種植牙患者須知同意書

1、文檔根源為:從網(wǎng)絡(luò)采集整理.word版本可編寫.支持.栽種牙患者須知及贊同書.栽種牙適應(yīng)癥為身體健康,18歲以上的成年人,自己對(duì)栽種有急迫要求,經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查合格者。.本中心采納的瑞典Straumann栽種體是國(guó)際上公認(rèn)的優(yōu)異栽種系統(tǒng)之一,擁有三十年臨床經(jīng)驗(yàn),其栽種體手術(shù)創(chuàng)傷小,安全性高,術(shù)后除輕度痛苦,局部腫脹外,一般無(wú)嚴(yán)重反應(yīng),但有的患者可能發(fā)生感染,出血,局部麻痹(一時(shí)性或永遠(yuǎn)性),牙齒損害,頜骨骨折,延緩愈合,上頜竇穿孔,口腔瘺等并發(fā)癥,感染或排異等原由可致使栽種釘松動(dòng)甚至零落。.栽種牙花費(fèi)為元,此中資料費(fèi)元,(不包含掛號(hào)費(fèi),術(shù)前術(shù)后的各項(xiàng)檢查費(fèi)及藥費(fèi)在內(nèi))。可分兩次付費(fèi),第一次手術(shù)前

2、花費(fèi),(資料費(fèi)元);第二次修復(fù)前,花費(fèi)(資料費(fèi)元,制作金屬費(fèi)另計(jì))。如栽種手術(shù)后栽種體因各樣原由零落,元資料費(fèi)不予退還。如患者要求再次栽種,可免去手術(shù)費(fèi),其余花費(fèi)照付。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨條件不良沒(méi)法栽種的,僅收取第一次花費(fèi)%作為手術(shù)費(fèi),退回其余花費(fèi)。如栽種病人需植骨或做上頜竇提高等協(xié)助手術(shù),花費(fèi)此外加收。修復(fù)達(dá)成半年內(nèi),如上部構(gòu)造出現(xiàn)問(wèn)題,免費(fèi)維修,半年后按規(guī)定收取資料費(fèi)及治療費(fèi)。四.本系統(tǒng)栽種治療過(guò)程需要進(jìn)行第二次手術(shù),第一植入栽種體,經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月后達(dá)到骨愈合,再連結(jié)上部修復(fù)體,必需時(shí)還需對(duì)四周牙齦和骨組織作進(jìn)一步辦理。.栽種術(shù)后局部咬紗布半小時(shí)止血,手術(shù)當(dāng)日勿進(jìn)熱食,硬食,保持口腔潔凈,防止

3、強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng),術(shù)后十天拆線,原有義齒緩沖,防止栽種地區(qū)直接承受負(fù)荷。3個(gè)月復(fù)診X線片檢查,6個(gè)月,一年準(zhǔn)時(shí)復(fù)診,做臨床,X線片檢查,保證口腔衛(wèi)生,按期全口潔牙,一年后仍需每年復(fù)診一次,如出現(xiàn)異樣狀況則應(yīng)隨時(shí)就診。.治療過(guò)程中,醫(yī)生能夠照相,錄像,采集相關(guān)資料用于學(xué)術(shù)溝通研究,推進(jìn)栽種學(xué)發(fā)展。七.患者在治療中與醫(yī)生完整合作,向醫(yī)生報(bào)告過(guò)去病史和健康狀況.不合作或隱瞞病情惹起的不良結(jié)果由患者自己負(fù)擔(dān)?；颊邔?duì)上述相關(guān)栽種體的狀況已充分認(rèn)識(shí),自發(fā)接受手術(shù),并按規(guī)定復(fù)診?；颊呤鹈?日期:1文檔根源為:從網(wǎng)絡(luò)采集整理.word版本可編寫.支持.栽種治療贊同書1、我理解栽種手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過(guò)選擇和

