膽石癥的診斷治療課件

1、編輯版ppt1膽石癥的診斷治療編輯版ppt2膽道解剖編輯版ppt3膽石癥按部位分類膽囊結(jié)石(Gallstone)膽管結(jié)石 總膽管結(jié)石 Common Bile Duct Stone肝內(nèi)膽管結(jié)石Intrahepatic Duct Stone編輯版ppt4按膽結(jié)石成分分類膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 編輯版ppt5膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 編輯版ppt6膽色素結(jié)石編輯版ppt7膽固醇結(jié)石形成機(jī)制膽固醇過飽和成核缺陷膽囊收縮障礙編輯版ppt8膽固醇結(jié)石形成機(jī)制膽固醇結(jié)石形成的基礎(chǔ)為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結(jié)聚、成石。膽固醇結(jié)石的形成，主要是

2、由于肝細(xì)胞合成的膽汁中膽固醇處于過飽和狀態(tài)，以及膽汁中的蛋白質(zhì)促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應(yīng)歸因于膽囊運(yùn)動(dòng)功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發(fā)膽石形成。還有一些研究顯示，膽囊粘膜分泌的黏蛋白，以及膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能促發(fā)膽石形成。編輯版ppt9膽色素結(jié)石形成機(jī)制感染及水解作用鈣離子作用編輯版ppt10我國膽石病發(fā)病情況演變五十年代以前 膽色素膽管結(jié)石為主 (50%)第一次全國調(diào)查 (19831985) 膽囊結(jié)石 : 膽管結(jié)石 1.5 : 1 膽色素膽管結(jié)石 (36.2%) 膽囊結(jié)石 (52.8%) 編輯版ppt11我國膽石病發(fā)病情況演變第二次全國調(diào)查

3、 1992.11992.12 膽囊結(jié)石 ：膽管結(jié)石 = 7.36 ：1 其中： 膽管結(jié)石 10.8% 膽囊結(jié)石 80%編輯版ppt12原因： 飲食條件改善 脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加 衛(wèi)生條件改善 蛔蟲感染減少 營養(yǎng)配伍調(diào)整 從窮的不合理到富的不合理編輯版ppt13急（慢）性膽囊炎 常見于： 女性 Female 肥胖 Fat 40歲 Fourty3F編輯版ppt14 約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎編輯版ppt15病理機(jī)制結(jié)石阻塞膽囊管 細(xì)菌滋生 膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個(gè)膽囊及全身膨脹加劇 靜脈、淋巴回流受阻 膽囊化膿膽囊壁動(dòng)脈缺血壞疽、穿

4、孔編輯版ppt16臨 床 表 現(xiàn)右上腹疼痛向右肩背部放射 惡心、嘔吐、發(fā)熱 無黃疸編輯版ppt17腹部體征右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊編輯版ppt18Murphy征 墨菲氏征（Murphy sign）患者在檢查時(shí)，醫(yī)生往往叫患者平臥，醫(yī)生站在患者右側(cè)，左手拇指放在膽囊部位，即右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交接處（第9肋軟骨尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸動(dòng)作，借肝臟下移之時(shí)，使發(fā)炎的膽囊與拇指接觸后，患者如感覺疼痛加劇而突然屏氣，即可診斷為墨菲氏征陽性.說明膽囊有急性炎癥。有時(shí)膽囊有炎癥但未腫大到肋緣以下，觸診時(shí)不能查到膽囊，此時(shí)可探測膽囊

5、觸痛。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，碰到用力按壓的拇指，可引起疼痛，此為膽囊觸痛。且因劇烈疼痛而吸氣終止，稱為墨菲征陽性。編輯版ppt19庫瓦濟(jì)埃（Courvoisier）征在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí)，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進(jìn)阻塞征。在膽總管結(jié)石梗阻所致的黃疸病人中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動(dòng)性，因而有黃疸但膽囊常不腫大，稱為Courvoisier征陰性。編輯版ppt20急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損

