血中膽紅素濃度增高使正常人的膽紅素代謝 正常人的膽紅素代謝 膽紅素來源膽紅素80-85%來血循環(huán)中衰老紅細(xì)胞。紅細(xì)胞平均壽命12

2、0天，約1%衰老紅細(xì)胞所釋放的血紅蛋白被肝脾骨髓內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、破壞和分解，在組織蛋日酶作用下，成為血紅素與珠蛋白。血紅素經(jīng)微粒體血紅素加氧酶轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素再由膽綠素還原酶催化成膽紅素。旁路性膽紅素：除衰老紅細(xì)胞來源外，余下的部分(15% -20%)膽紅素來白其他途徑。主要有二個來源:一為骨髓，另一為肝臟。膽紅素來源膽紅素80-85%來血循環(huán)中衰老紅細(xì)胞。黃疸的鑒別診斷課件非結(jié)合膽紅素：剛剛形成的游離膽紅素因未經(jīng)肝細(xì)胞攝取、未與葡萄糖醛酸結(jié)合，稱非結(jié)合膽紅素。游離膽紅素與白蛋白結(jié)合形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物，運(yùn)載至肝臟。非結(jié)合膽紅素又名間接膽紅素，為脂溶性，因與白蛋白結(jié)合在一起，故

3、不能從腎小球濾過。非結(jié)合膽紅素對神經(jīng)系統(tǒng)有特殊親和力，能透過血腦屏障，尤其在兒童，其血腦屏障發(fā)育尚不完全，因此在兒童期的高膽紅素血癥?？芍潞它S疸，對腦細(xì)胞具有毒性。非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素：剛剛形成的游離膽紅素因未經(jīng)肝細(xì)胞攝取、未與葡萄結(jié)合膽紅素：非結(jié)合膽紅素在肝血竇處脫去白蛋白，在肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素在凡登白試驗中呈直接陽性反應(yīng)，故以往又稱直接膽紅素。結(jié)合膽紅素為水溶性，能被腎小球濾過，但不能透過生物膜，一般認(rèn)為對神經(jīng)系統(tǒng)無毒性。 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素：非結(jié)合膽紅素在肝血竇處脫去白蛋白，在肝細(xì)胞光面內(nèi)兩種膽紅素的

4、區(qū)別 項 目間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合 結(jié)合凡登白試驗慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能對腦的毒性作用大無兩種膽紅素的區(qū)別 項 目間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素形成后從肝細(xì)胞通過主動運(yùn)轉(zhuǎn)排人膽道。結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸腔后，在回腸末端及結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌脫氫作用還原為尿膽原，大部分隨糞便排出，稱為糞膽原。小部分(10%-20%)經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈血回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素或未經(jīng)轉(zhuǎn)變再隨膽汁排人腸內(nèi)，這一過程為膽紅素的“腸肝循環(huán)”。從腸道重吸收的尿膽原，有很少部分(每日不超過6.8mol/L)進(jìn)人體循環(huán)，經(jīng)腎排出。 腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素形

5、成后從肝細(xì)胞通過主動運(yùn)轉(zhuǎn)排人膽道。結(jié)合膽黃疸的鑒別診斷課件黃疸分類 黃疸分類 病因發(fā)病學(xué)分類分為溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁瘀積性黃疸先天性非溶血性黃疸。臨床上以前三類為常見，特別是肝細(xì)胞性黃疸和膽汁瘀積性黃疸，這種分類方法臨床上最常用。 病因發(fā)病學(xué)分類分為黃疸的發(fā)病機(jī)制及特征 黃疸的發(fā)病機(jī)制及特征 溶血性黃疸 凡能引起紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病，都能發(fā)生溶血性黃疸。非結(jié)合膽紅素血癥顯著升高結(jié)合膽紅素也可能有輕度增加。肝清除能力正常時血清總膽紅素在51.3-85.5mol/L。尿膽紅素試驗陰性。尿膽原試驗呈明顯陽性。 溶血性黃疸 凡能引起紅細(xì)胞破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病，都能發(fā)生黃疸的鑒別診斷

6、課件溶血性黃疸臨床特點可有與溶血相關(guān)的病史如輸血，特殊藥物、感染及溶血家族史等。急性溶血或溶血危象時起病急，出現(xiàn)劇烈溶血反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腰背酸痛、全身不適等，慢性溶血癥狀輕微，但可有面色蒼白。鞏膜見輕度黃疸，呈淺檸檬色。皮膚無疹癢?？捎懈纹⒛[大，特別是慢性溶血者。有骨髓增生活躍表現(xiàn)，如周圍血出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、骨髓紅細(xì)胞系增生活躍。血清總膽紅素增高，除溶血危象外，血清膽紅素一般不超過85.5mol/L(5mg/dl )，其中以非結(jié)合膽紅素升高為主，占80%以上。尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發(fā)作時可有血紅蛋白尿，呈醬油色。慢性溶血者尿內(nèi)含鐵血黃素增加。溶血性黃疸臨床特

