生命體征的觀察與護理

1、 (Vital Signs) 體溫 (temperature) 脈搏 (Pulse) (respiration) 血壓 (blood pressure)測量生命體征的意義：1、生命體征平穩(wěn)是人體機能運轉的基本條件。2、生命體征是機體發(fā)生生理變化的客觀反映。3、生命體征的變化可以反映出一個人的身體是否發(fā)生功能障礙。4、生命體征在一定范圍內相對穩(wěn)定，變化很小，而在病理狀態(tài)下，其變化極其敏感。5、護理人員通過認真仔細地觀察生命體征，可了解機體重要臟器的功能活動情況，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，為預防、診斷、治療、護理提供依據(jù)。第一節(jié) 體溫的觀察及護理observation and nursing o

2、f temperature 學習目標：1、解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱的概念。2、掌握正常體溫的范圍、發(fā)熱的護理以及體溫的測量和注意事項。3、了解體溫的產(chǎn)生與調節(jié)以及生理變化。4、熟悉體溫計的消毒與檢測。一、體溫的產(chǎn)生與調節(jié)體溫：機體深部的平均溫度。 體表溫度：指機體的皮膚溫度。受環(huán)境、衣著情況影響 體核溫度：指機體深部胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度。相對穩(wěn)定且較皮溫高體溫的產(chǎn)熱和散熱過程：體溫的形成：機體產(chǎn)熱和散熱兩生理過 程動態(tài)平衡的結果機體的產(chǎn)熱：由三大營養(yǎng)物質糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產(chǎn)生安靜肝臟 運動骨骼肌產(chǎn)熱形式化學方式食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多。機體的散熱：

3、散熱器官主要是皮膚，呼吸、排尿、排便也散發(fā)部分熱量。 散熱方式 輻射、傳導、對流、蒸發(fā)體溫的調節(jié)：1、生理性體溫調節(jié)外周溫度感受器中樞溫度感受器下丘腦前部散熱中樞：擴張血管，增加儀表血流量增加出汗，加速呼吸降低細胞代謝，減少產(chǎn)熱減少肌肉活動下丘腦后部產(chǎn)熱中樞：收縮血管，減少輻射散熱通過交感神經(jīng)抑制汗腺活動，減少出汗增加腎上腺素分泌，提高組織代謝寒戰(zhàn)，增加產(chǎn)熱2、行為性體溫調節(jié) 有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變達到調節(jié)體溫的目的以生理性體溫調節(jié)為前提二、正常體溫及生理變化 部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37 36.337.2 肛溫 37.5 36.537.7 腋溫 36.5

4、 36.037.0影響體溫的因素（0.51 ）年齡:嬰幼兒略高于成人，老年人略低于成人性別:女性體溫比同齡男性稍高，約0.3飲食:饑餓、禁食時，體溫會下降；進食后體溫可升高。運動：激烈運動時，骨骼肌強烈收縮，使產(chǎn)熱增加，體溫升高。情緒：情緒激動、精神緊張，體溫升高。晝夜：一般清晨2-6時體溫最低，下午2-6時最高。藥物：如麻醉藥物會使機體對寒冷環(huán)境的適應能力降低。三、異常體溫的觀察與護理（一）體溫過高又稱發(fā)熱： 指機體在致熱原的作用于體溫調節(jié)中樞或體溫調節(jié)中樞功能障礙，使產(chǎn)熱增加而散熱減少，導致體溫超過正常范圍。 原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱體溫過高的臨床分度* 分度 溫度范圍 低熱 37.

5、338.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41以上 最高耐受溫度40.641.4 體溫過高的臨床過程 1、體溫上升期 （產(chǎn)熱散熱） 表現(xiàn)：驟升、漸升，畏寒、皮膚蒼白、無汗。 護理：保暖、給予熱飲 2、高熱持續(xù)期 （產(chǎn)熱散熱） 表現(xiàn)：皮膚潮紅、灼熱、呼吸快、深 護理：對因治療，物理或藥物降溫 3、退熱期 （產(chǎn)熱散熱） 表現(xiàn)：皮膚溫度降低、出汗 護理：及時更換衣被、保暖，密切觀察病情發(fā)熱型態(tài)*各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。 將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。常見熱型稽留熱 (Continued fever) 弛張熱 (remit

6、tent fever) 間歇熱 (intermittent fever) 不規(guī)則熱 (irregular fever) 稽留熱 體溫持續(xù)在3940左 右，達數(shù)天或數(shù)月，24h 波動范圍不超過1。 多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等 弛張熱 體溫可達39以上，24h內溫差達1以 上，體溫最低時仍 高于正常水平。多見 于敗血癥、風濕熱、 化膿性疾病等。 間歇熱 體溫驟然升高至39以 上， 持續(xù)數(shù)小時或更 長，然后下降 至正?；?正常以下，經(jīng)過一個 間歇，又反復發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。 見于瘧疾等疾病。 不規(guī)則熱 發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等。 降低體溫病情觀察維持水電