6、，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。1983年，中華外科學(xué)會(huì)在重慶召開的膽石癥專題討論會(huì)上，建議將此種情況稱之為急性重癥膽管炎（AFC）。編輯版ppt21急性梗阻性化膿性膽管炎可出現(xiàn)夏科氏（charcot）三聯(lián)征或五聯(lián)征劍突下或右上腹脹痛或絞痛高熱，寒戰(zhàn)。體溫可升高39.C以上不同程度的黃疸休克表現(xiàn)精神癥狀編輯版ppt22膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎最主要的癥狀（約95%的病人）多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進(jìn)食而增強(qiáng)，可波及臍周或全腹。常向左肩

7、或兩側(cè)腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體、尾炎為主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在彎腰或起坐前傾時(shí)可減輕。有時(shí)單用嗎啡無效，若合并膽管結(jié)石或膽道蛔蟲，則有右上腹痛，膽絞痛。編輯版ppt23膽源性胰腺炎膽管和胰管之間共同通路膽道結(jié)石、炎癥引起胰管梗阻胰腺粘膜屏障損害，胰液外溢胰腺組織自我消化及一系列全身反應(yīng)編輯版ppt24重癥胰腺炎可引起嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭手足抽搐：為血鈣降低所致。腹腔的脂肪酶使大網(wǎng)膜、腹膜上的脂肪組織分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結(jié)合，如血清鈣198mmolL（8mg），預(yù)后差。休克，循環(huán)功能衰竭：腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)

8、積液，嘔吐致體液喪失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，導(dǎo)致感染中毒性休克的發(fā)生急性呼吸衰竭：其臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生進(jìn)行性呼吸窘迫急性腎功能衰竭：重癥急性胰腺炎者23%可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，死亡率高達(dá)80%。編輯版ppt25膽結(jié)石與膽囊癌膽囊結(jié)石是誘發(fā)膽囊癌的一個(gè)重要因素膽囊癌85%以上合并有膽囊結(jié)石50歲以上中老年多發(fā)，女：男約為3:1膽囊結(jié)石慢性刺激、粘膜炎癥增生膽囊癌早期臨床表現(xiàn)不典型膽囊癌預(yù)后極差，5年生存率不足5%發(fā)現(xiàn)晚是重要原因！編輯版ppt26考慮到膽石引起的相關(guān)疾病的嚴(yán)重性，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)膽石癥的檢查，并給與積極治療。不能養(yǎng)虎遺患。 編輯版ppt27膽石癥相關(guān)疾病的檢查血

9、常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高尿常規(guī)：尿膽紅素增高肝功能：膽管結(jié)石阻塞時(shí)，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高淀粉酶測定腎功能、電解質(zhì)、血?dú)饽[瘤標(biāo)志物胸片心電圖了解重要臟器情況編輯版ppt28膽道特殊檢查 - US無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上編輯版ppt29膽道特殊檢查 - US判斷膽管有無擴(kuò)張，對(duì)黃疸原因進(jìn)行定位定性術(shù)中B超檢查B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影編輯版ppt30超聲檢查適應(yīng)癥1.膽結(jié)石：膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)，當(dāng)翻動(dòng)身體時(shí)，后緣有聲影，結(jié)石隨體位向膽囊低位方向移動(dòng)，即聲像圖上可見強(qiáng)光團(tuán)隨體位向重力方向移動(dòng)

