三級醫(yī)院等級評審實施方案(3篇)

1、第15頁共15頁三級醫(yī)院等級評審實施方案一、指導思想以_和_為指導，深入貫徹落實_，認真按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續(xù)推進學科建設，構建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進一步完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。二、_保障1.成立以院長為組長的醫(yī)院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、_及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位_請示協(xié)調運作工作。2.建立醫(yī)

2、院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。3.全院分為管理、醫(yī)療及藥事、門診及護理、院感、醫(yī)技等方面，由院領導牽頭負責，按照_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準(試行)(_年版)和近三年開展的醫(yī)院管理年及醫(yī)療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好_實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調工作。5.全院各臨

3、床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。三、目標任務1.順利通過市縣衛(wèi)生局對我院等級評定的達標。2.通過評審達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。四、工作步驟與要求宣傳動員、學習實施方案和落實_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準(試行)(_年版)階段(_年1-_月)1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將_省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準

4、(試行)(_年版)落實到相關責任人。2.各職能科室_人員認真學習實施方案和評審標準條款細則，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。3.各臨床科室重點落實關鍵性醫(yī)療制度，落實病歷書寫規(guī)范，加強三基訓練。4.各醫(yī)技科室，要認真按照評審標準條款和相關法律法規(guī)、準入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。5.各負責人要認真按照評審標準條款細則要求，及時進行回顧性的補充和完善。6.根據(jù)評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評

5、審達標全員參與人人重視的氛圍。7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。自查準備、自評整改階段(_年_月_月)1.各督導工作組、各職能科室按照評審標準條款細則，結合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。2.各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照評審標準條款細則，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次_自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。4.各職能部門、各科室按評審標準條款細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時

6、間涵蓋為_年至_年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數(shù)據(jù)真實，及時上報。5.領導小組按照評審標準條款細則，由組長親自帶隊_進行督導組全面自查，_年_月底完成自查及督促整改。持續(xù)改進、評審迎檢階段(_年_月_月)1.根據(jù)內審評分情況，持續(xù)改進。填寫好相關材料報縣衛(wèi)生局評審委員會。2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務設施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。4.宣傳組和聯(lián)絡組

7、做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡人員和接待人員責任到人。五、工作重點及考核落實評審工作資料完善和準備工作重點以評審標準條款細則為準。各科室要將_年至_年下發(fā)的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照評審標準條款細則，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調辦理。將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。醫(yī)院等級評審達標工作，事關醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未

8、認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴格實行責任倒查和責任追究。評審達標工作結束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的_和個人予以全院表彰獎勵。評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調處理，特殊事宜報領導小組決定。評審達標具體工作按評審標準條款細則中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標

9、各項工作扎實有效。醫(yī)院等級評審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。三級醫(yī)院等級評審實施方案（二）各科室、部門：為促進醫(yī)院加強內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)的要求，以及_年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確保“三甲”醫(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。一、指導思想堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效

10、，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)的要求，從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。二、目標要求通過建立以院長掛帥的迎評機構及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據(jù)，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。三、領導機構與工作體系為更好地組織、領導和指揮

11、三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領導機構與工作體系：(一)領導小組組長：副組長：成員：(二)辦公室設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產開展工作，各成員在領導小組的統(tǒng)一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。主任：副主任：成員：秘書：(三)評審辦職責1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀三級綜合醫(yī)院評審標準和三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；3、負責組織、推動評審工

12、作按計劃、分步驟進行；4、負責組織關于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；5、組織召開迎評領導工作小組會議；6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；7、督促各單位(部門)各項迎評工作的落實；8、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評領導小組交辦的有關工作；11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。(四)醫(yī)院評審督查專家組組長：副組長：成員：秘書：四、實施步驟(一)準備階段迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結完善、申報評審十

13、個階段實施。第一階段(_月份)。宣傳動員，提高認識。高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內容、方法和要求。評審辦根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。第二階段(_月_日_月_日)。自查整改。根據(jù)評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點