7、點可有與溶血相關(guān)的病史如輸血，特殊藥物、感溶血相關(guān)檢查含鐵血黃素尿試驗(Rous試驗)，但溶血初期可能為陰性。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：糖水試驗，酸化血清溶血(Ham)試驗。免疫性溶血性貧血：Coombs試驗，冷凝集試驗，冷熱溶血試驗，紅細(xì)胞表面抗體定量測定。 溶血相關(guān)檢查含鐵血黃素尿試驗(Rous試驗)，但溶血初期可能肝細(xì)胞性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 各種肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌以及其他原因如鉤端螺旋體病、敗血癥等，可因肝細(xì)胞廣泛受損而引起黃疸。非結(jié)合膽紅素及結(jié)合膽紅素均升高尿膽紅素與尿膽原均呈明顯陽性。在急性病毒性肝炎時，尿膽紅素陽性可早于臨床黃疸。各種肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝

8、癌以及其他原因如鉤端螺旋體病黃疸的鑒別診斷課件有急性肝炎及慢性肝病臨床表現(xiàn)。皮膚和鞏膜呈淺黃至金黃色，皮膚瘙癢。血清總膽紅素升高，其中以結(jié)合膽紅素升高為主。尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時，因肝內(nèi)瘀膽致尿膽原減少或缺如，同樣糞中尿膽原含量可正常、減少或缺如。轉(zhuǎn)氨酶升高;凝血酶原時間異常膽固醇、膽固醇醋、膽堿酯酶活力下降等。堿性磷酸酶可升高;血清白蛋白下降。免疫學(xué)檢查血中肝炎病毒標(biāo)記物陽性常支持病毒性肝炎的診斷，自身抗體譜異常，常支持自身免疫性肝病的診斷，血清甲胎蛋白增高對原發(fā)性肝細(xì)胞癌診斷有參考價值。肝臟活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要價值。B超、CT等對肝病的診斷有幫助。 肝細(xì)

9、胞性黃疸臨床特點有急性肝炎及慢性肝病臨床表現(xiàn)。肝細(xì)胞性黃疸臨床特點膽汁瘀積性黃疸 膽汁瘀積性黃疸 根據(jù)引起黃膽的解剖部位，可分為肝外阻塞、肝內(nèi)阻塞和肝內(nèi)膽汁瘀積三種。1.肝外阻塞性膽汁瘀積引起膽總管內(nèi)阻塞的有膽石癥、膽道蛔蟲癥、膽管炎、癌腫浸潤、手術(shù)后膽管狹窄。膽管外阻塞的有壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌、肝門或膽總管周圍淋巴結(jié)癌腫轉(zhuǎn)移等引起膽管壓迫，阻塞上端的膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管逐漸擴(kuò)大，最后使肝內(nèi)膽管因膽汁瘀積而破裂，膽汁直接或由淋巴液反流人體循環(huán)，結(jié)果使血中結(jié)合膽紅素增高。2.肝內(nèi)阻塞性膽汁痕積包括肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性肝癌侵犯肝內(nèi)膽管或形成癌栓、華支皋吸蟲病等，需提出的是單支肝管阻塞，一

10、般不導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁瘀積。3.肝內(nèi)膽汁瘀積常見于病毒性肝炎、藥物性黃疸、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠多發(fā)性黃疸等。肝內(nèi)膽汁疲積指膽汁的生成和分泌減少，以及膽汁流瘀滯和濃縮。肝內(nèi)膽汁瘀積或單獨出現(xiàn)，或與肝實質(zhì)損害同時存在，其產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全清楚。 根據(jù)引起黃膽的解剖部位，可分為肝外阻塞、肝內(nèi)阻塞和肝內(nèi)膽汁瘀黃疸的鑒別診斷課件梗阻性黃疸臨床特點肝外梗阻者，常見的膽石癥、膽管炎常有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，黃疸來去迅速。胰頭癌及壺腹周圍癌常缺乏特征性臨床表現(xiàn)，但可有乏力、納差、消瘦等癥，黃疸常進(jìn)行性加重。膽紅素濃度逐漸升高，可超過510mol/L (30mg/dl)以上，其中以結(jié)合膽紅素升高為主。皮