10、。2.膽囊息肉：多為單發(fā)，膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲或中等回聲光團(tuán)，后邊無聲影，回聲光團(tuán)不隨體位的改變而移動(dòng)。3.急性膽囊炎：膽囊較大，膽囊壁增厚，膽囊壁可因增厚呈雙層樣改變，膽囊內(nèi)透聲差，回聲強(qiáng)弱不均。4.慢性膽囊炎：膽囊壁增厚，回聲增強(qiáng)，體積可不大而縮小，往往伴結(jié)石。5.膽囊癌：膽囊壁局部增生隆起，膽囊內(nèi)出現(xiàn)異常回聲與膽囊壁有密切關(guān)系。6.膽總管或肝外膽管梗阻：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴膽囊腫大。編輯版ppt31膽道特殊檢查 X線檢查腹部平片編輯版ppt32膽道特殊檢查 X線檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影編輯版ppt33膽道特殊檢查經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù) ( PTC) 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影引流術(shù) ( PTCD ) 編輯版p

11、pt34膽道特殊檢查 - PTCCT / US引導(dǎo)顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度編輯版ppt35膽道特殊檢查 - ERCP內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography編輯版ppt36膽道特殊檢查ERCP編輯版ppt37膽道特殊檢查 - ERCP 編輯版ppt38膽道特殊檢查 - ERCP 編輯版ppt39膽道特殊檢查 - 膽道鏡技術(shù)術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡編輯版ppt40 膽道特殊檢查 - 膽道鏡技術(shù)直視膽管內(nèi)真實(shí)面貌編輯版ppt41膽道特殊檢查 核素掃描99m锝-二乙基亞氨二醋酸 iV肝細(xì)胞清除分泌隨膽汁排泄動(dòng)態(tài)觀察在膽道

12、流經(jīng)的圖像編輯版ppt42CT檢查編輯版ppt43由于CT對(duì)組織密度的分辨力高，對(duì)膽道結(jié)石能作出明確的診斷，不管是肝內(nèi)結(jié)石抑或肝外結(jié)石，在CT檢查中膽道結(jié)石絕大部分都顯示為高密度均勻或不均勻的陰影，容易識(shí)別。膽囊結(jié)石改變體位可移動(dòng)。同時(shí)還可以對(duì)周圍重要臟器的情況作出判斷。特別是胰腺效果更好。編輯版ppt44MRCP編輯版ppt45MRCP成像原理是利用膽汁和胰液含有大量自由水，其顯著長于周圍組織的T2弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，采用重T2加權(quán)突出顯示前者的信號(hào)，并通過MIP(最大信號(hào)強(qiáng)度投影)獲得類似ERCP或PTC的圖像，從而達(dá)到類似造影的效果。無創(chuàng)，無需造影劑。編輯版ppt46膽囊炎的保守治療口服溶石

13、療法灌注溶石療法體外沖擊波碎石排石治療編輯版ppt47膽囊炎的手術(shù)治療開腹膽囊切除術(shù)（OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）保膽手術(shù)膽囊部分切除術(shù)各種手術(shù)的優(yōu)勢編輯版ppt48膽囊切除術(shù)適應(yīng)癥w化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎；w慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效者；w癥狀性膽囊結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石或單個(gè)結(jié)石在cm以上者；w膽囊失去功能；w鐘擺性膽囊；w膽囊腺肌增生癥，良性及惡性腫編輯版ppt49膽管結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)：膽總管探查取石T管引流膽腸吻合術(shù)肝葉切除術(shù)膽腸吻合術(shù)編輯版ppt50急性梗阻性化膿性膽管炎治療 1.非手術(shù)療法（1）有休克者應(yīng)首先治療休克，并注意防治急性腎衰竭。（2）糾正代謝性酸中毒

14、，根據(jù)血生化檢查結(jié)果，輸入適量的碳酸氫鈉。（3）選用廣譜抗生素靜脈內(nèi)滴注，然后根據(jù)膽汁及血液的細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測定結(jié)果加以調(diào)整。（4）給予鎮(zhèn)痛藥和解痙劑，糾正脫水，靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。（5）情況允許時(shí)可做纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)過上述緊急處理者，病情可能趨于穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)、腹痛減輕、體溫下降。待全身情況好轉(zhuǎn)后，再擇期施行手術(shù)。編輯版ppt512.手術(shù)治療手術(shù)的基本方法為膽總管切開引流術(shù)。并發(fā)膽囊積膿及結(jié)石者，可同時(shí)取出膽石并作膽囊造口引流術(shù)，待病情改善后，再做第二次手術(shù)。手術(shù)時(shí)宜先探查膽總管，取出膽管內(nèi)的結(jié)石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴(kuò)大或?qū)?/p>