14、突破。向全院反饋檢查結果。第三階段(_月_日_月_日)。整改提高。各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。第四階段(_月_日_月_日)。督查促進。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。第五階段(_月_日_月_日)。持續(xù)改進。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結果和整改意見，進一

15、步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。第六階段(_月_日_月_日)。再次自查。評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結果。第七階段(_月_日_月_日)。繼續(xù)改進。各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。第八階段(_月_日_月_日)。再次督查。再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領

16、導小組，提出進一步整改意見，針對a類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。第九階段(_月_日_月_日)?？偨Y完善。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。第十階段(_月_日_月_日)。申報評審。評審辦根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。四、工作方法1.全面自查。各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)

17、院領導協(xié)調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。2.醫(yī)院評審督查專家組檢查。評審辦定期組織醫(yī)院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。3.邀請衛(wèi)生廳專家督查。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領導以及省評審專家進行指導和督查。4.持續(xù)改進。各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施(一)針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。1、學習和掌握三級綜合醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管

18、理人員兩種要求。2、學習管理知識。全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。3、學習業(yè)務知識。加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。4、建立院科兩級的質量安全管理體系。各科室及部門，總結和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善質量安全管理體系。5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題(如臨床技能、

19、病歷書寫等)，成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。(二)實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法(具體措施另行制定)。七、工作要求(一)統(tǒng)一認識，明確目標。醫(yī)院各科室要進一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務的能力和水平。(二)加強領導，完善措施。部門及科室負責人為執(zhí)行的第一責任人，開展動員組織部署，調動部門及科室醫(yī)務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。(三)突出重點，持續(xù)改進。針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設

20、為主、內涵與外延相結合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。三級醫(yī)院等級評審實施方案（三）全院各科室、部門：根據(jù)省衛(wèi)生廳關于三級綜合醫(yī)院等級評審工作_，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領導，對照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準(_年版)(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)要求，在總結我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實施方案。要求全院職工認真學習評審標準，嚴格執(zhí)行實施方案，扎實組織開展落實各項工作任務，積極準備接受評審工作。一、指導思想深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

21、總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務，以新一輪醫(yī)院評審為契機，以評促建、以評促改，圍繞質量、安全、服務、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進醫(yī)院自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務需求。二、工作目標在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評審的基礎上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進一步強化醫(yī)院內涵建設，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。三、領導機構組長：院黨委書記、院長副組長：其他院領導成員：職能部門負責人下設等級評審工作辦公室。四、專項工作組

22、為保證各項工作落實到位，根據(jù)評審標準和實施細則，成立三個專項工作組，具體負責對口工作，同時由于各項工作內容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，定期督查各項工作的落實情況，共同保證工作任務的完成。(一)黨政管理組組長：成員：主要工作任務：(1)醫(yī)德醫(yī)風管理；(2)院務公開；(3)患者的合法權益管理；(4)社會評價各項工作。(二)醫(yī)療質量管理組組長：副組長：1.醫(yī)療質量管理一組組長：成員：主要工作任務：(1)醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進；(2)護理管理與質量持續(xù)改進；(3)急診管理與持續(xù)改進；(4)重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進；(5)感染性疾病管理

23、與持續(xù)改進；(6)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進；(7)臨床檢驗管理與持續(xù)改進；(8)病理管理與持續(xù)改進；(9)醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進；(10)介入診療管理與持續(xù)改進；(11)血液凈化管理與持續(xù)改進；(12)其他特殊診療管理與持續(xù)改進；(13)投訴管理；(14)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；(15)特殊藥物的管理，提高用藥安全；(16)臨床“危急值”報告制度；(17)防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；(18)確立查對制度，識別患者身份；(19)確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。2.醫(yī)療質量管理二組組長：成員：主要工作任務：(1)臨床醫(yī)學教育；(2)科研及其成果推廣；(3)確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；(4)醫(yī)療技術管理；(5)臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進；