短腸綜合征的治療

1、短腸綜合征的治療【關(guān)鍵詞】短腸綜合征外科手術(shù)腸道代償正常人的小腸為35，有人認為，切除小腸70%或更多才會出現(xiàn)短腸綜合征shrtbelsyndre，SBS1，但假如剩余腸道合并有其他疾病，如克隆病或缺血，其代償才能將降低，因此出現(xiàn)SBS時切除小腸的長度因人而異。1防止SBS的發(fā)生SBS的出現(xiàn)不僅取決于腸道切除的長度，還取決于患者腸道是否有吻合口或造瘺口。Nightingale等2將SBS患者分為兩類：空腸結(jié)腸吻合術(shù)患者和空腸造口術(shù)患者。后者的主要問題是水、鈉和二價陽離子如鎂的喪失，而前者很少出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡問題。另外保持結(jié)腸的完好性可延緩胃排空，減少熱能和碳水化合物喪失。為了防止吻合口裂開常在

2、術(shù)中施行吻合術(shù)，假如擔(dān)憂吻合術(shù)的危險性，可以先實行初期造口術(shù)，23個月后再進展重建手術(shù)。在接近黏液瘺管處做終端造口對患者比擬有利。保存結(jié)腸不僅對水和電解質(zhì)的吸收有重要意義，而且有其營養(yǎng)優(yōu)勢，因為SBS患者仍存在碳水化合物吸收不良，這局部碳水化合物可流到剩余結(jié)腸進展細菌發(fā)酵3。腸道曠置易引起細菌移位和膿毒癥反復(fù)發(fā)作。腸道功能缺陷與黏膜萎縮以及細菌過度生長有關(guān)，而此兩種因素均可致細菌移位。Reynlds等4報道1例腸道曠置患者突然病情加重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，但血培養(yǎng)未找到致病菌，可能是曠置腸腔內(nèi)存活的細菌移位到腸系膜淋巴系統(tǒng)和腹腔。Shafer等5回憶了在機械性腸梗阻手術(shù)中造口或小腸子宮穿孔的新生兒疾病

3、進程，為了防止遠側(cè)腸道曠置，用紗布唧筒將造口處的流出物通過黏液瘺管輸送到遠側(cè)腸道。這樣可使腸道在最正確狀態(tài)下進展再吻合手術(shù)。Al-Harbi等6用同樣方法治療對6例新生兒孕齡2738周，出生體質(zhì)量5333400g進展再喂養(yǎng)16169d，體質(zhì)量增長525gkg-1d-1。說明這項技術(shù)可減少再吻合術(shù)前對靜脈營養(yǎng)和電解質(zhì)補充的需要。2SBS的非手術(shù)治療2.1腸道的自然代償SBS引起的腸功能衰竭可能是暫時的，也可能是永久性的。動物實驗說明，剩余腸道構(gòu)造上的代償包括絨毛高度和腸黏膜外表積的增長以及腸腔直徑和腸壁厚度的增加。功能上的代償表現(xiàn)為營養(yǎng)素吸收率的進步。后者歸因于構(gòu)造的改善、運輸減慢和/或細胞間分

4、子的改變，如載體數(shù)量增加及酶活性增高等因素。腸黏膜能分泌幾種對腸道有營養(yǎng)作用的肽類，小腸切除后這些肽類分泌代償性增強。最近，Nightingale等討論了胰高糖素樣肽2GLP-2對腸道代償?shù)淖饔茫l(fā)現(xiàn)GLP-2由位于空腸和回腸的L細胞分泌，無回腸患者進食后，血漿GLP-2濃度無變化，剩余空腸不能代償7。另有研究說明，切除回腸保存結(jié)腸的患者進食后血漿GLP-2濃度升高，剩余空腸可以代償8。這些研究結(jié)果說明，GLP-2作為SBS患者的輔助治療可能是有用的。2.2特殊因子促進腸道代償治療SBS患者的主要目的是促進腸道代償進而過渡到經(jīng)口飲食，特別強調(diào)GLN、腸生長因子IGF-1和生長激素等特殊因子的應(yīng)