15、狹窄處切開。盡量取出狹窄上方的結(jié)石，然后將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內(nèi)，才能達(dá)到充分引流的目的。急性梗阻性化膿性膽管炎治療編輯版ppt52膽源性胰腺炎治療1.控制飲食和胃腸減壓2.支持療法靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)，維護(hù)足夠的循環(huán)血容量，營養(yǎng)支持十分重要。3.抗生素的應(yīng)用主要是抑制腸道細(xì)菌生長，預(yù)防和控制繼發(fā)感染常選用廣譜抗生素。4.抗胰酶療法抑制胰腺分泌等措施均可應(yīng)用。編輯版ppt53膽源性胰腺炎治療5.手術(shù)治療目前的趨勢是在積極對(duì)癥、支持療法的基礎(chǔ)上，待病人的急性癥狀已緩解之后，再采取延期手術(shù)。對(duì)于診斷不肯定和經(jīng)使用各種支持療法病情仍進(jìn)行性惡化者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)膽道病變的不同而選擇

16、。對(duì)于胰腺本身的處理可采用胰腺引流、胰腺切除等術(shù)式。編輯版ppt54膽囊癌的手術(shù)治療一、手術(shù)治療膽囊癌可選用膽囊癌的根治手術(shù)，不過是要病變已侵犯了病人的漿膜層，有無區(qū)域性的病灶轉(zhuǎn)移，還可以進(jìn)行手術(shù)切除者，可考慮是否進(jìn)行擴(kuò)大根治性膽囊切除術(shù)。一般手術(shù)的范圍包括肝部分切除、膽囊切除、淋巴結(jié)清掃。二、隱匿性膽囊癌的切除手術(shù)是指病人在進(jìn)行指術(shù)前或者術(shù)中均未得出診斷結(jié)果，確是在“良性”疾病進(jìn)行膽囊切除術(shù)的過程中進(jìn)過病理切片最終確診膽囊癌的患者。這類病人單做膽囊切除就可以了，沒有必要再進(jìn)行擴(kuò)大根治術(shù)。 三、膽囊癌晚期患者可根據(jù)病情選擇是否進(jìn)行姑息性手術(shù)，已經(jīng)無法根治的患者，進(jìn)行手術(shù)只是為減輕病人的痛苦，提

17、高病人后期的生活質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)顯示膽囊癌預(yù)后較差編輯版ppt55膽道手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中意外出血O膽囊床異常滲雪O膽囊動(dòng)脈出血O膽總管周圍靜脈出血（門脈高壓）膽管損傷右副肝管損傷胃腸道損傷編輯版ppt56膽道手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防急性發(fā)作72小時(shí)以上慎重手術(shù)充分顯露，良好止血非常重要不要盲目鉗夾止血不要輕易切斷任何管道必要時(shí)逆行切除或部分切除膽囊術(shù)畢前要仔細(xì)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的問題編輯版ppt57術(shù)后處理 禁食，持續(xù)胃腸減壓 營養(yǎng)支持， 抗菌 妥善固定引流管并保持通暢 觀察引流液性質(zhì)和量 注意腹部情況變化編輯版ppt58T管拔除時(shí)間與指標(biāo)1、最少2周，現(xiàn)在趨向于延長2、引流量逐漸減少，黃疸消退3、抬高或夾閉無腹脹及膽道感染跡象4、造影證實(shí)膽道下端通暢5、若有殘余結(jié)石，6周以上可考慮膽道鏡編輯版ppt59膽囊切除對(duì)人體的影響膽汁排泄功能紊亂對(duì)消化系統(tǒng)的