不容忽視的高尿酸血癥課件

1、不容忽視的高尿酸血癥不容忽視的高尿酸血癥HUA疾病概述降尿酸的獲益HUA相關(guān)國內(nèi)外指南一二三目 錄HUA治療概述四HUA疾病概述降尿酸的獲益HUA相關(guān)國內(nèi)外指南一二三目 高尿酸血癥的診斷尿酸生成過多尿酸排泄減少高尿酸血癥：37時血清尿酸的飽和濃度約為420 mol/L（7mg/dl）、血尿酸濃度超過正常范圍的上限420 mol/L（7 mg/dl ）。診斷標準：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平： 男性420 mol/L (7.0mg/dl)， 女性360 mol/L (6mg/d （一般定義） 或正常嘌呤飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平： 420 mol/L (7mg/dl)（20

2、17中國HUA多學科專家共識）高尿酸血癥的診斷尿酸生成過多尿酸排泄減少高尿酸血癥：Biomed Res Int.2015;2015:762820. doi: 10.1155/2015/762820.中國大陸,高尿酸血癥患病率地區(qū)分布中國大陸,痛風患病率地區(qū)分布高尿酸血癥的患病率13.3% (95% CI: 11.9%, 14.6%)，發(fā)病分布相對分散痛風的患病率1.4% (95% CI: 0.7%, 1.5%)，發(fā)病集中沿海、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)中國大陸高尿酸血癥和痛風患病率分析（2000年到2014年 - 系統(tǒng)回顧和薈萃分析）Biomed Res Int.2015;2015:7628WHO-MONI

3、CA、佛明翰心臟研究、APCSC、PROGRESS等1959年首部中國高血壓指南、1974、1991、2010、2014多次更新冠心病，卒中指南明確提出血壓控制目標LRC-CPPT/HHS 赫爾辛基心臟研究/WOSCOPS/CARDS/ASCOT/SPARCL等2007成人血脂異常防治指南冠心病、卒中指南明確提出血脂控制目標UKPDS/ADVANCE/VADT/PRO-ACTIVE等2003年發(fā)表中國2型糖尿病防治指南,后多次更新冠心病、卒中指南明確提出血糖控制目標高尿酸血癥與靶器官損害研究眾多,證據(jù)確鑿2009無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治中國專家共識2011日本高尿酸血癥與痛風治療指南

4、2013高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識高血壓高血糖高血脂高尿酸從三高認識過程看“第四高” 未來的趨勢WHO-MONICA、佛明翰心臟研究、APCSC、PROGR高尿酸血癥的發(fā)生尿酸在人體的轉(zhuǎn)運外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝每天排泄約5001000mg2/31/3腎臟排泄減少內(nèi)源性尿酸生成增多外源性攝入增加尿酸水平高尿酸血癥的發(fā)生尿酸在人體的轉(zhuǎn)運外源性尿酸腎臟排泄600mg尿酸腎小球近曲小管S1S2S3100%0%- 2%98%-100%1、腎小球濾過2、重吸收40%-48%4、分泌后

5、重吸收8%-12%50%3、分泌排泄尿酸排泄減少原因：腎小球濾過減少腎小管重吸收增加腎小管分泌減少尿酸鹽晶體在泌尿系統(tǒng)的沉積尿酸在腎臟的排泄 尿酸腎小球近曲小管S1S2S3100%0%- 2%98%-1高尿酸血癥與痛風尿酸水平 (umol/L)痛風發(fā)生率540 umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%540了解痛風的歷史早在公元前五世紀醫(yī)學文獻中就有關(guān)于 痛風的記載。多見于社會上層人士如達 官貴人、才子佳人，因此又稱之為 “ 富貴病”、“帝王病”。在中國，最早記載“痛風”一詞的是梁代陶弘景的名醫(yī)別錄。直到元代，朱丹溪格致余論才對“痛風”做了進一步的闡明。但在不同

