XXXX年1月護(hù)理質(zhì)量綜合檢查

1、PAGE 74 -2014年1月護(hù)理質(zhì)量考核報表 科科室 項(xiàng)目內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科兒科急診科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科麻醉科五官科皮膚科中醫(yī)科供應(yīng)室重癥醫(yī)學(xué)科痔漏科體檢科醫(yī)院管理制度1111護(hù)理文書質(zhì)量0.52.50.50.51417215急救藥品器械111114分級護(hù)理質(zhì)量消毒隔離1112130.51病房管理質(zhì)量護(hù)士管理考核111122患者安全管理11120.51.51.50.510.51.50.51節(jié)假日前護(hù)理安安全10.50.50.50.50.5健康教育、滿意意度測評職業(yè)業(yè)安全、1111.50.51.52.5患者身份識別、手手衛(wèi)生督查3.511.51技術(shù)考核護(hù)士長目標(biāo)管理理合計(jì)+3.5+7.

2、5+3.5+5+3.5+7.5+14+4+12.5+1.5+7+4+10+30+1+2簽芬日期： 20114年2月77日2014年1月月護(hù)理質(zhì)量綜綜合檢查分析析記錄表檢查時間段：11月檢查日期：1月月24日-11月29日參與檢查人員:護(hù)理部、科科室護(hù)士長、各各科室質(zhì)控員員檢查形式：護(hù)士士長夜查房、護(hù)護(hù)理質(zhì)量分組組檢查。檢查內(nèi)容：醫(yī)院院管理制度、護(hù)護(hù)理文書質(zhì)量量、急救藥品品器械、分級級護(hù)理質(zhì)量、消消毒隔離、病病房管理質(zhì)量量、護(hù)士管理理考核、患者者安全管理、節(jié)節(jié)假日前護(hù)理理安全、健康康教育、滿意意度測評職業(yè)業(yè)安全、患者者身份識別、手手衛(wèi)生督查等等內(nèi)容。綜合分析：一、存在問題1.健康教育不不到位，部

3、分分科室病人不不知道責(zé)任護(hù)護(hù)士姓名，對對相關(guān)知識不不了解。2大部分科室室下午病房整整理不達(dá)標(biāo)。3護(hù)士對核心心制度掌握不不全，核查不不到位，部分分患者不知道道使用手腕帶帶目的。4部分科室入入院評估不規(guī)規(guī)范。5壓脈帶使用用不規(guī)范。6責(zé)任護(hù)士十十知道回答不不全。二、原因分析1.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理理服務(wù)認(rèn)識不不到位，科室室督察不嚴(yán)。2.護(hù)士長排班班未能體現(xiàn)彈彈性原則，導(dǎo)導(dǎo)致中午、夜夜班值班護(hù)士士少，存在安安全隱患。3.對患者安全全管理意識差差、未能理解解患者參與安安全管理的真真正目的、意意義三、整改措施1、召開護(hù)士長長例會，反饋饋檢查中存在在的問題。2、要求各科室室護(hù)士長根據(jù)據(jù)本月科室存存在問題認(rèn)真真查找存在

4、原原因，制定整整改措施，并并認(rèn)真落實(shí)。3、科室要體現(xiàn)現(xiàn)二次績效分分配作用，將將護(hù)理質(zhì)控與與績效掛鉤，獎獎懲分明，提提高科室每位位護(hù)士積極性性。4、護(hù)士長要將將主要精力放放在管理上，多多發(fā)現(xiàn)護(hù)理過過程中的問題題，及時糾正正，努力提高高本科室護(hù)理理質(zhì)量。5、加強(qiáng)護(hù)理管管理工作。6、繼續(xù)深化優(yōu)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)務(wù)工作，夯實(shí)實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提提高患者滿意意度。7、進(jìn)一步落實(shí)實(shí)分級護(hù)理制制度，護(hù)士長長組織學(xué)習(xí)，強(qiáng)強(qiáng)化護(hù)士要明明確分級護(hù)理理內(nèi)容，做好好病人的觀察察，并做好基基礎(chǔ)護(hù)理工作作。 護(hù) 理 部2014年2月月7日目 錄大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表（1）20144年1月份護(hù)護(hù)士長夜查房

5、房質(zhì)量考核（2）20144年1月份患患者安全管理理質(zhì)量考核（3）20144年1月份護(hù)護(hù)理文書書寫寫質(zhì)量考核（4）20144年1月份消消毒隔離質(zhì)量量考核（5）20144年1月護(hù)士士管理質(zhì)量考考核（6）20144年1月分級級護(hù)理質(zhì)量考考核（7）20144年1月份節(jié)節(jié)假日前護(hù)理理安全檢查質(zhì)質(zhì)量考核（8）20144年1月份急急救藥品、物物品管理質(zhì)量量考核（9）20144年1月份醫(yī)醫(yī)院管理制度度質(zhì)量考核（10）20114年1月份份病房管理質(zhì)質(zhì)量考核（11）20114年1月份份患者身份識識別、手衛(wèi)生生質(zhì)量考核（12）20114年1月份份特殊護(hù)理單單元質(zhì)量考核核（13）20114年1月份份問卷調(diào)查、健健康教

6、育知曉曉率、滿意度度測評考核2014年1月月護(hù)理質(zhì)量考考核匯總類別科室護(hù)士長夜查房患者安全管理護(hù)理文書書寫消毒隔離護(hù)士管理分級護(hù)理質(zhì)量節(jié)前護(hù)理安全檢檢查急救藥品物品管管理醫(yī)院管理制度病房管理患者身份識別滿意度%知曉率%特殊護(hù)理單元分值95959595100959510095951009060得分96.897.995.498.899.399.199.299.499.698.199.587.797內(nèi)一科9898989910099100100991001009296內(nèi)二科989795100100999999100901009495內(nèi)三科989899981009998991001001009697兒科

7、9496989810099981001009010079100急診科9899999810010010010010010010098外一科94989798100999699991001009399外二科9896939599991001009810095.58997外三科9899979710099100991001009987100婦產(chǎn)科9498859910097100100999998.57292五官科979997100999899100100100998797麻醉科1009999100981001001001009610099皮膚科9597981009810099100100100100中醫(yī)科

8、99891001001009995100100100體檢科10098100100100痔瘺科9892100100100100100100100100供應(yīng)室9710098ICU新生兒室99產(chǎn)房98簽芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份護(hù)士長夜夜查房（護(hù)士士在崗情況、危危重病人管理理、工作區(qū)域域管理、毒麻麻藥品管理、急急救藥品物品品管理、消毒毒隔離、護(hù)理理文書書寫、核核心制度落實(shí)實(shí)情況）督查時間每周2次夜間查查房督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員郭慧、楊艷瓊、普普宜欣考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分 整改措施追蹤評價1、護(hù)士

9、在崗情情況：儀容儀儀表、有無做做與工作無關(guān)關(guān)的事、各項(xiàng)項(xiàng)操作是否符符合要求等。（115分）2、危重病人的的管理：巡視視、臥位、管管道、皮膚、措措施是否落實(shí)實(shí)到位等。（115分）工作區(qū)域管理：無私人物品品、地面臺面面清潔整齊、治治療室冰箱無無雜物、各種種物品藥品按按位擺放等。（110分）毒麻藥品管理：鑰匙隨身攜攜帶、櫥柜上上鎖、基數(shù)與與實(shí)際使用相相符、清點(diǎn)交交接記錄規(guī)范范等。（155分）急救藥品和物品品管理：基數(shù)數(shù)相符無過期期、擺放整齊齊、清點(diǎn)符合合要求、儀器器完好備用狀狀態(tài)等。（110分）6、消毒隔離：物品處置規(guī)規(guī)范（體溫表表、止血帶、濕濕化瓶等）、醫(yī)醫(yī)療垃圾和生生活垃圾分類類按要求等。 （1

