手術(shù)分級制度

1、手術(shù)分級制度手術(shù)分級制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。2、乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；3、丙類手術(shù)： 手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；4、丁類手術(shù)： 手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。具體各類手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)見“醫(yī)院管理資料匯編”。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取 得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師，低年資住院醫(yī)師指本科畢業(yè) 后工作三年、?？?/p>

2、工作五年、醫(yī)士工作七年）2、主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師3、正、副主任醫(yī)師 ：取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1.低年資住院醫(yī)師可擔(dān)任丁類手術(shù)（普通常規(guī)中小手術(shù)）的術(shù)者、丙類手 術(shù)（中度難度較大手術(shù)）的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任丙類手術(shù)的術(shù) 者，一部分乙類手術(shù)（難度比較大的手術(shù)）的第一助手；主治醫(yī)師可擔(dān)任乙 類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進行丁、 丙類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師擔(dān)任甲 類手術(shù)（重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項目）的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進1 / 13手術(shù)分級制度行乙、甲類手術(shù)及科內(nèi)新開展的手術(shù)。2,科主任有權(quán)限制各醫(yī)生的手術(shù)范圍，不可擴大各醫(yī)生的手術(shù)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限1

3、、正常手術(shù)：由科主任或科主任授權(quán)的科副主任或主任(副主任)醫(yī)師 審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前 討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng) 導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷， 爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報， 不得延誤搶救時 機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；本單位新開展的手術(shù)；2 / 13手術(shù)分級制度三級醫(yī)師查房制度為規(guī)范醫(yī)師查房工作，明確各級醫(yī)師的查房時間、查房職責(zé)，制定我院三級醫(yī)師 查房制度：一、三級醫(yī)師查房是指主任（副主

4、任、科主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。二、主任（副主任、科主任）醫(yī)師每周查房至少 2次，主任（副主任）醫(yī)師查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。三、對危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師提出，主任（副主任、科主任）醫(yī)師應(yīng)安排臨時查房。四、主治醫(yī)師每天至少查房一次，查房時該專業(yè)組住院醫(yī)師參加。五、對危重、疑難病例，經(jīng)住院醫(yī)師請求，主治醫(yī)師應(yīng)臨時查房。六、在上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項有關(guān)檢查、檢驗報告及所需檢查器械等。查房時住院醫(yī)師報告簡要病歷、患者當(dāng)前情況及 需要解決的問題，上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析， 并做出肯定性指示。七、住院醫(yī)師對上級醫(yī)

5、師查房的內(nèi)容應(yīng)及時記在病程記錄中。八、住院醫(yī)師查房至少每日2次，屆時所帶教的進修、實習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加；住院 醫(yī)師查房要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院及術(shù)后病人，同時巡視一般病人；九、住院醫(yī)師查房應(yīng)及時分析檢查檢驗報告結(jié)果，提出進一步的診療意見；檢查 當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，開具必要的臨時醫(yī)囑，開寫次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食 情況；征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見和建議。3 / 13手術(shù)分級制度首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對 患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助 檢查和處理，并

6、認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處 理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時， 應(yīng)及時請上級醫(yī) 師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情 及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管 部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同 或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相 關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)， 任何科室、任何 個人不得以任何理由推諉或

7、拒絕。4 / 13手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，大中手術(shù)（甲類、乙類手術(shù)）、新開展 的手術(shù)及疑難手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師、護士長及有關(guān)人員參加，新開展的手術(shù)邀請醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人參加。 各級 醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解3、除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進行，由 小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材 料，包括化驗、造影、CT等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小 組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。5、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷

8、、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后 并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)后觀察事項、 護理要點等。6、科主任或主持者最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難 以確定合適治療方案者應(yīng)進行多次討論。7、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任或主持者制定的診療方案，并將 討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。5 / 13手術(shù)分級制度8術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書依照病歷書寫基本規(guī)范要求進 行。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一.病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、 系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進行 正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方 式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成

9、的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的 醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴 訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度 書寫病歷。二.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：（一）住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏 色，需要復(fù)寫的除外）。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓 珠筆。（二）病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名 的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用英文書寫。簡化字 按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合

10、公布的 簡化漢字總表之規(guī) 定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（三）各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫， 必要時注明時刻。時刻的書寫采用 24小時制。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯性強， 文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不 得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五）病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi) 容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、 床號和用紙頁數(shù)均需6 / 13手術(shù)分級制度填寫齊全。（六）病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員