7、解質平衡補充營養(yǎng)增進病人舒適，預防并發(fā)癥保證休息心理護理發(fā)熱患者的護理：常用的降溫方法及護理物理降溫： 局部冷療：冷毛巾、冰袋 全身冷療：溫水擦浴、酒精擦浴藥物降溫： 觀察降溫處理后病人反應，實施降溫措施30分鐘測量體溫并記錄休息 減少能量消耗，提供合適環(huán)境高熱：絕對臥床休息低熱：減少活動，適當休息飲食 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物色、香、味少量多餐，補充高熱消耗多飲水（25003000ml）保持舒適和清潔加強口腔護理、皮膚護理安全護理床檔、約束帶心理護理加強病情觀察一般情況4/d高熱時6/d，恢復正常3d后，12/d熱型、臨床過程、癥狀體征健康教育（二）、異常體溫-體溫過低 定義:

8、各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導致體溫低于正常范圍稱體溫過低。 判斷標準：體溫低于35 臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細弱，心率慢，呼吸減慢，尿量減少，反應遲鈍體溫過低的臨床分度 分 度 溫度范圍 輕度 3235 中度 3032 重度 30 瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度 2325 體溫過低病人的護理要點* 1.提高室溫：維持室溫22242.加強保暖措施3.密切觀察病情，準備搶救4.此外，協(xié)助病因治療5.健康教育四、體溫的測量體溫計的主要種類：水銀體溫計、 電子體溫計 、可棄式體溫計、 紅外成像快速測溫系統(tǒng)水銀體溫計 mercury thermometer 最常用腋表口表

9、肛表電子體溫計可棄式體溫計（化學點式體溫計）電子耳溫計（耳式紅外測溫計）體溫計的消毒和檢查 消毒目的：預防院內交叉感染 方法：化學消毒液浸泡 （70%酒精、1%過氧乙酸、0.5%碘伏）時間：根據(jù)消毒液的消毒作用時 間而定檢查目的：保證測量的準確性方法：水銀柱甩至35以下；在 40以下的水中測試時間：3min后取出檢視；標準：誤差在0.2以上、水銀柱自動下降、玻璃管有裂縫則不能使用；體溫測量的方法 目的：1.判斷體溫有無異常。 2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。 3.協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)。體溫測量的步驟* 【評估】 病人年齡、病情、意識、治療等情 況，是否存在影響體

10、溫測量準確性的因素。 【計劃】用物準備、操作方法【實施】測量及記錄、報告特殊【評價】需要采取的措施 1.測量用物： 體溫計、表（有秒針）2.記錄用物：記錄本、筆3.其他：若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙 體溫的測量用物準備舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min口溫 測量體溫的方法先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫 方法：時間：7-10min測量體溫的方法肛溫 方法：時間：3min適用：嬰幼兒、昏迷 潤滑，將肛表水銀端插入34cm，手扶測量體溫的方法體溫測量的應用要點* 1.部位選擇要適應病人特點2.注意禁用對象3.不同方法的注意要點4.不同部位的測量時間5.記錄方法及報告6、

11、注意事項1、部位選擇要適應病人特點口溫：最方便但易引起交叉感染肛溫：嬰幼兒、精神異常、意識不清者， 準確但不方便腋溫：口鼻術后、呼吸困難者，安全易接 受但準確率不高2、注意禁用對象極度消瘦者、腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥、腋下出汗多者、肩關節(jié)受傷者 -不宜用腋表精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術或呼吸困難及不能合作者 -不宜用口表腹瀉、直腸或肛門手術、心肌梗塞患者 -不宜用肛表口溫：進食、進水30分鐘后再測 如不慎咬破體溫計，應1.立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2.口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的吸收。3.病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以

12、后再測3、不同方法的注意要點 1、口腔測溫法 部位：舌系帶兩側的舌下熱窩 時間：3 5min2、腋下測溫法部位：腋窩深處 時間：7 10min3、直腸測溫法部位：肛門內34cm 時間：3min4、不同部位的測量時間注意事項：1、嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、呼吸困難的患者不宜采用口腔測量法；剛進食或面部冷熱敷者30分鐘后方可測量口溫。2、腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥、腋下出汗多、消瘦者不宜采用腋下測量法；運動或沐浴30分鐘后方可測量腋溫。3、直腸、肛門手術、腹瀉、心肌梗死患者不宜采用直腸測量法；熱水坐浴或灌腸者30分鐘后方可測量肛溫。4、如不慎咬破體溫計，應立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。口服蛋清