6、的歷史時期，“痛風”的內(nèi)涵又有明顯差異。了解痛風的歷史早在公元前五世紀醫(yī)學文獻中就有關(guān)于認識痛風由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風仍然束手無策，甚至認為痛風是由于魔鬼啃咬腳趾所致。公元1679年，荷蘭著名生物學家 列文霍克（Leeuwenhoek）用顯 微鏡觀察痛風患者關(guān)節(jié)腔積液時， 發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來 科學家證實為尿酸鈉結(jié)晶。認識痛風由于病因和發(fā)病機制不清，直到 痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。它特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。屬于代謝性疾病范

7、疇。痛風的定義 痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)1201:56痛 風 表 現(xiàn)痛風-尿酸鹽結(jié)晶痛風腳解剖圖1217:27痛 風 表 現(xiàn)痛風-尿酸鹽結(jié)晶痛風腳解剖圖尿酸長期過高導(dǎo)致尿酸鹽晶體在體內(nèi)的沉積分布廣泛跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，耳廓，肋骨，盆骨，皮下尿酸長期過高導(dǎo)致尿酸鹽晶體在體內(nèi)的沉積分布廣泛跖趾關(guān)節(jié)，膝關(guān) 隨尿酸水平增加，痛風發(fā)病率明顯增加血尿酸是決定痛風發(fā)病的主要因素。當血尿酸 6mg/dl，發(fā)生痛風的危險明顯升高，血尿酸8mg/dL時，痛風累計發(fā)病率迅速上升。血尿酸20歲）高血壓 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 腎結(jié)石 心梗 心衰 腦卒中80%70%60%50%40%3

8、0%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美國痛風患者伴發(fā)病情況14%10%高尿酸血癥的伴發(fā)病情況The American Journa高尿酸血癥是CKD的獨立危險因素入選49295例無心血管疾病的患者，發(fā)現(xiàn)血尿酸越高，CKD發(fā)生風險越大血尿酸男性7.1mg/dL與5.4mg/dL相比，女性5.5mg/dL與3.8mg/dL相比，發(fā)生CKD的風險比均增加4.67倍（P0.0001）Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 35933599高尿酸血癥是CKD的獨立危險因素入選49295例無心血管疾病高尿酸血癥是新發(fā)CKD的預(yù)測因素無癥狀高尿酸血癥是新發(fā)慢

9、性腎病的預(yù)測因素，降尿酸治療可顯著減少慢性腎病的發(fā)生。慢性腎臟病發(fā)病率血尿酸7.0mg/dL血尿酸7.0mg/dL時間（月）P0.01BMC Nephrology.2011; 12:31.高尿酸血癥是新發(fā)CKD的預(yù)測因素無癥狀高尿酸血癥是新發(fā)慢性腎高尿酸血癥的腎損害尿酸性腎病尿酸性腎?。杭毙愿吣蛩崮I?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。高尿酸血癥的腎損害尿

10、酸性腎病尿酸性腎?。弘S訪病例數(shù)：2951例時間：6-7年隨訪結(jié)果：基線血尿酸水平398umol/L者，遠期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險比280umol/L者增加了78%Am J Cardiol, 2002 ,89 :12-17.高尿酸血癥與糖尿病隨訪病例數(shù)：2951例Am J Cardiol, 2002 尿酸是心血管事件的獨立危險因素Krishnan E. Arthritis Rheum, 2006, 54（8）:2688-2696.Verdecchia P. Hypertension, 2000, 36（6）:1072-1078.Bos MJ. Stroke, 2006, 37（6）:1

11、503-1507.Michael H. Hypertension, 1999, 34（1）:144-150.結(jié)果均顯示血尿酸水平是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨立危險因素。血尿酸升高86 mol/L預(yù)測 心血管事件的能力高于總膽固醇升高1.078 mmol/L和血壓升高21.3 mm Hg。MRFIT研究中老年男性12866例隨訪16年P(guān)IUMA研究2363例無并發(fā)癥中年高血壓，隨訪14年荷蘭Rottendam隊列研究55歲老年人4395例隨訪8.4年美國worksite研究7978例輕中度高血壓，隨訪6.6年尿酸是心血管事件的獨立危險因素Krishnan E. ArtHUA疾病概述