11、簽全名。1 .實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。2 .進 修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主 任）醫(yī)師或科主任認(rèn)定報醫(yī)務(wù)科備案后書寫病歷。（七）上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng) 注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用藍(lán) 黑或碳素墨水鋼筆。（八）各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引 號。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng) 一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）

12、。（九）計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。（十）診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次， 按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全 稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。1 .診斷名稱使用“初步診斷”、 “入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”， 主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2 ,若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師 或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。（十一）凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)注明過敏藥物的名稱。無

13、藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。（十二）化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分 門別類另紙粘貼。（十三）因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié) 束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。（十五）進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查 須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于 5份。上級醫(yī)師在全面了解病7 / 13手術(shù)分級制度情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。（十六）病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人

14、員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。交接班制度1、各病區(qū)、急診科觀察室每晨由科室主任或副主任、護士長召集全病室醫(yī)護人 員開晨會，實行集體交接班，由夜班護士報告中、夜班病區(qū)內(nèi)新病人、危重病人及特 殊觀察病人的情況；值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況?？剖抑魅位蚋敝魅巍⒆o士長傳 達院部有關(guān)會議精神，安排、強調(diào)科室有關(guān)工作。每次晨會不得超過半小時。2、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好 交班工作。3、交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，交清危重病員情況及尚待處理的 工作。4、交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離 開病房。5、交班前應(yīng)全部完成

15、本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能 完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。6、交班中如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。8 / 13手術(shù)分級制度臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，結(jié)合我院實 際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、血庫負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合 理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫 臨床

16、輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字， 連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過 2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師 必須填寫臨床輸血審批單（超過 2000毫升以上），并經(jīng)科主任簽名同意后，報 醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，審批單必須由血庫留存?zhèn)浒浮Ａ?、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng) 和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科 或分管院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，行政上班時 間內(nèi)報醫(yī)務(wù)科審批，行政上班時間外報總值班

17、，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽 名，醫(yī)務(wù)科或總值班備案。9 / 13手術(shù)分級制度七、配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者 姓名、性別、住院號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以 及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶 病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血 型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。取回 的血應(yīng)盡快輸用，

18、不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射 生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注 射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水 維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 1,核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；.核對受血者及供血者A B O血型、Rh (D)血型。用保存于冰箱中的受血者與 供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A BO血型、Rh (D

19、)血型、 不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血 紅蛋白含量；.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知血庫，并逐項填寫患者輸血 不良反應(yīng)回報單，并返還血庫保存。血庫每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。10 / 13手術(shù)分級制度分級護理制度特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人以及特大手術(shù)后的病人， 需要安排專人24小時護理，也稱特護。對護理人員的要求：應(yīng)有高

20、度的責(zé)任心和革命的人道主義精神，不怕臟不怕累，耐心細(xì)致地 進行護理。要制定周密的護理計劃，并隨時檢查執(zhí)行情況，24小時總結(jié)，12小時小結(jié)。改護理級別時要進行總結(jié)。、 必須熟練掌握急救知識及急救技術(shù)操作，如止血，下三腔管，給氧、人 工呼吸、心臟按壓、氣管插管、心內(nèi)注射，心電監(jiān)護，心臟除顫等。嚴(yán)密細(xì)致觀察病情變化，術(shù)后傷口滲血及呼吸道通暢情況等。 發(fā)現(xiàn)病變, 及時處理，使病人轉(zhuǎn)危為安，并要詳細(xì)記錄病情及各種處置。隨時或1015分鐘測量血壓、體溫、脈搏、呼吸以及瞳孔變化。根據(jù)病情或者每日消毒病室1次，隨時保持病人身體清潔床鋪整潔。大面積燒傷病人保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染。詳細(xì)查對不得發(fā)生差錯事故，嚴(yán)格交接班內(nèi)容包括診斷、治療、病情、 護理及下一班需要做的重點工作等。11 / 13手術(shù)分級制度一級護理：凡呼吸、心、腎、肝功能衰竭比較重的病人；各種原因引起的急性 失血、腦血管疾患，高燒、昏迷、驚厥、休克、特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后的病人；癱 瘓、癌癥廣泛轉(zhuǎn)移期，大面積燒傷切痂植皮期，視網(wǎng)膜剝離，中耳炎合并腦疾患，牽 引、臥石膏床、子癇、早產(chǎn)嬰兒、各種疾病搶救期已過轉(zhuǎn)入治療期，年老體弱不能下 床活動的病人等。對護理人員的要求：病人絕對臥床并協(xié)助其生活上的各種需要，如洗漱、喂飯、