10、0分）護(hù)理文件書寫：書寫規(guī)范、記記錄及時、客客觀、真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確。（100分）8、核心制度的的知曉與執(zhí)行行情況。（55分）9、隨機(jī)內(nèi)容：詢問當(dāng)班護(hù)護(hù)士該病區(qū)病病人總數(shù)、危危重病人數(shù)、入入院病人數(shù)、出出院病人數(shù)。（110分）內(nèi)一科稀肝素?zé)o配制時時間及責(zé)任者者。981檢查不合格格的科室，護(hù)護(hù)士長根據(jù)反反饋結(jié)果逐項(xiàng)項(xiàng)落實(shí)，整改改。3.護(hù)理部加大大對護(hù)理安全全管理的督查查、指導(dǎo)和檢檢查力度。各科室通過教育育及監(jiān)管，復(fù)復(fù)查時已積極極改進(jìn)內(nèi)二科愛艾碘過期（一一瓶）98內(nèi)三科入院評估單無護(hù)護(hù)士長簽名。98兒科入院評估單無護(hù)護(hù)士長簽名。94急診科98外一科9床沈興斗入院院評估單無跌跌倒、墜床評評分，40床床楊曉

11、發(fā)熱，三三測單無降溫溫標(biāo)示。94外二科注射器用后未及及時銷毀。98外三科棉簽無開封日期期（1包）98婦產(chǎn)科注射器用后未及及時銷毀，無無菌盤無鋪盤盤時間。94五官科病人未出院但提提前記錄出院院宣教97皮膚科浸泡桶無更換日日期標(biāo)簽，入入院評估單評評分分值錯誤誤95中醫(yī)科未排夜班體檢科未排夜班痔瘺科未排夜班ICU簽芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份患者安全全管理督查時間1月24日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員張黎華 姚姚云麗考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價醫(yī)務(wù)人員對患者者識別的準(zhǔn)確確性 嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行三查八對

12、對制 度操作前 識別 （5分）介入等 高危診診 療活動 前識別 （5分）關(guān)鍵流 程識別別 （5分分）腕帶標(biāo) 識管理理 （5分分）科室建立健全患患者識別制度度、醫(yī)囑查對對制度、輸血血查對制度、手手術(shù)查對制度度、操作查對對制度、三查查七對制度，并并在實(shí)際工作作中認(rèn)真執(zhí)行行，準(zhǔn)確識別別患者。抽血血、給藥、輸輸血等操作前前使用床號和和姓名進(jìn)行患患者識別。科科室建立健全全手術(shù)（介入入手術(shù)）術(shù)前前醫(yī)患溝通制制度；手術(shù)（介介入手術(shù)）術(shù)術(shù)前患者確認(rèn)認(rèn)制度。手術(shù)術(shù)責(zé)任者應(yīng)按按照上述制度度的要求，與與患者（家屬屬）進(jìn)行主動動溝通，作為為準(zhǔn)確識別患患者的最后一一步。科室建建立健全急診診與病房，急急診與手術(shù)室室，急診

13、與IICU之間的的管理流程和和交接規(guī)范，詳詳細(xì)規(guī)定患者者的識別和交交接措施，并并建立識別和和交接記錄。各各醫(yī)院應(yīng)建立立健全手術(shù)（麻麻醉）與病房房，手術(shù)（麻麻醉）與ICCU之間的管管理流程和交交接規(guī)范，詳詳細(xì)規(guī)定患者者的識別和交交接措施，并并建立識別和和交接記錄。各各醫(yī)院應(yīng)建立立健全產(chǎn)房與與病房之間的的管理流程和和交接規(guī)范，詳詳細(xì)規(guī)定患者者的識別和交交接措施，并并建立識別和和交接記錄。科科室應(yīng)建立健健全腕帶標(biāo)識識制度與操作作程序。腕帶帶上應(yīng)標(biāo)明患患者信息的項(xiàng)項(xiàng)目規(guī)范（病病區(qū)、床號、住住院號、性別別、年齡、診診斷等）。對對于手術(shù)，昏昏迷，神志不不清，無自主主能力的重癥癥患者使用腕腕帶標(biāo)識，作作為各

14、項(xiàng)診療療操作前辨識識患者的一種種方法。在重重癥監(jiān)護(hù)病房房、手術(shù)室、急急診搶救室、新新生兒及兒童童等患者使用用腕帶標(biāo)識，作作為各項(xiàng)診療療操作前辨識識患者的一種種方法。 患患者佩戴腕帶帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確確無誤，佩戴戴部位皮膚完完整，無擦傷傷、手部血運(yùn)運(yùn)良好。內(nèi)一科21床患者對手手腕帶使用目目的不明確。護(hù)護(hù)士回答三查查八對不全。98加強(qiáng)護(hù)理核心制制度、崗位職職責(zé)學(xué)習(xí)與考考核，做到周周考核，月強(qiáng)強(qiáng)化，使護(hù)士士熟練掌握。2、加強(qiáng)“三查查八對”的學(xué)習(xí)與管管理，加大處處罰力度。3、科室質(zhì)控小小組認(rèn)真組織織活動，對重重點(diǎn)操作、重重點(diǎn)病人加強(qiáng)強(qiáng)監(jiān)控。4、嚴(yán)格培訓(xùn)，加加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)質(zhì)及專業(yè)知識識學(xué)習(xí)，特別別是低年資護(hù)護(hù)士

15、培訓(xùn)，提提高護(hù)士整體體水平。5、加強(qiáng)病房管管理，認(rèn)真落落實(shí)晨晚間護(hù)護(hù)理，分級護(hù)護(hù)理，整體護(hù)護(hù)理落實(shí)到位位，做好宣教教工作，護(hù)士士長做到每天天督查，護(hù)理理部不定期檢檢查。6、加強(qiáng)責(zé)任心心的教育，做做到工作細(xì)心心、專心、安安心、放心，同同時護(hù)士長加加強(qiáng)管理 ，對對反復(fù)出現(xiàn)同同一問題科室室，追究護(hù)士士長及當(dāng)事人人責(zé)任。各科室通過教育育及監(jiān)管，復(fù)復(fù)查時已積極極改進(jìn)內(nèi)二科護(hù)士回答三查八八對不全。急急救室患者對對手腕帶使用用目的不明確確，操作時未未查對手腕帶帶。97內(nèi)三科護(hù)士回答三查八八對不全。護(hù)護(hù)士操作七步步洗手不熟悉悉。98兒科病人家屬不能回回答手腕帶使使用目的。護(hù)護(hù)士操作七步步洗手不熟悉悉。護(hù)士回答

16、答三查八對不不全。護(hù)士對對口頭醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行回答不全全。96提高病房與門診診用 藥的安安全性藥品管 理（44分） 執(zhí)行醫(yī)囑4分）安全配伍（3分分）重點(diǎn)藥品管理 （3分）用藥觀 察指導(dǎo)導(dǎo) （3分分）輸注藥物管理（3分）科室應(yīng)建立健全全藥品管理制制度、毒、麻麻藥品管理制制度、安全用用藥管理制度度、用藥后觀觀察制度、藥藥劑科用藥咨咨詢與合理用用藥管理制度度、高危藥品品的管理規(guī)范范等規(guī)章制度度。對病房藥藥品的存放、使使用、限額、定定期核查有嚴(yán)嚴(yán)格的管理規(guī)規(guī)范，并認(rèn)真真執(zhí)行和落實(shí)實(shí)。依法進(jìn)行行毒、劇、麻麻醉類藥品的的管理和登記記，核查無誤誤。高濃度電電解質(zhì)制劑（氯氯化鉀、磷化化鉀及0.99%以上氯化化鈉）、