12、降尿酸的獲益HUA相關(guān)國內(nèi)外指南一二三目 錄HUA治療概述四HUA疾病概述降尿酸的獲益HUA相關(guān)國內(nèi)外指南一二三目 血尿酸越低，痛風復(fù)發(fā)率越低入選267例有過1次發(fā)作史的痛風患者，分析其血尿酸水平和痛風復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血尿酸300mol/L患者痛風復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸540mol/L的患者復(fù)發(fā)率將近80%，是300mol/L患者的8倍之多Arthritis Rheum 2004;51:3215.血尿酸越低，痛風復(fù)發(fā)率越低入選267例有過1次發(fā)作史的痛風入選：44例6個月治療12個月治療 24個月21例16例7例降尿酸治療可以溶石嗎？入選：44例6個月治療12個月治療 24個月2

13、1例16例7例不容忽視的高尿酸血癥降酸治療可以溶解痛風石最大晶體體積Vmax大晶體數(shù)量（L）：直徑長度 3 mm；小晶體數(shù)量（S）： 直徑長度17歲，平均血尿酸7.7mg/dl），回顧性病例隊列研究，平均隨訪6.4年顯示：HUA患者降尿酸治療后，HUA患者全因死亡風險降低40%（HR0.60， 95%CI 0.41-0.88 ）；苯溴馬隆顯著降低HUA患者全因死亡風險達42%，且具有統(tǒng)計學意義。無論是否接受降尿酸治療，由于發(fā)生CVD死亡事件少而未見統(tǒng)計學差異（HR0.63， 95%CI 0.32-1.22 ）降尿酸治療降低高尿酸血癥患者全因及CVD死亡風險臺灣40 1HUA疾病概述降尿酸的獲益

14、HUA相關(guān)國內(nèi)外指南一二三目 錄HUA治療概述四HUA疾病概述降尿酸的獲益HUA相關(guān)國內(nèi)外指南一二三目 HUA相關(guān)國內(nèi)外指南匯總國內(nèi)外指南國內(nèi)專家共識2012 ACR痛風管理指南2012 日本高尿酸血癥.痛風治療指南 2013 臺灣痛風與高尿酸血癥2013診治指引 2014 “3e”多國證據(jù)意見（歐洲、南美、澳大利亞等）2016 EULAR痛風管理的循證建議updated2016 中國風濕病學分會指南2017 BSR痛風管理指南（英國）2011 心血管醫(yī)師協(xié)會專家共識2013 內(nèi)分泌學會專家共識2016 中國痛風診療指南2017 高尿酸血癥多學科專家共識2017 中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血

15、癥診治專家共識中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南（2017版）HUA相關(guān)國內(nèi)外指南匯總國內(nèi)外指南國內(nèi)專家共識2012 AC2015年ACR及EULAR痛風診斷分類標準標準 分類評分臨床表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)/足弓1第一跖趾關(guān)節(jié)2 癥狀體征數(shù) 關(guān)節(jié)發(fā)紅 觸痛或壓痛 活動障礙112233單次發(fā)作1反復(fù)發(fā)作2痛風石存在4實驗室指標 血尿酸（最高值）240 umol/L-4360480 umol/L2480600 umol/L3600 umol/L4未做0受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)MSU-2影像學超聲或雙源CTMSU證據(jù)4手或足X線示骨侵蝕存在41.受累關(guān)節(jié)滑液穿刺檢查經(jīng)偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)MSU晶體痛

16、風可直接診斷。2.按照診斷分類標準，總分23分，大于或等于8分可診斷痛風。敏感性92%，特異性89%Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-1077Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 典型急性發(fā)作（2項） 疼痛達峰24h 疼痛持續(xù)14天，間期完全緩解2015年ACR及EULAR痛風診斷分類標準標準 分類結(jié)果(12 條推薦意見)13 痛風的診斷47 急性發(fā)作期的治療12 生活方式的管理810 慢性期或間歇期的降尿酸治療11 急性發(fā)作的預(yù)防2016 中國痛風診療指南 結(jié)果(12 條推薦意見)13 痛風的診斷47