4、比較后采納栽種治療的必需性及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生達(dá)成整個(gè)治療程序。2、醫(yī)生已向我介紹了相關(guān)麻醉、守衛(wèi)及用藥的危險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和術(shù)后反響，如：腫脹、痛苦、局部麻痹（一時(shí)性或永遠(yuǎn)性）、牙齒損害、頜骨骨折、目頜竇穿孔、延緩愈合、感染、栽種體失敗等。我理解這些治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的一系列問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上贊同醫(yī)生實(shí)行栽種治療。3、當(dāng)栽種體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時(shí)，醫(yī)生可依據(jù)狀況，決定拿出栽種體及采納必需的治療舉措。4、我贊同醫(yī)生為我選擇的栽種體種類及栽種方式，亦贊同醫(yī)生在術(shù)中因?yàn)樾掳l(fā)生的問(wèn)題而改變本來(lái)的栽種計(jì)劃。5、醫(yī)生已向我詳盡介紹了整個(gè)過(guò)程所需的時(shí)間及花費(fèi)，我能夠接受。6、我贊同醫(yī)生在整個(gè)治療過(guò)程

5、中照相、錄象以及采集各樣資料，醫(yī)生可利用這些資料作為學(xué)術(shù)溝通與研究，但不公然患者身份。7、我將依照醫(yī)生的全部醫(yī)囑，保證術(shù)后控制抽煙、忌酒及注意飲食、堅(jiān)持正確刷牙、保持口腔衛(wèi)生、術(shù)后防止外傷等。8、我將照實(shí)的向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況、即往史、家庭史、如隱瞞愿擔(dān)當(dāng)全部結(jié)果。我，經(jīng)醫(yī)生介紹，已經(jīng)認(rèn)識(shí)了栽種手術(shù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，贊同由醫(yī)生為我進(jìn)行栽種手術(shù)。患者署名：醫(yī)生署名：日期：年代日日期：年代日口腔栽種病歷時(shí)間：栽種編號(hào)：病歷號(hào)：X線號(hào)：姓名：性別：職業(yè)：出生月日：2文檔根源為:從網(wǎng)絡(luò)采集整理.word版本可編寫.支持.家庭地址：電話：通信地點(diǎn)：郵編：口腔栽種?？撇v姓名：性別：年紀(jì)：工作單位：聯(lián)系

6、電話：永遠(yuǎn)通信地點(diǎn)：術(shù)前記錄術(shù)前檢查：一、渾身健康狀況能否有以下疾病：心臟病、糖尿病、腎臟病、過(guò)敏性疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液病、肝臟病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)松散癥、愛(ài)滋病等。能否經(jīng)過(guò)放療能否有夜磨牙習(xí)慣能否抽煙、飲酒、服用冷靜劑二、口腔檢查1、口腔衛(wèi)生2、缺牙狀況地點(diǎn)時(shí)間原由空隙咬合義齒修復(fù)狀況牙槽嵴高度牙槽嵴寬度3、鄰牙狀況4、軟組織狀況5、頜骨、面部及顳頜關(guān)節(jié)三、協(xié)助檢查X線檢查全景片：骨質(zhì)骨量牙片：血慣例：肝功能：治療計(jì)劃：修復(fù)方式：栽種體數(shù)目和植入部位：3文檔根源為:從網(wǎng)絡(luò)采集整理.word版本可編寫.支持.手術(shù)模板設(shè)計(jì)：過(guò)渡義齒狀況：手術(shù)記錄I期手術(shù)手術(shù)

7、日期：手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)助手：1、手術(shù)狀況牙齦厚度牙槽骨汲取程度骨強(qiáng)度牙槽嵴寬度軟組織瓣植入栽種體的扭力2、栽種釘狀況數(shù)目部位型號(hào)3、術(shù)后能否粘膜縫合封閉術(shù)后過(guò)渡義齒辦理4、并發(fā)癥期手術(shù)手術(shù)日期：手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)助手：1、口腔檢查2、X線檢查栽種體勁部骨汲取3、手術(shù)狀況基臺(tái)種類牙齦厚度植釘方向4文檔根源為:從網(wǎng)絡(luò)采集整理.word版本可編寫.支持.4、術(shù)后過(guò)渡義齒修復(fù)記錄一、口腔一般狀況1、口腔衛(wèi)生2、缺牙狀況部位空隙咬合狀況3、余牙有無(wú)異樣二、修復(fù)設(shè)計(jì)1、栽種釘?shù)攸c(diǎn)數(shù)目2、栽種釘方向3、基臺(tái)選擇+SEAC4、基臺(tái)上鎖+S+E-20N+C-30NA5、X線檢查6、固定方式固定可摘7、修復(fù)種類冠合螺側(cè)螺粘固橋合螺側(cè)螺粘固全口固定支架合螺側(cè)螺粘固復(fù)蓋義齒球桿磁雙冠三、技工制作個(gè)別基臺(tái)冠橋支架四、義齒試戴就位：顏色：