17、肌肉肉松弛劑、細(xì)細(xì)胞毒性等高高危藥品應(yīng)單單獨(dú)存放，并并有醒目標(biāo)識識。提高病房房與門診用藥藥的安全性，注注射藥、內(nèi)服服藥與外用藥藥分開放置，并并有醒目標(biāo)識識。在處方給給藥及用藥醫(yī)醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和和執(zhí)行過程中中，應(yīng)認(rèn)真核核對。各醫(yī)院院應(yīng)在醒目位位置放置臨床床用藥配伍禁禁忌表。護(hù)士士在執(zhí)行注射射劑醫(yī)囑時，應(yīng)應(yīng)根據(jù)配伍禁禁忌，認(rèn)真核核查，確保藥藥物安全注射射。各科室應(yīng)應(yīng)明確規(guī)定病病房需要重點(diǎn)點(diǎn)觀察的藥物物種類及名稱稱，并人人知知曉。各科室室應(yīng)建立健全全重點(diǎn)藥物的的觀察制度和和觀察程序。護(hù)護(hù)理人員能夠夠熟練掌握重重點(diǎn)藥物的觀觀察制度和程程序，并認(rèn)真真執(zhí)行。責(zé)任任護(hù)士為患者者提供用藥方方法指導(dǎo)，并并向患者詳細(xì)

18、細(xì)說明藥物存存在的嚴(yán)重不不良反應(yīng)及觀觀察方法。任任護(hù)士及時觀觀察藥物不良良反應(yīng)，各科科室應(yīng)建立健健全輸注藥物物安全管理制制度，輸注藥藥物配伍禁忌忌管理制度，護(hù)護(hù)理人員在進(jìn)進(jìn)行輸注藥物物操作時，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上上述管理制度度。護(hù)理人員員在輸液過程程中根據(jù)患者者病情及藥物物作用，科學(xué)學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸輸注速度，積積極預(yù)防輸液液反應(yīng)。急診科護(hù)士三查八對不不全。外一科21床病人不能能回答手腕帶帶使用目的。446床患者未未吸氧氧氣未未關(guān)閉。98外二科病人不能回答手手腕帶使用目目的。護(hù)士操操作七部洗手手不熟悉。護(hù)護(hù)士三查八對對不全。96外三科護(hù)士三查八對回回答不全。99婦產(chǎn)科病人不能回答手手腕帶使用目目的。護(hù)士操

19、操作七部洗手手不熟悉。98建立與完善在特特殊情況下醫(yī)務(wù)人員員之間 的有有效溝通 正確執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑時的溝溝通管理5分分）口頭接 收報告告 時的溝 通管理 55分）科室建立健全的的護(hù)患溝通制制度。健全緊緊急搶救急危危重癥患者時時的口頭醫(yī)囑囑執(zhí)行制度，嚴(yán)嚴(yán)格規(guī)定除緊緊急搶救急危危重癥患者外外不得使用口口頭醫(yī)囑。護(hù)護(hù)士在搶救時時執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)醫(yī)生復(fù)述，雙雙方確認(rèn)無誤誤后方可執(zhí)行行。搶救車（箱箱）內(nèi)，建立立搶救用藥記記錄本，記錄錄搶救時執(zhí)行行口頭醫(yī)囑的的藥物名稱、劑劑量、用法及及各項(xiàng)緊急處處置的內(nèi)容和和時間，保留留搶救用品，事事后由醫(yī)護(hù)雙雙方進(jìn)行確認(rèn)認(rèn)核查。在執(zhí)執(zhí)行有雙重檢檢查要求（尤尤其

20、是超常規(guī)規(guī)用藥）醫(yī)囑囑時，醫(yī)護(hù)雙雙方采取主、被被動復(fù)述方式式，雙方核查查無誤后執(zhí)行行并記錄。五官科病人未出院但提提前記錄出院院宣教99麻醉科護(hù)士回答患者交交接查對項(xiàng)目目不全。99建立臨床實(shí)驗(yàn)室室危急值的報告報告制制報告制度 （22分）流程管理（2分分）報告咨詢 （22分）檢驗(yàn)項(xiàng)目（2分分）“危急值”項(xiàng)目目的質(zhì)量控制制（2分）建立接獲口頭和和電話的“危急值”報告記錄本本， 項(xiàng)目齊齊全。接收者者必須在“危急值”報告本上規(guī)規(guī)范，完整地地記錄檢查結(jié)結(jié)果和報告者者的姓名與電電話，雙方復(fù)復(fù)述確認(rèn)無誤誤后，方可提提供給醫(yī)師使使用。臨床實(shí)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)據(jù)所在醫(yī)院患患者就醫(yī)情況況，制定適合合本單位的“危急值”報告

21、制度。危危急值”報告流程科科學(xué)、合理，報報告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確確、詳實(shí)。檢檢驗(yàn)人員能夠夠?yàn)榧痹\科，手手術(shù)室，各類類重癥監(jiān)護(hù)病病房等部門急急危重癥，患患者的報告數(shù)數(shù)據(jù)提供全面面，細(xì)致的咨咨詢服務(wù)。各各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)據(jù)醫(yī)院的實(shí)際際情況，開設(shè)設(shè)包括血鈣、血血鉀、血糖、血血?dú)?、白?xì)胞胞數(shù)、血小板板計(jì)數(shù)、凝血血酶原時間、活活化部分凝血血活酶時間等等檢查項(xiàng)目，并并明確規(guī)定各各項(xiàng)化驗(yàn)的“危急值”，為臨床診診斷提供預(yù)警警提示?！拔＜敝怠睓z驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)應(yīng)制定科學(xué)、合合理的標(biāo)本和和報告交接流流程。醫(yī)技科科室對報告分分析前應(yīng)有嚴(yán)嚴(yán)格的標(biāo)本質(zhì)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，包括標(biāo)本本的采集、存存儲、運(yùn)送、交交接、處理，并并認(rèn)真落實(shí)。皮膚科護(hù)士回答三查

22、八八對不全。護(hù)護(hù)士口頭醫(yī)囑囑執(zhí)行回答不不全。護(hù)士操操作七步洗手手不熟悉。97痔瘺科護(hù)士回答三查八八對不全。護(hù)護(hù)士對口頭醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行不熟熟悉。98中醫(yī)科護(hù)士三查八對回回答不全。99防止手術(shù)患者、部部位及術(shù)式錯錯誤制度保障交接記記錄手術(shù)部位位術(shù)前標(biāo)識再再次核對手術(shù)術(shù)部位術(shù)前標(biāo)標(biāo)識建立健全患者手手術(shù)前確認(rèn)制制度與程序，使使用腕帶作為為患者識別標(biāo)標(biāo)志，建立手手術(shù)患者及物物品交接核查查表，登記并并記錄手術(shù)所所需必要的文文件資料及物物品（如：病病歷、影像資資料、術(shù)中特特殊用藥等），手手術(shù)室護(hù)士與與病房護(hù)士做做好交接。手手術(shù)室護(hù)士在在接病人時與與病房護(hù)士及及患者，三方方核對，再次次確認(rèn)手術(shù)部部位體表標(biāo)識識。手

23、術(shù)醫(yī)生生，麻醉師、手手術(shù)巡回護(hù)士士、患者在麻麻醉開始前，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行四方核核對，再次確確認(rèn)手術(shù)部位位及體表標(biāo)識識。嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)衛(wèi)生與手術(shù)后后廢棄物管理理規(guī)范手部衛(wèi)生 管理理5分手術(shù)后廢棄物的的管理5分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在在手術(shù)操作過過程中應(yīng)嚴(yán)格格按照醫(yī)院感感染要求進(jìn)行行使用和處理理 手術(shù)中使用的無無菌醫(yī)療器械械應(yīng)嚴(yán)格按照照醫(yī)院感染控控制要求進(jìn) 行使用和處處理。 防范與減少患者者跌倒與壓瘡瘡事件發(fā)生制度保障5分） 加強(qiáng)護(hù)理（55分）建立有效的跌倒倒與壓瘡防范范管理制度、防防范措施及認(rèn)認(rèn)定和報告制制度，并認(rèn)真真執(zhí)行。設(shè)立立行之有效的的防止患者跌跌倒和壓瘡發(fā)發(fā)生的安全保保障設(shè)施，如如床檔，走廊廊，廁所手扶扶