11、膚瘙癢顯著。尿膽紅素陽性，尿膽原減少或消失。糞色呈淺灰色或陶土色。堿性磷酸酶、-谷胺酞轉(zhuǎn)膚酶升高。凝血酶原時間延長，注射維生素K可使凝血酶原時間糾正。其他檢查a超、CT, FRCP, PTC均有助于梗阻性黃疸的診斷。AFP, CEA、膽道造影、Ca199、a-抗胰蛋白酶牌查也有助于診斷的確立。 梗阻性黃疸臨床特點肝外梗阻者，常見的膽石癥、膽管炎常有發(fā)熱、不同黃疸類型鑒別 溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸結(jié)石腫瘤年齡兒童青年多見30歲前急性肝炎多見，30歲后肝硬化多見中年多見中、老年多見性別無差別無明顯差別女性多見.尤其肥胖者男性多見病史特點家族史、類似發(fā)作史，急性發(fā)病有溶血因素可查肝炎接觸史、

12、輸血史、損肝藥物史、酗酒史可有類似發(fā)作史(腹痛和/或黃疸)短期內(nèi)消瘦，體力減退黃疸情況急性溶血或危象時可有深度黃疸，慢性少量溶血不一定都有黃疸輕重不一，急性肝炎時多短暫黃疸急起，多在腹痛后出現(xiàn)，歷時較短暫，可波動黃疸緩起，呈進(jìn)行性加深瘙癢無多無，或膽汁瘀積時有可有常有腹痛急性大量溶血時有，可累及腰部肝區(qū)隱痛為主較劇，常呈紋痛持續(xù)性隱痛多見消化道癥狀無明顯多無早期不明顯肝臟情況可稍大，軟，無壓痛肝腫大，急勝肝炎時質(zhì)軟，明顯壓痛;慢性時質(zhì)硬，壓痛不明顯多不腫大可腫大，壓痛不顯著脾臟情況腫大急性時短暫腫大，肝硬化時明顯腫大不腫大一般不腫大周圍血象貧血征，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多急性肝炎可有白細(xì)胞偏低，肝硬化后

13、期可有貧血、曰細(xì)胞下降和血小板減少白細(xì)胞增加貧血征，白細(xì)胞可增加不同黃疸類型鑒別 溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸結(jié)石腫瘤年血清總膽紅素一般85mol/L不定，一般170mo1/L多170mo1/L尿色及尿中膽紅素尿色正常，尿中無膽紅素尿色加深，尿中膽紅素陽性明顯上升，呈波動性尿色深，尿中膽紅素陽性糞色及糞中尿膽原糞色深，糞中尿膽原增加糞色正常，糞中尿膽原多無改變減少，糞色變淺.呈波動性進(jìn)行性減少，糞呈陶土色血清堿性磷酸酶正常多正常明顯上升，呈波動性明顯上升，呈進(jìn)行性血清轉(zhuǎn)氨酶正常多明顯上升正常，可輕度上升可中度上升疑血酶原時間正常延長，維生素K不能糾正可延長，維生素K能糾正晚期延長，不能用維

14、生素K糾正待殊診斷技術(shù)血液學(xué)檢查(血片、骨髓片及溶血試驗)肝功能試驗(血清酶學(xué))，必要時肝活檢B超、CT, ERCPB超、CT, FRCP血清總膽紅素一般85mol/L不定，一般170mol正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸總膽紅素5-17mol/L51.3-85.5mol/L一般170mo1/L直接膽紅素升高明顯升高明顯升高間接膽紅素明顯升高明顯升高升高尿常規(guī)色淡黃加深或成醬油色加深加深尿膽元陽性升高升高減低或陰性尿膽紅素陰性陰性陽性顯著升高糞便色加深可正?；蜃儨\變淺或陶土便正常溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疸總膽紅素5-17mol患者，女，53歲，因“惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱3天，神志異常1

15、h”入院?；颊?天前因受涼出現(xiàn)全身不適，腹 脹、乏力、納差、發(fā)熱，體溫波動于38.5左右，門診就診為“上呼吸道感染”，給予口服“APC”及“安痛定”肌注降溫處理。不久出現(xiàn)全身皮膚黃染，頻繁惡心及嘔吐，嘔吐物多為墨綠色膽汁，尿呈醬油色。以后癥狀呈進(jìn)行性加重，全身皮膚為棕檬色，煩躁，多汗，入院前1h出現(xiàn)神志恍惚，胡言亂語，尿失禁，以 “黃疸原因待查”收住院。既往身體健康。查體:T37.0，P115次/min，R20次/min，BP70/40mmHg，營養(yǎng)良好，精神極差，神志恍惚，躁動，表 情痛苦，皮膚濕冷，明顯黃染。實驗室檢查:Hb 33g/L，RBC 0.9810 12 /L，WBC 11.63