17、急性發(fā)作期EULAR2016年首次發(fā)布痛風達標治療(T2T)的9條推薦建議Ann Rheum Dis 2016;0:17.總體原則A痛風是一種能使生活質(zhì)量下降、壽命減少的嚴重慢性疾病，可被有效治療。B 為了消除尿酸鹽結(jié)晶和改善患者的預(yù)后，必須減少和維持血尿酸低于規(guī)定目標值。C痛風的成功管理需要關(guān)于疾病的各個方面的教育以及患者在共同決策中的充分參與。D長期堅持降尿酸治療對實現(xiàn)最佳預(yù)后至關(guān)重要。推薦建議LoEGoRSoR1必須定期監(jiān)測血尿酸，應(yīng)調(diào)整降尿酸治療以達到治療目標。2B9.80.62在所有痛風患者中，都應(yīng)維持目標血尿酸水平6mg/dL。1A9.50.93在嚴重痛風患者中，如有痛風石或痛風頻

18、繁發(fā)作，目標血尿酸水平應(yīng)150 心臟 沙丁魚 酵母 貝類 75-150 肝 腎 鵝 鴿 75 蘆筍 鱸魚 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜 少或無 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷類降尿酸治療-飲食 避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎HUA的飲食治療 薈萃分析顯示，嚴格飲食治療大約可以使血尿酸降低 7090mol/L。 嚴格的飲食控制難以長期堅持。 1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103飲食治療是降尿酸的基礎(chǔ)治療，但難以使尿酸長期達標。HUA的飲食治療1.Curr

19、 Opin Rheumatol,適當堿化尿液 當尿pH 6.0以下時，需堿化尿液。尿pH 6.26.9有利于 尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，常用藥物：碳酸氫鈉或枸 櫞酸氫鉀鈉。堿化尿液要注意檢測尿pH。尿pH7.0易形成草酸鈣等結(jié)石。使用碳酸氫鈉中需要注意鈉負荷誘發(fā)患者充血性心力衰竭和水腫的可能。枸櫞酸合劑口服時應(yīng)注意監(jiān)測CKD患者的血鉀水平，避免發(fā)生高鉀血癥。適當堿化尿液 當尿pH 6.0以下時，需堿化尿液。尿pH 6HUA治療藥物發(fā)展簡史1960年抑制尿酸合成藥物別嘌醇2008年歐洲EMEA批準：非布司他片上市1967年促尿排泄藥物：苯溴馬隆1950年促尿排泄藥物：丙磺舒13世紀秋水仙堿20

20、09年FDA批準：非布司他片上市優(yōu)立通上市2013年6月26日HUA治療藥物發(fā)展簡史1960年抑制尿酸合成藥物2008年歐降尿酸藥物分類降尿酸藥物抑制尿酸生成嘌呤類別嘌醇奧昔嘌醇非嘌呤類非布司他（優(yōu)立通）促進尿酸排泄促尿酸腎臟排泄苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮.促尿酸腸道排泄活性炭類的吸附劑：活性炭促進尿酸分解尿酸氧化酶拉布立酶降尿酸藥物分類降尿酸藥物抑制尿酸生成嘌呤類別嘌醇非嘌呤類非布降尿酸藥物治療方案一線：XOI包括別嘌醇及非布司他促尿酸排泄藥聯(lián)合用藥尿酸酶普瑞凱希(peglotiease)ULT治療方案選擇降尿酸藥物治療方案一線：XOI促尿酸排泄藥聯(lián)合用藥尿酸酶普瑞各類痛風藥物治療靶點示意圖

21、嘌呤核苷酸代謝 尿 酸 黃 嘌 呤胃腸道排泄過度循環(huán)腎臟排泄尿素尿促尿酸排泄劑：丙磺舒、苯溴馬隆黃嘌呤氧化酶抑制劑：非布司他別嘌醇痛風結(jié)節(jié)尿酸鹽沉淀炎癥抑制劑：非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、類固醇、IL-1抑制劑炎癥體激活急性痛風發(fā)作尿囊素尿激酶：拉布立酶、pegloticase抑制刺激各類痛風藥物治療靶點示意圖嘌呤核苷酸代謝 尿HUA的藥物治療抑制尿酸生成藥物別嘌醇上世紀60年代上市，臨床使用至今用法及用量：從小劑量起始，逐漸加量。初始劑量：每次50100mg，每日13次。腎功能下降時，如eGFR60ml/min時別嘌醇應(yīng)減量，eGFR15ml/min時應(yīng)禁用。不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝

22、功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)密切監(jiān)測。禁忌證：對別嘌醇過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女。禁用于正在接受硫唑嘌呤治療的患者。2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識HUA的藥物治療抑制尿酸生成藥物別嘌醇2017中國CKD腎功能下降時，如eGFR60ml/min時別嘌醇應(yīng)減量，推薦劑量為50100mg/d，eGFR15ml/min時應(yīng)禁用偶有發(fā)生嚴重的“別嘌醇超敏反應(yīng)綜合征”，應(yīng)予以重視和積極處理。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是發(fā)生超敏反應(yīng)的危險因素別嘌醇的嚴重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當使用最小有效劑量能夠使尿酸達標時，盡量不增加劑量HLA-B*5801

23、陽性的患者忌用控制急性痛風發(fā)作時，建議同時應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療的早期。別嘌醇CKD合并高尿酸血癥的使用注意事項HUA的藥物治療2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識腎功能下降時，如eGFR60ml/min時別嘌醇應(yīng)減量，推適用于痛風患者HUA的長期治療。用法及用量：口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。輕、中度腎功能不全（eGFR3089ml/min）的患者無需調(diào)整劑量。對于CKD4期及以上患者，已有多項研究顯示非布司他的有效性及安全性，建議起始劑量為20mg，每日1次。抑制尿酸生成藥物非布司他HUA的藥物治療2017中國CKD患

24、者合并HUA診治專家共識適用于痛風患者HUA的長期治療。抑制尿酸生成藥物非布司他2011EULAR痛風管理指南2012美國ACR指南2013臺灣診治指引2014“3e”診療指引2016EULAR痛風管理指南2016中國痛風診療指南2017中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學科專家共識抑制尿酸生成藥物非布司他2008年在歐洲首次上市以來，非布司他已進入國內(nèi)外眾多指南和共識HUA的藥物治療2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識2011EULAR痛風管理指南抑制尿酸生成藥物非布司不良反應(yīng)：主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。數(shù)項研究顯示非布司他的不良反應(yīng)發(fā)生率低于別嘌醇。注意事項：在服降尿酸藥初期

25、，可偶見痛風發(fā)作頻率增加。為預(yù)防治療初期的痛風發(fā)作，建議同時服用非甾體類抗炎藥或秋水仙堿。在非布司他治療期間，若痛風發(fā)作，無需中止非布司他治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行適當調(diào)整。針對高尿酸血癥不同治療方法的有效性和安全性比較的研究分析顯示，與其他藥物相比，非布司他具有更好的療效和安全性。抑制尿酸生成藥物非布司他HUA的藥物治療2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識不良反應(yīng)：主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。數(shù)項研究顯示促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆、丙磺舒促進尿酸排泄藥物（苯溴馬隆和丙磺舒）可作為CKD合并HUA治療的備選藥物使用促尿酸排泄藥物要特別注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。24h尿

26、尿酸增加（3.54mmol）或有泌尿系尿酸結(jié)石患者禁用潰瘍病或腎功能不全者慎用。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)肝損、胃腸不適、腹瀉、皮疹、陽痿等HUA的藥物治療2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆、丙磺舒促進尿酸排泄藥物（苯溴馬苯溴馬隆、丙磺舒CKD合并高尿酸血癥的使用注意事項尿pH在6.26.9范圍內(nèi)最有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸鈣等結(jié)石。因此，堿化尿液要注意檢測尿pH。使用碳酸氫鈉中需要注意鈉負荷誘發(fā)患者充血性心力衰竭和水腫的可能。枸櫞酸合劑口服時應(yīng)注意監(jiān)測CKD患者的血鉀水平，避免發(fā)生高鉀血癥。促排藥治療中需大量飲水以促尿酸排出，但CKD