24、欄及地面防防滑及氣墊床床等設(shè)施。 加強(qiáng)巡視，做好好基礎(chǔ)護(hù)理工工作。鼓勵主動報告醫(yī)醫(yī)療不良事件件優(yōu)化管理機(jī)制（55分）教育與與宣傳（5分分）科室建立主動報報告不良事件件的運(yùn)行制度度與機(jī)制。醫(yī)醫(yī)院建立非處處罰性不良事事件報告記錄錄。科室成立立不良事件整整改小組，將將安全信息與與醫(yī)院實(shí)際情情況相結(jié)合。從從醫(yī)院管理體體系、運(yùn)行機(jī)機(jī)制、規(guī)章制制度上進(jìn)行有有針對性地持持續(xù)改進(jìn)，每每年至少有二二次系統(tǒng)改進(jìn)進(jìn)措施和記錄錄。加強(qiáng)職業(yè)業(yè)教育，倡導(dǎo)導(dǎo)早預(yù)防、早早報告、早處處理、低損失失的不良事件件處理原則，鼓鼓勵員工積極極報告威脅患患者安全的因因素并積極整整改。簽芬日期： 20114年2月77日 大理市第二人民民醫(yī)

25、院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份護(hù)理文書書書寫質(zhì)量督查時間1月27日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員張惠芳、陳汝君君、何雄妹考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價一、三測單（30分）三測單各項(xiàng)填寫寫齊全、正規(guī)規(guī)。按規(guī)定時間進(jìn)行行測量并記錄錄，三測單繪繪制準(zhǔn)確，點(diǎn)點(diǎn)園、線直。三測單上體溫、脈脈搏、呼吸、血血壓與一級護(hù)護(hù)理記錄單上上一致。請假假應(yīng)補(bǔ)測。體體溫38.5，并采取藥藥物或物理降降溫者，三測測單上必須有有降溫后標(biāo)記記。內(nèi)一科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、入院評估估單:14床床填寫不全。981要求各科室室加強(qiáng)對護(hù)理理文件書寫的的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)訓(xùn)，

26、引導(dǎo)護(hù)士士工作中要注注重對患者病病情的觀察、評評估，治療處處置后要詳細(xì)細(xì)記錄，做好好交接班。2.護(hù)理部對存存在問題的科科室加強(qiáng)工作作指導(dǎo)，健全全文本資料。各科室通過教育育及監(jiān)管，復(fù)復(fù)查時已積極極改進(jìn)內(nèi)二科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、醫(yī)囑方面面:1床111/1皮試結(jié)結(jié)果未簽。33、體溫單:8床呼吸涂涂改，大小便便未記錄。44、評估單: 8床血壓壓210/1120mmhhg，無墜床床/跌倒評估單。95內(nèi)三科交班報告: 11/1夜班病病人總數(shù)和危危重病人數(shù)未未填99兒科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、交班報告告: 15/1新入未用用紅色表示。98急診科護(hù)士回答三查八八對不全。99

27、外一科交班報告:3/1眉欄病人人總數(shù)寫錯，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出錯寫寫。2、交班班報告:護(hù)士士簽名全是機(jī)機(jī)打。3、入入院評估單:?？魄闆r只只填寫輔助檢檢查結(jié)果的診診斷。97二、護(hù)理記錄（30分）楣欄各項(xiàng)填寫齊齊全、正規(guī)。根據(jù)病情記錄生生命體征、病病情、治療護(hù)護(hù)理措施及效效果，病情變變化隨時記錄錄。記錄及時，準(zhǔn)確確、可靠、重重點(diǎn)突出，嚴(yán)嚴(yán)禁途改、偽偽造、不使用用醫(yī)學(xué)術(shù)語、錯錯別字。按時小結(jié)，總結(jié)結(jié)出入液量?？偪偭肯喾Ｍ舛?、交班報告: 8/1夜夜班病危數(shù)表表示錯誤。22、醫(yī)囑方面面:2床楊培培果、14床床陶衛(wèi)恒，皮皮試時間位點(diǎn)點(diǎn)不正確。44、入院評估估單: 壓瘡瘡和跌倒有分分值，但沒有有評估單；115床

28、、288床無?？朴浻涗洠?8床床圍手術(shù)期評評估單未填寫寫。5、體溫溫單: 8床床大便5天為為0，未處理理。93外三科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、體溫單: 26床大大便7天為00，未處理。226床體溫單單跨頁時填寫寫了年份。97三、交班報告（10分）楣欄各項(xiàng)填寫齊齊全、正規(guī)。突出病情，心里里狀態(tài)及治療療護(hù)理效果。運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字字跡清楚，內(nèi)內(nèi)容真實(shí)、簡簡明扼要，突突出重點(diǎn)，無無涂改，無錯錯別字、各班班之間有連貫貫。婦產(chǎn)科1、入院評估單單: 壓瘡和和跌倒有分值值，但沒有評評估單；手術(shù)術(shù)病人無圍手手術(shù)期評估單單和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)評估單。22、靜脈輸液液告知書:查查10份全無無。3、醫(yī)囑囑方面:

29、9床床趙玉芝、220床楊雪凡凡，皮試時間間位點(diǎn)不正確確。4、護(hù)理理記錄單:護(hù)護(hù)士簽名全是是機(jī)打。85五官科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、體溫單:5床青霉素素過敏史標(biāo)識識不正確。33、醫(yī)囑方面面:29床李李玉美醫(yī)囑未未開什么藥皮皮試，護(hù)士已已簽名。97四醫(yī)囑處理（30分）執(zhí)行處理醫(yī)囑及及時、準(zhǔn)確。書寫認(rèn)真，字跡跡清楚無涂改改。皮試后有結(jié)果，雙雙簽名。輸血醫(yī)矚處理、執(zhí)執(zhí)行后雙簽名名。麻醉科護(hù)士回答患者交交接查對項(xiàng)目目不全。99皮膚科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、醫(yī)囑方面面:6床甲硝硝唑過敏，體體溫單上未標(biāo)標(biāo)記。98中醫(yī)科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、靜脈輸液液告知書:

30、查查10份全無無。89痔瘺科1、入院評估單單:無92簽芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份消毒隔離離督查時間1月27日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員忽金艷 張霞霞 王文文考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價1物品器械消毒滅菌80分1、治療室為清清潔區(qū)，換藥藥室、手術(shù)室室、產(chǎn)房嚴(yán)格格區(qū)分清潔區(qū)區(qū)、污染區(qū)，每每日用消毒液液擦治療桌，拖拖地，并有專專用抹布、拖拖把。2、實(shí)實(shí)行一天一床床一巾濕式掃掃床，一柜一一巾擦床頭柜柜，毛巾每日日消毒。無非分無清4、無菌物品無過期，無菌包清潔、干燥、無破損。5、各種無菌包應(yīng)小

31、于25cm30cm30cm，物品有名稱，有起止日期，化學(xué)指示帶有效，有責(zé)任者簽名。6、無菌容器干包關(guān)閉嚴(yán)密，開啟后注明開啟日期、時間，有效期。8小時；無菌溶液開啟后注明日期、時間，有效期24小時；碘酒、酒精缸治療室每周一、四更換，換藥室每天更換，有簽名。7、各種內(nèi)鏡使用后，按照內(nèi)鏡清洗、消毒管理制度執(zhí)行。8、一次性物品集中放置在清潔干燥處，無過期，使用后毀形，分類分裝，帶血跡的用品進(jìn)行焚燒。9、消毒液按要求及時更換，有名稱、濃度、有效起止日期、監(jiān)測及簽名。10、戊二醛浸泡器械應(yīng)執(zhí)行消毒30分鐘，滅菌10小時，每周更換，有標(biāo)記，使用前滅菌水沖凈。11、氧氣濕化瓶，輸氧管每周消毒，用過的濕化瓶消毒

