護理文書書寫檢查評分標準

1、護理文書書寫檢查評分標準護理文書書寫檢查評分標準3/3護理文書書寫檢查評分標準優(yōu)選文檔護理文書書寫質(zhì)量評分標準檢查時間：檢查人員；分評審方法及扣分原因項目評審內(nèi)容科室科室科室科室值扣分標準病歷號病歷號病歷號病歷號1、除體溫、脈搏用紅藍鉛筆繪制外，其他一律用黑色中性筆填寫，楣欄填寫齊全，無漏項；住院、手術(shù)或分娩天數(shù)每日填寫1天。2、在40-42間相應(yīng)欄內(nèi)用黑色中性筆填縱向?qū)懽≡?、出院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)分娩時間。記錄住院、死亡時間應(yīng)當(dāng)詳盡到分鐘，一字一格，杠兩格。3、繪制要求：分別用紅、藍鉛筆繪制T、P，“”、“”及聯(lián)線大小、粗細均勻。新入院、術(shù)后病人每日4次連續(xù)3天；體溫37.5oC，每日4次體

2、溫正常連續(xù)3天后改每日一次；危重病人每日4次至醫(yī)囑停止；體體溫39oC，或35oC，每日4小時測量1次，體溫恢復(fù)正常連續(xù)3天后改每日測量1次，物理降溫，脈搏短拙按要求繪制。4、呼吸欄內(nèi)用黑色中性筆填寫呼吸次數(shù)，溫30相鄰二次上下交叉填寫。使用呼吸機在相應(yīng)欄內(nèi)填寫自主呼吸次數(shù)。5、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量按規(guī)定用黑色中性筆填寫，住院當(dāng)天有單血壓、體重，今后醫(yī)囑每日1-2次觀察血壓者，可直接填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每日高出二次者，在血壓觀察記錄單上記錄，不需轉(zhuǎn)抄填寫，病情或醫(yī)囑需記出入量或尿量者，由夜班護士總結(jié)并填寫在前一日相應(yīng)欄內(nèi)，計量標準無誤。查現(xiàn)癥或歸檔病歷5份體溫單一處不吻合要求扣1

3、分，計量錯誤一次扣2.5分護士長審核簽字者加倍扣分；涂改、粘、刮一處不得分。6、5歲以下小兒無特別情況只測量體溫。7歲以下小兒除特別情況外不需要測血壓。7、在第一次手術(shù)14天專家第二次手術(shù)者，在手術(shù)當(dāng)天的日期欄內(nèi)填寫“-0”，在手術(shù)后第一天續(xù)寫天數(shù)1；2；3；第三次手術(shù)者以此類推。首1、應(yīng)在病人住院后4小時內(nèi)當(dāng)班完成，各項內(nèi)容應(yīng)如實評估填寫，無涂改、漏項；評次估單應(yīng)有一人評估填寫，不得更正或補記。護2、疾病知識介紹詳盡，與評估資料及病情吻合。理203、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，內(nèi)容正確，字跡清楚。評估4、兒科/評估單要求病情表達者姓名及關(guān)系由評估護士填寫，表達者簽字由表達者自己單填寫；其他要求同成人。護1

4、、依照專科特點和病情需要選擇手術(shù)科室錄或非手術(shù)科室護理記錄單；楣欄、頁碼填寫理30齊全、字跡清楚，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得涂改，單按規(guī)定更正，簽全名；首次記錄有年、月、記日，轉(zhuǎn)頁轉(zhuǎn)鐘有日期，每次記錄有時間。抽查5份近期住院病歷一處不吻合要求扣1分，一處涂改不得分抽查5份在院護理記錄單和留.2、依照醫(yī)囑、疾病護理老例及病情變化動向記錄；危重病人應(yīng)依照病情變化隨時記錄，如無特別變化，最少每班有一次重點觀察記錄；病危者護士長每日應(yīng)有2次查房記錄,病重者護士長每日應(yīng)有1次查房記錄；手術(shù)當(dāng)天每班有觀察記錄，記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)依照病情或醫(yī)囑決定；有引流管、留置針者每班記錄至拔出。3、記錄內(nèi)容:特別治療吸

5、氧、心電監(jiān)護等、時間用藥與醫(yī)囑時間一致；護理措施；觀察內(nèi)容；記錄24小時出入量者，由夜班護士7:00總結(jié)并劃雙線填寫，計量正確無誤，護士長檢查后簽字；兩路輸液、留置針要記錄注射部位、封管時間。4、轉(zhuǎn)科病人有?？圃u估記錄，有相應(yīng)的健康宣教。5、搶救病人有搶救記錄，補記規(guī)范。6、記錄應(yīng)表現(xiàn)?？铺攸c。7、無護士執(zhí)業(yè)證者書寫的病歷應(yīng)由上級護士批閱簽字。1、楣欄填寫完滿、字跡清楚、無漏項、無涂改。2、簽字正規(guī)，執(zhí)行時間及時、正確。3、醫(yī)囑內(nèi)容由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，不規(guī)范或有醫(yī)疑問醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行。4、皮試結(jié)果陽性用紅色（+）表示，陰性用囑10黑色（-）表示；一個病人不得同時做二個皮試。單5、長遠醫(yī)囑未執(zhí)行時，

6、在護理記錄單中記優(yōu)選文檔觀護理記錄單。一處不吻合要求扣0.2分，護士長未認真審核一處扣2分；每頁改錯三次上，每多1次扣1分；符號、數(shù)字改錯一處扣5分，涂改、粘、刮不得分。抽查5份近期住院病歷一處不吻合要求扣0.5分一處涂改不得分錄原因；臨時醫(yī)囑因故未執(zhí)行時，要報告醫(yī)生并在護理記錄單中加以描述；取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆寫“取消”二字并簽字，護士用紅色筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名、時間。如護士未執(zhí)行可不加簽。1住院宣教應(yīng)在病人住院2小時內(nèi)推行(特別查2名新住院病健病人除外)；出院指導(dǎo)應(yīng)在出院前12天內(nèi)人及出院病人；推行，內(nèi)容合理，正確，指導(dǎo)詳盡?？挡椴v。未完成2、階段性宣教及時、有效（住院、術(shù)前、教扣2分，宣教內(nèi)術(shù)后、檢查、出院）。育103、宣教形式多樣，每位病人應(yīng)接受二種以容與實質(zhì)不符1實上的宣教方式。處扣1分，未按施4、同一時間宣教內(nèi)容不可以過多。要求宣教每項單5、議論及時，收效與病人實質(zhì)掌握情況相扣2分。其他一符。處不符扣1分注：90分為合格合格率90%項評審方法及扣分原因分值評審內(nèi)容目扣分標準病歷號點手1、用藍黑或碳素墨水填寫，字跡清楚，楣欄齊全，抽查10份手術(shù)清點記錄單。簽全名單記術(shù)100一處不符扣2分；核對錯誤一錄清