27、患者要結(jié)合腎臟功能適量堿化尿酸：適度飲水：適量密切監(jiān)測肝腎功能丙磺舒目前已較少臨床使用，注意事項與苯溴馬隆相似。HUA的藥物治療2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識苯溴馬隆、丙磺舒CKD合并高尿酸血癥的使用注意事項尿pH氯沙坦不但能降血壓，同時能促進尿酸排泄。高血壓患者，可考慮使用氯沙坦，但單獨使用的降尿酸作用較弱。非諾貝特與他汀類藥物（尤其是阿托伐他?。┚哂写龠M尿酸排泄作用。伴有高脂血癥的患者，可考慮使用非諾貝特或他汀類藥物，但兩者的降尿酸作用都較弱。兼有降尿酸作用的其他藥物2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識氯沙坦不但能降血壓，同時能促進尿酸排泄。高血壓患者，可考慮使降尿酸

28、藥物相互作用非布司他的藥物相互作用較少，聯(lián)合使用安全性較高2017中國CKD患者合并HUA診治專家共識降尿酸藥物相互作用非布司他的藥物相互作用較少，聯(lián)合使用安全性降尿酸藥物比較抑制尿酸生成藥物促進尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他苯溴馬隆丙磺舒指南/共識推薦多個國內(nèi)外痛風&HUA指南、專家共識列為一線降尿酸藥物。大多數(shù)指南、專家共識列為二線甚至三線降尿酸藥物適應(yīng)癥慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風的治療；伴或不伴痛風癥狀的高尿酸血癥的CKD患者；等。適用于痛風患者HUA的長期治療適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥促排降尿酸治療中，可選擇丙磺舒作為單藥療法促排尿酸使用特點腎功能下降時，如eGFR60ml/min時別嘌醇

29、應(yīng)減量，推薦劑量為50100mg/d，eGFR15ml/min時應(yīng)禁用。輕、中度腎功能不全（eGFR3089ml/min）的患者無需調(diào)整劑量。對于CKD4期及以上患者，已有多項研究顯示非布司他的有效性及安全性，建議起始劑量為20mg，每日1次。輕、中度腎功能不全患者（eGFR60ml/min）無須調(diào)整劑量。禁忌：嚴重腎功能損害者（eGFR30ml/min）及有腎結(jié)石的患者eGFR30ml/min時無效，應(yīng)避免使用。丙磺舒目前已較少臨床使用，降尿酸藥物比較抑制尿酸生成藥物促進尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他降尿酸藥物比較抑制尿酸生成藥物促進尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他苯溴馬隆丙磺舒注意事項別嘌醇的嚴重不

30、良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)當使用最小有效劑量能夠使血尿酸達標時，盡量不增加劑量服用初期，可見痛風發(fā)作頻率增加。源于血尿酸濃度降低，導(dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動員。在非布司他治療期間，若痛風發(fā)作，無需中止非布司他治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行適當調(diào)整。治療期間需大量飲水，初期不少于15002000ml/d監(jiān)測肝腎功能開始用藥期間，建議給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑堿化尿液，使患者尿液的pH控制在6.26.9不良反應(yīng)密切監(jiān)測超敏反應(yīng)，主要發(fā)生在最初使用的幾個月內(nèi)，最常見的是剝脫性皮炎。發(fā)生超敏反應(yīng)的危險因素：使用噻嗪類利尿劑、腎功能不全主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹數(shù)項研究顯示非布司他的不良反應(yīng)發(fā)生率低于別

31、嘌醇肝損、胃腸不適、腹瀉、皮疹、陽痿等。腸胃不適、食欲下降、皮膚出疹，泌尿系尿酸結(jié)石等禁忌癥HLA-B*5801陽性的患者正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者嚴重腎功能損害者（eGFR30ml/min）患者24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（3.54mmol）或有泌尿系尿酸結(jié)石降尿酸藥物比較抑制尿酸生成藥物促進尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他CKD分期eGFR(ml/min/ 1.73 m2)抑尿酸生成藥物促尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他苯溴馬隆丙磺舒G1 90起始劑量100 mg/d，然后逐漸增加至維持劑量，需隨著腎功能來調(diào)整起始劑量為40mg/d，輕中度腎功能不全無須調(diào)整劑量常用劑量50 mg/d，最大劑量