32、后清水沖凈干置備用，連續(xù)使用的濕化瓶每天更換滅菌水。12、吸引器儲液瓶、吸引管使用后消毒、清潔，干燥備用。13、體溫計(jì)使用后消毒2次，各30分鐘，干燥備用，每天監(jiān)測消毒液濃度。含氯消毒液每周更換二次。14、實(shí)行一人一針一管一根一消毒。15、生活垃圾與醫(yī)用垃圾分類規(guī)范暫存，不混裝。16、出院、死亡床單元進(jìn)行終末消毒， 疑似傳染病患者按傳染病消毒隔離原則處置并有記錄。內(nèi)一科已開封愛爾碘過過期一瓶。991、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)責(zé)任心的培養(yǎng)養(yǎng)，明白醫(yī)醫(yī)療垃圾分類類的重要性。2、培訓(xùn)講解無無菌觀念的重重要性，提高高護(hù)士責(zé)任心心。3、加強(qiáng)人員培培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)醫(yī)療廢棄物的的分類原則。各科室通過教育育及監(jiān)管，復(fù)復(fù)查時已積

33、極極改進(jìn)內(nèi)二科100內(nèi)三科1、肝素封管液液抽取后隨意意擺放。NSS100mll無開瓶時間間、責(zé)任者字字跡不清。98兒科1、治療車上醫(yī)醫(yī)用垃圾桶內(nèi)內(nèi)垃圾混裝。22、肝素封管管液抽取后隨隨意擺放。98急診科1、1、1包棉棉簽開口大、無無開封時間、責(zé)責(zé)任者。2、使使用中酒精過過期一瓶。98外一科3、已用壓脈帶帶隨意放于治治療盤內(nèi)。44、利器盒內(nèi)內(nèi)針頭過滿。98外二科1、手消液過期期2瓶；2、已已開瓶0.99NS5000ml過期期一瓶。3、已已用壓脈帶隨隨意放于治療療盤內(nèi)。4、治治療盤內(nèi)未鋪鋪治療巾。95外三科1、交班報告:護(hù)士簽名全全是機(jī)打。22、體溫單: 26床大大便7天為00，無處理。33、26

34、床體體溫單跨頁填填寫了年份。97婦產(chǎn)科利器盒未加蓋。99五官科100麻醉科100空氣消毒及培養(yǎng)養(yǎng)20分換術(shù)每毒記2、危重重病房、急救救室每天空氣氣消毒一次并并登記。3、空空氣、物表及及手每季培養(yǎng)養(yǎng)一次，菌落落計(jì)數(shù)在規(guī)定定的范圍內(nèi)。44、移動式的的紫外線燈管管每周清潔一一次，每季度度進(jìn)行一次強(qiáng)強(qiáng)度監(jiān)測，有有使用累計(jì)時時間記錄。皮膚科100中醫(yī)科100痔瘺科100簽芬日期： 20114年2月77日 大理市第第二人民醫(yī)院院護(hù)理質(zhì)量督督查持續(xù)改進(jìn)進(jìn)記錄表督查內(nèi)容2014年1月月份護(hù)士管理理督查時間1月24日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員王海娟 趙趙運(yùn)福考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評

35、價護(hù)士儀表(70分)1儀表端莊，著著裝規(guī)范，護(hù)護(hù)士服整潔，莊莊重，衣帽整整齊統(tǒng)一；衣衣扣要扣齊，不不許貼有膠布布或別有大頭頭針，佩戴胸胸牌上崗。22穿工作服，配配白色長褲，工工作鞋；夏季季穿短袖工作作服時，配白白色工作鞋，同同膚色長筒襪襪，衣領(lǐng)及裙裙邊不外露，不不準(zhǔn)穿長袖內(nèi)內(nèi)衣短袖白衣衣。3戴燕尾尾帽時，帽子子兩翼用卡子子固定，使兩兩翼稍外翻，不不得穿工作服服進(jìn)入食堂或或出入其他公公共場所。44淡妝上崗，上上班不戴耳環(huán)環(huán)（釘）、戒戒指、手鏈、腳腳鏈及有色眼眼鏡，不染有有色指（趾）甲甲。5不戴彩彩色頭飾，不不染彩色頭發(fā)發(fā)，頭發(fā)前不不遮眉后不過過頸，長發(fā)盤盤起佩戴頭花花。6按照護(hù)護(hù)士行為標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，坐

36、有坐相相，站有站相相，走路時要要輕快敏捷，兩兩人走路切忌忌摟肩搭背，雙雙手插兜。77進(jìn)行各種治治療時做到走走路輕、說話話輕、操作輕輕，手中持有有物品時，要要側(cè)身進(jìn)門，不不準(zhǔn)用腳踢門門。8工作中中不開玩笑，不不打鬧，不在在病房大聲說說話，保持工工作環(huán)境肅靜靜。9、熟練練掌握各項(xiàng)護(hù)護(hù)理技術(shù)操作作規(guī)程，進(jìn)行行靜脈穿刺時時力爭一針見見血，二次穿穿刺不成功，一一定請他人協(xié)協(xié)助，減輕病病人痛苦，搶搶救病人時，迅迅速準(zhǔn)確，及及時給氧氣吸吸入，建立靜靜脈通道。110、上班時時精力集中，人人多事多要有有條不絮，人人多事少不麻麻痹大意，搶搶救病人時沉沉著敏捷，業(yè)業(yè)務(wù)不熟練時時虛心請教不不蠻干，單獨(dú)獨(dú)值班時思想想上

37、不松懈。在在執(zhí)行臨時或或口頭醫(yī)囑時時做到：講：要求醫(yī)生講講清楚；重：護(hù)士聽后要要重復(fù)一遍；查：執(zhí)行時時一定要認(rèn)真真查對。100對待工作要要有強(qiáng)烈的責(zé)責(zé)任心，忠誠誠老實(shí)，出現(xiàn)現(xiàn)差錯事故，實(shí)實(shí)事求是不推推卸責(zé)任。111堅(jiān)守崗位位盡職盡責(zé)，不不做私活，不不看小說。112同志之間間互相尊重，背背后不議論人人，有意見要要當(dāng)面面談或或按組織程序序反映，要顧顧全大局，求求大同存小異異。在病人面面前不談?wù)摴すぷ魅藛T之間間的私事，精精神飽滿，儀儀態(tài)端正，站站立，走姿優(yōu)優(yōu)美，步態(tài)輕輕盈敏捷，符符合護(hù)士禮儀儀要求。內(nèi)一科1001、制流從接電電話應(yīng)答規(guī)范范到接診禮儀儀診；將“禮儀”落實(shí)到工作作中；2、隨時對護(hù)士士進(jìn)行

38、督促及及質(zhì)控。已整改內(nèi)二科100內(nèi)三科100兒科100急診科100外一科100外二科楊青玲佩戴耳釘釘99外三科100婦產(chǎn)科100五官科楊紅云指甲過長長99麻醉科張麗華指甲過長長，未穿護(hù)士士鞋98皮膚科楊修指甲過長，鄒鄒肖燕未穿護(hù)護(hù)士鞋98中醫(yī)科100工作行為(30分)作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作作認(rèn)真，一絲絲不茍，愛護(hù)護(hù)體貼病人，禮禮貌用語，熟熟知病人的姓姓名，稱謂尊尊重，不推諉諉病人。2嚴(yán)嚴(yán)格遵守護(hù)理理人員的職業(yè)業(yè)道德和醫(yī)院院的規(guī)章制度度，保持良好好的護(hù)患關(guān)系系，不與病人人談?wù)撆c工作作無關(guān)的事情情。3實(shí)行首首次接待負(fù)責(zé)責(zé)制，耐心答答詢，不談?wù)撜摬∪说碾[私私；操作時，暴暴露病人要注注意遮擋，工工作中不嬉笑笑