16、10 9 /L，N% 0.822，PLT20010 9 /L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.068。尿呈醬油色，潛血（+）。BUN 8.19mmol/L，Cr 71.31mol/L，總膽紅素126.7mol/L，直接膽紅素15.90mol/L，間接膽紅素110.80mol/L，甲乙丙肝系列檢查均陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:各系血細(xì)胞增生活躍，以紅系為主。血液Coombs試驗均陽性，血補(bǔ)體C3濃度明顯下降。腹部B超示:肝脾無腫大?；颊撸?，53歲，因“惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱3天，神志異常1h診斷為“急性重癥溶血性貧血”。 給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白靜滴，補(bǔ)充洗滌紅細(xì)胞8U，并給予利尿、堿化尿液治療。以后患者病情

17、漸穩(wěn)定，血壓正常，Hb升至 90g/L，RBC3.2210 12 /L，住院21d出院。出院后繼續(xù)服用強(qiáng)的松片45d，病情未再復(fù)發(fā)。 診斷為“急性重癥溶血性貧血”。 給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍、丙種患者男，74歲，主因小便黃7天，發(fā)現(xiàn)身目黃1日入院?；颊呷朐呵?天開始出現(xiàn)小便色深黃，無腹痛發(fā)熱，無惡心嘔吐，無厭油膩，大便成形色黃。入院當(dāng)日發(fā)現(xiàn)身目發(fā)黃，來門診就診，求進(jìn)一步診斷及治療，收入我病區(qū)?？滔掳Y見：全身皮膚發(fā)黃，鞏膜色黃，小便濃茶色，大便色黃成形，日一次，無惡心嘔吐，無發(fā)熱腹痛，食欲可，無厭油膩，無胸悶心慌，無心前區(qū)疼痛，眠可。近期體重變化不詳。既往史：上腹脹痛5年，無放射疼痛，1年前外院曾

18、行胃鏡診“慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌感染”，給予殺滅幽門螺桿菌治療后癥狀改善。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)飲酒史。查體：生命體征平穩(wěn)，形體偏瘦，全身皮膚粘膜黃染，無出血點及肝掌，胸壁未見蜘蛛痣，未見腹壁靜脈曲張，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音(-) ，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：單核細(xì)胞比例12.6%，血凝未見明顯異常；肝功能：ALT 232U/L，AST 233U/L，GGT 686U/L，ALP 486U/L，總膽紅素125umol/L，間接膽紅素23umol/L，直接膽紅素102umol/L；HbsAg陰性

19、；血淀粉酶158U/L；CRP5mg/L?；颊吣?，74歲，主因小便黃7天，發(fā)現(xiàn)身目黃1日入院。入院后第二天：尿常規(guī)示尿膽原17umol/L，尿膽紅素50umol/L；肝功示ALT254U/L，AST 213U/L，GGT 814U/L，ALP 555U/L，總膽紅素195.9umol/L，間接膽紅素94.9umol/L，直接膽紅素101.0umol/L，總膽固醇6.62mmol/L；肝炎分型示乙肝核心抗體陽性，余指標(biāo)陰性；消化道腫標(biāo)示CA19-9 214.10U/ml，鐵蛋白 679.5ng/ml；血常規(guī)示RBC 3.471012/L，HGB 113g/L，HCT 32.0%，蛋白電泳未見異常

20、。腹部B超示肝外梗阻性黃疸，右肝管、膽囊、膽總管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張、胰頭壺腹占位病變?nèi)朐汉蟮?天行ERCP術(shù)，術(shù)中造影顯示胰頭胰管正常，鉤突部位胰管中斷，體尾部胰管未顯影；肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管中部長約1.5cm完全狹窄段。置入膽道支架，釋放后大量墨綠色膽汁流出。術(shù)后查腹部CT示：符合胰頭癌支架置入術(shù)后表現(xiàn)。ERCP術(shù)后第2天：復(fù)查肝功：ALT 189U/L，AST 155U/L，GGT 763U/L，ALP 457U/L，TBIL 84.0umol/L，IBIL 31umol/L，DBIL 53.00umol/L。術(shù)后1周復(fù)查肝功：ALT 72U/L，AST 43U/L，GGT 276U/L，ALP 363U/L，TBIL 52.4umol/L，IBIL 30.7umol/L，DBIL 21.7umol/L。 入院后第二天：尿常規(guī)示尿膽原17umol/L，尿膽紅素50u患者男，68歲，主因“乏力、厭油膩15日，身目小便黃5日”入院。15天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、厭油膩，5天前無明顯誘因出現(xiàn)目黃，身黃，小便如濃茶色，量少，大便呈陶土樣，伴上腹部堵悶感，納呆，厭油膩，惡心未吐，無發(fā)熱腹痛， 4天前發(fā)熱1次，無寒戰(zhàn)，測體溫37.5。我院門診就診，查腹部B超示：膽囊輪廓不清，不除外膽囊炎；化驗結(jié)果示：TBIL 240umol/L，DBIL 155 umol/L，