32、100 mg/d，輕中度腎功能不全無須調(diào)整劑量以最小有效量維持治療G26089，輕度腎損G33059，中度腎損eGFR 60mL/min時，推薦劑量50-100mg/d，需隨著腎功能來調(diào)整G41529，重度腎損推薦劑量為20mg/d或40 mg/deGFR30mL/min不推薦使用，無效eGFR 30 mL/min時無效，應(yīng)避免使用G515，腎衰竭eGFR 15mL/min 時禁用特殊情況24h尿尿酸過高根據(jù)腎功能調(diào)整劑量禁用禁用透析患者禁用耐受性良好禁用禁用腎結(jié)石耐受性良好耐受性良好禁忌禁忌CKD患者藥物使用注意事項腎功能不全者和老年患者的別嘌醇重度過敏反應(yīng)發(fā)生風險增加未列出應(yīng)用時須堿化尿液

33、應(yīng)用時須堿化尿液CKD各期及特殊情況患者的ULT選擇CKD患者合并高尿酸血癥診治專家共識（2017）CKD分期eGFR抑尿酸生成藥物促尿酸排泄藥物別嘌醇非布司他2016柳葉刀痛風綜述一線降尿酸藥物中，非布司他療效優(yōu)于別嘌醇頭對頭的研究已表明非布司他療效優(yōu)于別嘌醇。較高劑量別嘌醇與其超敏反應(yīng)綜合征密切相關(guān)，尤其是腎損患者。非布司他主要經(jīng)肝臟代謝，因此對于輕中度的腎損患者不需要降低劑量。對于嚴重腎損患者（eGFR30 ），研究表明在超過12周的時間內(nèi)，非布司他劑量從10mg/d增加到60mg/d是安全有效的促尿酸排泄藥作為黃嘌呤氧化酶抑制劑治療后血尿酸不達標患者的二線藥物苯溴馬隆在eGFR30 m

34、L/min/1.73 m2時療效下降。已知苯溴馬隆和肝毒性作用有關(guān)，因此并未得到廣泛應(yīng)用。Nicola Dalbeth,et al. Gout. Lancet 2016; 388: 203952黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇、非布司他）作為一線用藥；促尿酸排泄藥（丙磺舒）作為二線用藥；如口服降尿酸治療無效，使用尿酸酶（pegloticase）作為三線用藥 2016柳葉刀痛風綜述一線降尿酸藥物中，非布司他療效優(yōu)降尿酸藥物的療效和安全性聚類排序圖非布司他的療效和安全性在降尿酸藥物中排名第一Scientific Reports. 2016 Sep 8;6:33082.非 40mg/d非 60mg/d非

35、80mg/d苯溴馬隆別嘌醇中國慢性腎臟病患者合并高尿酸血癥診治專家共識 針對高尿酸血癥不同治療方法的有效性和安全性比較的大型Meta-分析顯示，與其他藥物相比，非布司他具有更好的療效和安全性。降尿酸藥物的療效和安全性聚類排序圖非布司他的療效和安全性在降1. Clin Rheumatol. 2014 Nov;33(11):1643-8.納入84例使用別嘌呤醇治療的CKD伴高尿酸患者，按照臨床實際經(jīng)驗和需求進行非布司他的轉(zhuǎn)換持續(xù)治療12個月最終完成試驗73例，51例轉(zhuǎn)換為非布司他治療，22例持續(xù)使用別嘌呤醇治療*P0.05*P0.05CKD患者別嘌呤醇換用非布司他后尿酸達標，減輕腎損相對于持續(xù)使用別嘌呤醇組，轉(zhuǎn)化為非布司他組患者UA水平顯著下降，eGFR顯著上升1. Clin Rheumatol. 2014 Nov;331.阿司匹林2.維生素B1和維生素B123.大劑量維生素C4.喹諾酮類抗生素如諾氟沙星、 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等5.青霉素類和頭孢菌素類藥物6.腫瘤化療藥物7.環(huán)孢素8. 果糖使血尿酸升高的其它藥物9.洛伐他汀10.胰島素11.優(yōu)降糖、達美康等降糖藥12.抗結(jié)核藥13.胰酶制劑14.左旋多巴15.肌苷片16.靜脈注射硝酸甘油17.奧美拉唑1.阿司匹林使血尿酸升高的其它藥物9.洛伐他汀使血尿酸升高的降壓