39、、閑談、大大聲喧嘩，不不在病人面前前竊竊私語，工工作時做到四四輕：說話輕輕、操作輕、關(guān)關(guān)門輕、走路路輕。4嚴(yán)格格遵守勞動紀(jì)紀(jì)律，不遲到到、不早退，不不電話請假、不不脫崗、不睡睡崗、不會客客，不攜帶與與工作無關(guān)的的物品上崗，上上班時間嚴(yán)禁禁吃零食，科科內(nèi)嚴(yán)禁存放放自行車、摩摩托車等車輛輛。體檢科上班人員吃零食食，楊琳玲戴戴耳釘98痔瘺科100供應(yīng)室字香未穿工作鞋鞋、指甲過長長，何麗未穿穿護(hù)士鞋97簽芬日期： 20114年2月77日 大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份分級護(hù)理理管理督查時間1月29日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員郭慧、楊勝念、

40、黃黃燕妮考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價特級護(hù)理病情觀察30分分1一覽表、床頭頭牌標(biāo)記齊全全、清楚、正正確，護(hù)理級級別與病情、診診斷、醫(yī)囑相相符，24hh有專人護(hù)理理。2護(hù)士對對危重患者八八知道：姓名診斷主要病情（癥癥狀和體征、目目前主要陽性性檢查結(jié)果、睡睡眠、排泄等等）心理狀況治療（手術(shù)術(shù)名稱、主要要用藥的名稱稱、目的、注注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)護(hù)理要點(diǎn)、觀觀察要點(diǎn)、康康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險及及預(yù)防措施。55床頭交接班班內(nèi)容包括病病情、治療、護(hù)護(hù)理、皮膚情情況等。內(nèi)一科2床楊玉果，吸吸氧病人未交交待吸氧注意意事項(xiàng)99、加強(qiáng)護(hù)士職職業(yè)道德建設(shè)設(shè)和素質(zhì)教育育。2、對各級護(hù)士士實(shí)行綜合考考核

41、，獎懲分分明，提高護(hù)士的工作主主動性。3.合理排班，保保證夜間的基基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量量。4.責(zé)任護(hù)士加加強(qiáng)安全意識識，注重細(xì)節(jié)節(jié)護(hù)理，協(xié)助助護(hù)士長做好好病房管理。5、加強(qiáng)護(hù)患溝溝通，護(hù)士調(diào)調(diào)整好心情，熱熱情對待。6、安排專職護(hù)護(hù)士管理危重重病人。7、護(hù)士長做到到彈性排班，按按照一級護(hù)理理病人的多少少，合理安排排值班人員，減少工作失誤。各科室通過教育育及監(jiān)管，復(fù)復(fù)查時已積極極改進(jìn)專科護(hù)理30分分1輸液通暢、用用藥及時準(zhǔn)確確，滴速與病病情需要或醫(yī)醫(yī)囑要求相符符。2患者者能按時服用用藥物。3各種治療（如如吸氧、霧化化、鼻飼等）及及護(hù)理準(zhǔn)確及及時。4各各種治療工作作到位。5根據(jù)病情備備齊急救藥品品、器材。6

42、6熟悉現(xiàn)用用儀器（如心心電監(jiān)護(hù)儀、呼呼吸器、輸液液泵等）的操操作規(guī)程、識識別故障并能能及時處理。77特殊導(dǎo)管管有標(biāo)識，記記錄留置開始始時間及更換換敷料時間。88. 管道護(hù)護(hù)理做到：正正確使用、妥妥善固定、管管道通暢、清清潔、按要求求更換。9. 護(hù)士知曉曉管道護(hù)理的的相關(guān)知識。110掌握專?？谱o(hù)理觀察察指標(biāo)，如有有異常時及時時采取相應(yīng)護(hù)護(hù)理措施。內(nèi)二科30床趙彩華， = 1 * ROMAN I級護(hù)理病人指甲過長100內(nèi)三科2床楊慶龍，已已經(jīng)停 = 1 * ROMAN I級護(hù)理，未未將相應(yīng)床尾尾標(biāo)識收回99基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)40分1床單位整潔潔、干燥。22衣褲整潔潔。3指（趾趾）甲短、清清潔無污垢。44

43、頭發(fā)清潔潔、胡須短。55皮膚、口口腔清潔無異異味。6及及時協(xié)助患者者進(jìn)食、服藥藥。7患者體體位舒適，符符合病情需要要和治療護(hù)理理要求。8意識障礙的的患者有安全全護(hù)理措施，無無護(hù)理并發(fā)癥癥如燙傷、墜墜床、壓瘡（通通過論證、備備案者除外）。99做好壓瘡瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)護(hù)理措施妥當(dāng)當(dāng)。10對對不能自行翻翻身的患者定定時翻身，有有翻身記錄。一級護(hù)理病情觀察30分分1一覽表、床頭頭牌標(biāo)記齊全全、清楚、正正確，護(hù)理級級別與病情、診診斷、醫(yī)囑相相符 。2護(hù)護(hù)士對患者八八知道：姓名診斷主要病情（癥癥狀和體征、目目前主要陽性性檢查結(jié)果、睡睡眠、排泄等等）心理狀況治療（手術(shù)術(shù)名稱、主要要用藥的名稱稱、目的、注注意事

44、項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)護(hù)理要點(diǎn)、觀觀察要點(diǎn)、康康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險及及預(yù)防措施。33交接班內(nèi)內(nèi)容包括病情情、治療、護(hù)護(hù)理、皮膚情情況等。4觀察T、PP、R、BPP及病情變化化、發(fā)現(xiàn)問題題及時處理，護(hù)護(hù)理記錄客觀觀、及時、準(zhǔn)準(zhǔn)確、簽全名名。兒科28床李梓涵及及家屬不知曉曉責(zé)任護(hù)士及及主管醫(yī)生98?？谱o(hù)理30分分1輸液通暢、用用藥及時準(zhǔn)確確，滴速與病病情需要或醫(yī)醫(yī)囑要求相符符。 2患患者能按時服服用藥物。33各種治療療（如吸氧、霧霧化、鼻飼等等）及護(hù)理準(zhǔn)準(zhǔn)確及時。44各種治療療工作到位。55按病情需需要，配備急急救用物。66熟悉現(xiàn)用用儀器（如心心電監(jiān)護(hù)儀、呼呼吸器、輸液液泵等）的操操作規(guī)程、識識別故障

45、并能能及時處理。77. 特殊殊導(dǎo)管有標(biāo)識識，記錄留置置開始時間及及更換敷料時時間。8管管道護(hù)理做到到：正確使用用、做好固定定、管道通暢暢、清潔、觀觀察引流液顏顏色、性質(zhì)及及量，記錄正正確，按要求求更換。9掌握?？谱o(hù)護(hù)理觀察指標(biāo)標(biāo)，如有異常常時及時采取取相應(yīng)護(hù)理措措施。急診科100外一科8床張初和，手手術(shù)病人手指指甲過長99基礎(chǔ)護(hù)理40分1床單位整潔潔、干燥。22衣褲整潔潔。3指（趾趾）甲短、清清潔無污垢。44頭發(fā)清潔潔、胡須短。55皮膚、口口腔清潔無異異味。6及及時協(xié)助患者者進(jìn)食、服藥藥。7患者者體位舒適，符符合病情需要要和治療護(hù)理理要求。8不能自理的的患者有安全全護(hù)理措施，無無護(hù)理并發(fā)癥癥如

46、燙傷、墜墜床、壓瘡（通通過論證、備備案者除外）。99提供健康康教育資料，介介紹有關(guān)藥物物知識，飲食食注意事項(xiàng)，患患者手術(shù)或檢檢查前，向患患者講解有關(guān)關(guān)注意事項(xiàng)，疾疾病康復(fù)的方方法，患者知知曉。10做好壓瘡預(yù)預(yù)防護(hù)理，護(hù)護(hù)理措施妥當(dāng)當(dāng)。11對對不能自行翻翻身的患者定定時翻身，有有翻身記錄。外二科28床楊雪芬， = 1 * ROMAN I級護(hù)理病人， = 1 * ROMAN I級護(hù)理記錄單書寫潦草，無法辨認(rèn)99二級護(hù)理病情觀察30分分一覽表、床頭牌牌標(biāo)記齊全 、清楚、正正確，護(hù)理級級別與病情、診診斷、醫(yī)囑相相符 。2、護(hù)護(hù)士對患者八八知道：姓名診斷主要病情（癥癥狀和體征、目目前主要陽性性檢查結(jié)果、

47、睡睡眠、排泄等等）心理狀況治療（手術(shù)術(shù)名稱、主要要用藥的名稱稱、目的、注注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)護(hù)理要點(diǎn)、觀觀察要點(diǎn)、康康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險及及預(yù)防措施。33、床頭交接接班內(nèi)容包括括病情、治療療、護(hù)理、皮皮膚情況等。44、注意觀察察T、P、RR、BP及病病情變化、發(fā)發(fā)現(xiàn)問題及時時處理，護(hù)理理記錄客觀、及及時、準(zhǔn)確、簽簽全名。外三科6床晏浩然，已已經(jīng)停 = 1 * ROMAN I級護(hù)理，未未將相應(yīng)床尾尾標(biāo)識收回99?？谱o(hù)理30分分1輸液通暢、用用藥及時準(zhǔn)確確，滴速與病病情需要或醫(yī)醫(yī)囑要求相符符。2指導(dǎo)導(dǎo)患者按時服服用藥物。33各種治療療按時、準(zhǔn)確確。4. 管管道護(hù)理做到到：正確使用用、做好固定定

48、、管道通暢暢、清潔、觀觀察引流液顏顏色、性質(zhì)及及量，記錄正正確，按要求求更換。5. 掌握?？瓶谱o(hù)理觀察指指標(biāo)，如有異異常及時采取取相應(yīng)護(hù)理措措施。婦產(chǎn)科 = 1 * GB3 37床江美秀秀， = 1 * ROMAN I級護(hù)理病人人指甲過長 = 2 * GB3 28床段春春霞， = 1 * ROMAN I級護(hù)理病人人，不能回答答目前用藥 = 3 * GB3 護(hù)士張神花花對分管病人人的十知道回回答不全基礎(chǔ)護(hù)理40分分1床單位整潔潔、干燥。22衣褲整潔潔。3協(xié)助助病員定時理理發(fā)、剪指（趾趾）甲、剃胡胡子。4患患者頭發(fā)、皮皮膚清潔，口口腔清潔無異異味。5幫幫助和指導(dǎo)患患者在床上或或室內(nèi)適當(dāng)活活動。6.

49、 患者體位舒舒適，符合病病情需要和治治療護(hù)理要求求。7. 根根據(jù)患者的情情況設(shè)有安全全護(hù)理措施，無無護(hù)理并發(fā)癥癥如燙傷、及及時報告醫(yī)生生并協(xié)助處理理。3護(hù)士士對患者八知知道：姓名診斷主要病情（癥癥狀和體征、目目前主要陽性性檢查結(jié)果、睡睡眠、排泄等等）心理狀況治療（手術(shù)術(shù)名稱、主要要用藥的名稱稱、目的、注注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)護(hù)理要點(diǎn)、觀觀察要點(diǎn)、康康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險及及預(yù)防措施。44指導(dǎo)患者者按時服藥。55各種治療療按時、準(zhǔn)確確。三級護(hù)理觀察與治療（45分）1一覽表、床床頭牌標(biāo)記齊齊全 、清楚楚、正確，護(hù)護(hù)理級別與病病情、診斷、醫(yī)醫(yī)囑相符。22注意觀察察病情、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病情變化、及及時報告醫(yī)生

50、生并協(xié)助處理理。3護(hù)士士對患者八知知道：姓名診斷主要病情（癥癥狀和體征、目目前主要陽性性檢查結(jié)果、睡睡眠、排泄等等）心理狀況治療（手術(shù)術(shù)名稱、主要要用藥的名稱稱、目的、注注意事項(xiàng)）飲食護(hù)理措施（護(hù)護(hù)理要點(diǎn)、觀觀察要點(diǎn)、康康復(fù)要點(diǎn)）潛在危險及及預(yù)防措施。44指導(dǎo)患者者按時服藥。55各種治療療按時、準(zhǔn)確確。痔瘺科IC U?？谱o(hù)理15分輸液通暢、用藥藥及時準(zhǔn)確，滴滴速與病情需需要或醫(yī)囑要要求相符。掌掌握專科護(hù)理理觀察指標(biāo)，如如有異常及時時采取相應(yīng)護(hù)護(hù)理措施?；A(chǔ)護(hù)理（40分1保持個人床床單位清潔、整整齊。2督督促病員做好好日常護(hù)理。33指導(dǎo)患者者遵守院規(guī)，保保證休息。44做好入院院介紹：介紹紹病房環(huán)

51、境、應(yīng)應(yīng)急通道、各各種設(shè)施的應(yīng)應(yīng)用，便民措措施，住院患患者須知和相相關(guān)醫(yī)院制度度、主管醫(yī)生生、責(zé)任護(hù)士士。5提供供健康教育資資料，介紹有有關(guān)藥物知識識，飲食注意意事項(xiàng)，患者者手術(shù)或檢查查前，向患者者講解有關(guān)注注意事項(xiàng)，疾疾病康復(fù)的方方法，患者知知曉。6做做好出院指導(dǎo)導(dǎo)：與患者說說明服藥的方方法、注意事事項(xiàng)、出院后后的休息、飲飲食、運(yùn)動要要求及?？瓶悼祻?fù)注意事項(xiàng)項(xiàng)、復(fù)查的時時間、地點(diǎn)，患患者知曉等。簽芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份節(jié)假日前前護(hù)理安全檢檢查督查時間1月29日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員吳國

52、美、楊娟、和和建彩、考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價病區(qū)管理分節(jié)假日前護(hù)士長長安排合理，嚴(yán)嚴(yán)禁無執(zhí)照護(hù)護(hù)士單獨(dú)上班班，節(jié)假日期期間，護(hù)士長長（代理護(hù)士士長）至少有有一次的病房房巡查，排班班表有體現(xiàn)。22有緊急狀態(tài)態(tài)下護(hù)士調(diào)配配預(yù)案。3節(jié)節(jié)前召開工休休會1次并有有記錄，告知知患者及家屬屬有關(guān)注意事事項(xiàng)。4節(jié)假假日前召開護(hù)護(hù)士例會一次次，護(hù)士長有有節(jié)假日護(hù)理理安全提示內(nèi)內(nèi)容，并在黑黑板上有提示示。5節(jié)假日日期間，護(hù)士士長休假，須須經(jīng)分管院長長、護(hù)理部主主任批準(zhǔn)；需需要離開本地地外出時，有有臨時指定代代理護(hù)士長履履行護(hù)士長職職責(zé)。6病房房水、電損壞壞時應(yīng)及時請請修。內(nèi)一科1月30日至22月3

53、日一個個護(hù)士上夜班班。100加強(qiáng)護(hù)理人員的的管理，合理理調(diào)配好護(hù)理理人員，保證證護(hù)理安全。規(guī)范急救車管理理，護(hù)士長加加強(qiáng)督查，確確保所有應(yīng)急急物品處于有有效期內(nèi)。3、定期檢查、試試用，保證其其設(shè)備的良好好使用性。已整改內(nèi)二科1、夜班單崗。22、急救車電電極片放置太太多（標(biāo)準(zhǔn)放放10片，放放了2包）99內(nèi)三科1、急救車電極極片數(shù)量不夠夠（標(biāo)準(zhǔn)放110片，放了了8片）2、手手消液無開封封日期。98兒科1、急救車電極極片放置太多多（標(biāo)準(zhǔn)放110片，放了了1包）98急救物品藥品（50分）搶救車有物品清清點(diǎn)卡，卡物物相符，班班班交接物品。22.搶救藥品品標(biāo)簽清楚，無無破損、變質(zhì)質(zhì)、過期失效效現(xiàn)象。3.搶

54、救藥品及及器材根據(jù)專專科特點(diǎn)備用用。4.搶救救車必備藥品品、器材齊全全，處于應(yīng)急急備用狀態(tài)。55.氧氣瓶吸吸氧加備氧氣氣瓶、橡膠管管、扳手，處處于備用狀態(tài)態(tài)，對未用或或已用空的氧氧氣筒注明“滿”或“空”標(biāo)志。6.呼吸機(jī)等搶搶救儀器完好好處于備用狀狀態(tài)。7.簡簡易呼吸器，用用后清洗、晾晾干、消毒，處處于備用狀態(tài)態(tài)。8.吸痰痰器吸引：吸吸引瓶、管用用后消毒、清清洗、晾干備備用狀態(tài)。99.ICU及及搶救室內(nèi)各各種搶救儀器器性能良好，處處于備用狀態(tài)態(tài)。10.做做到五固定：定數(shù)量品種種、定點(diǎn)放置置、定人保管管、定期消毒毒滅菌、定期期檢查維修保保持急救物品品完好率1000%急診科100外一科1、夜班單崗。

55、22、11月、112月、1月月在開封檢查查登記本上無無記錄。96外二科100外三科100婦產(chǎn)科100五官科1、春節(jié)值班人人員太少。22、急救車上上無手消液。99麻醉科100皮膚科急救車上無手消消液99中醫(yī)科急救車?yán)锩娴匿忎徠睗瘛?00痔瘺科100簽芬日期： 20114年2月77日 大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份急救物品品、藥品、儀儀器管理督查時間1月24日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員那秉蓮、禹瓊芝芝、米冬云考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價急救物品、藥品品、儀器管理理100分、急救物品50分急救物品管理制制度健全2.急救儀器

56、齊齊全，急救器器械性能完好好，處于備用用的應(yīng)急狀態(tài)態(tài)3.所有護(hù)護(hù)理人員熟練練掌握急救基基本操作技術(shù)術(shù)及急救儀器器的使用（包包括監(jiān)護(hù)儀、吸吸痰器、氧氣氣、呼吸機(jī)、除除顫儀、輸液液泵、及科室室所屬特殊設(shè)設(shè)備）4.氧氧氣筒放置正正確，空、滿滿有標(biāo)記，固固定適當(dāng)，確確保安全。內(nèi)一科1001、護(hù)士長加強(qiáng)強(qiáng)對急救車的的管理。2、統(tǒng)一科室急急救藥品、物物品的品種和和數(shù)量。3、科室人員加加強(qiáng)對急救藥藥品、物品的的檢查、登記記，確保急救救車管理到位位。4、急救車上鎖鎖后電筒不能能放入急救車車內(nèi)。已整改內(nèi)二科急救車內(nèi)無棉簽簽。99內(nèi)三科急救車內(nèi)無電筒筒。99急救物品做到五五固定兩及時時：定物、定定量、定位、定定人

57、專管、定定時檢查維修修，維修有記記錄2.貴重重儀器有使用用說明、注意意事項(xiàng)等。33.建立帳目目，班班交接接（交接內(nèi)容容、數(shù)量、性性能），交接接人員雙方簽簽全名。兒科100急診科100每周集中檢查一一次，有記錄錄并簽名；護(hù)護(hù)士長每周檢檢查一次，有有記錄并簽名名。急救車：定點(diǎn)放放置，專人管管理，建立“2卡”、“一本”：即急救藥藥品一覽卡，急急救物品一覽覽卡，急救藥藥品及急救物物品交接記錄錄本。3.急急救藥品及急急救物品等有有備用基數(shù)。外一科急救車內(nèi)無硝酸酸甘油。99外二科100外三科急救車內(nèi)無聽診診器。99車內(nèi)急救物品、藥藥品、儀器齊齊全適用，用用后及時領(lǐng)取取補(bǔ)充，及時時檢查維修并并記錄，及時時消

58、毒，無過過期物品。22、保持急救救車清潔，處處于完好狀態(tài)態(tài)。班班清點(diǎn)點(diǎn)檢查有記錄錄，并簽全名名。3、護(hù)士士長每周檢查查一次有記錄錄。婦產(chǎn)科100五官科1001、熟練掌握急急救技術(shù)操作作規(guī)程，掌握握心肺復(fù)蘇操操作及各種急急救儀器、物物品的應(yīng)用，有有較強(qiáng)的急救救意識。麻醉科100皮膚科100急救藥品50分1、每日清點(diǎn)各各種基數(shù)藥和和急救藥，班班班交接，帳帳物相符，有有記錄，交接接班簽全名。2、藥物標(biāo)簽明明顯、清晰、無無過期、變質(zhì)質(zhì)、變色、發(fā)發(fā)霉藥品。中醫(yī)科急救車內(nèi)棉簽、甘甘露醇、2毫毫升注射器過過期，1月22日以后未進(jìn)進(jìn)行查對登記記。953、外用、內(nèi)服服藥、口服、靜靜脈藥要分開開放置，根據(jù)據(jù)藥品的

59、不同同性質(zhì)妥善管管理，高危藥藥品存放有醒醒目標(biāo)示（高高濃度電解質(zhì)質(zhì)制劑如氯化化鉀、濃氯化化鈉、肌肉松松弛劑與細(xì)胞胞毒化藥品）。44、毒麻、精精神藥品專柜柜上鎖，專人人管理，班班班清點(diǎn)，簽全全名，毒麻藥藥品有使用記記錄。體檢科100ICU1、患者的藥品品，做到專藥藥專人專用，停停藥、換藥、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出院或或死亡及時退退換。簽芬日期： 20114年2月77日大理市第二人民民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)質(zhì)量督查持續(xù)續(xù)改進(jìn)記錄表表督查內(nèi)容2014年1月月份醫(yī)院管理理制度督查時間1月27日督查科室全院臨床科室主持部門護(hù)理部參與人員蔣慶林 楊佳佳 劉玉玲玲 趙四林林考核標(biāo)準(zhǔn)科室扣分原因得分整改措施追蹤評價護(hù)患溝通20分主動介

60、紹4分1、分管護(hù)士在在病人入院330分鐘內(nèi)完完成入院介紹紹和安全教育育（急診244小時內(nèi)），并并介紹自我、主主管醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長、病友友，向病人及及家屬詳細(xì)介介紹病房環(huán)境境，包括護(hù)士士站、醫(yī)生辦辦、衛(wèi)生間使使用、廁所、開開水房等具體體位置。2、護(hù)護(hù)士長在244小時內(nèi)到病病人床前自我我介紹。內(nèi)一科責(zé)任護(hù)士“十知知道“回答不全（陽陽性體征、目目前用藥”。991、檢查結(jié)果及及存在問題在在護(hù)士長例會會上已反饋。2、據(jù)護(hù)理質(zhì)量量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)進(jìn)行扣分，按按護(hù)理缺陷有有關(guān)處罰規(guī)定定處理。3、護(hù)士長應(yīng)加加強(qiáng)護(hù)士預(yù)警警意識，嚴(yán)格格標(biāo)識管理。4、護(hù)士長應(yīng)加加強(qiáng)護(hù)理病歷歷管理。5、加強(qiáng)科內(nèi)技技能培訓(xùn)，實(shí)實(shí)際工作中嚴(yán)嚴(yán)格