5、用。已有大量研究證實這些因子可促進腸道代償，在供應(yīng)充足合理營養(yǎng)的同時應(yīng)用生長因子是有意義的，并在動物模型中獲得了很好的效果。但這些特殊因子的作用也受到營養(yǎng)治療及手術(shù)類型的影響。Ziegle等9發(fā)現(xiàn)切除80%空回腸通過胃造口喂養(yǎng)的小鼠，用IGF-12.4gkg-1d-1治療7d后，回腸有輕度增生，但空腸無增生現(xiàn)象。相反，切除60%空回腸和盲腸給予TPN營養(yǎng)的小鼠，用IGF治療7d后，結(jié)腸的構(gòu)造未發(fā)生改變10。IGF-1結(jié)合其他治療促進腸道代償?shù)淖饔酶用鞔_。Ziegler等11研究了GLN和IGF-1對小鼠模型腸道代償?shù)淖饔?，發(fā)現(xiàn)給予富含GLN的飲食或每天注射IGF-1可促進回腸增生。更有意義的

6、是，同時用GLN和IGF-1治療對增加回腸重量和蛋白質(zhì)含量有協(xié)同作用。Fire等12觀察了IL-11和EGF對切除85%小腸的小鼠腸道代償?shù)淖饔?，小鼠分別用0.10g/gEGF、125g/kgIL-11或0.10g/gEGF+125g/kgIL-11治療8d，發(fā)現(xiàn)EGF加IL-11組小鼠腸黏膜隱窩中增殖細胞數(shù)最多。這些特殊因子對人類的治療效果尚不肯定。1995年，Byrne等13報道了對47名依賴TPN多年的SBS患者，給予生長激素、GLN和高復(fù)合碳水化合物低脂飲食的治療效果。所有患者住院治療4周以上，40%的患者1年后停用TPN。這些患者中多數(shù)小腸長度與體質(zhì)量之比0.5kg。后來的研究按此方

7、法未重復(fù)到同樣的結(jié)果，因此需要做進一步的研究來評估營養(yǎng)因子對腸道代償?shù)淖饔谩?外科治療3.1自體胃腸道重建術(shù)此種手術(shù)是將患者自身剩余的有吸收才能的腸道重新分配以增強其代償才能，在可能情況下可通過新生黏膜的生長增加腸黏膜的吸收面積，最常用的是腸道延長術(shù)。此手術(shù)是將患者腸系膜血供分叉處的腸道縱向分為兩局部，然后重新分別連接分開的兩局部并與其他小腸按序排列。Bianhi14總結(jié)了16年來為20例新生兒和嬰兒SBS患者施行縱向腸道延長手術(shù)的經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)無手術(shù)死亡病例，長期存活率為45%。生存者的剩余空腸均40，并有相當一局部人保存了回盲瓣和較長的一段結(jié)腸。死亡患者多死于終末期肝功能衰竭。aag等15回憶

8、了用此方法治療16例嬰兒和兒童患者的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腸道增長率為22%85%平均42%。并且大便次數(shù)、腸道通過時間、腸道鋇餐去除、D-木糖吸收和脂肪吸收明顯改善，其中有14例患兒88%不再需要PN。3.2小腸移植長期應(yīng)用PN的患者中，不可逆腸衰竭的年發(fā)病率為23/100萬。永久性腸衰竭患者最終要選擇單純腸移植或肝腸結(jié)合移植。與肝、腎等實體器官移植相比，腸移植由實驗到常規(guī)臨床理論的進程比擬緩慢。Grant16總結(jié)了世界范圍內(nèi)的33例腸移植手術(shù)，患者于1997年3月前進展移植，其中1/3是成人，最常見的疾病是SBS。許多移植手術(shù)是結(jié)合其他器官進展的，其中肝腸移植占48%，多臟器移植占11%。1955年以

9、后進展的腸移植手術(shù)，移植組織的1年存活率為55%患者的1年存活率為69%。總之，有77%的生存者能耐受經(jīng)口營養(yǎng)而不需要PN?；颊?年存活率為40%，與肺移植相似。Gulet等17強調(diào)因為長期PN能很好耐受，所以移植手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)慎重選擇，必須兼顧手術(shù)風(fēng)險和患者的生活質(zhì)量。有報道1例承受多臟器移植的患者在其移植腸道中發(fā)現(xiàn)了T細胞淋巴瘤18，這一發(fā)現(xiàn)具有特殊的意義，因為腸移植患者通常出現(xiàn)B淋巴細胞的增殖失調(diào)，而且受體原有的rhn病可在移植腸道中復(fù)發(fā)。Kat等19報道了EGF能促進嚙齒類動物移植腸道的構(gòu)造和功能代償，受體Leis小鼠切除遠側(cè)80%的小腸，然后移植一段20的同系腸道。術(shù)后立即腹腔內(nèi)注入

10、30gkg-1d-1EGF或?qū)φ瘴?，連用3d，7d后別離出移植腸道進展形態(tài)學(xué)研究，并分析糖和水的吸收及鈉糖結(jié)合載體1的表達情況。以上指標可用于評價腸道代償?shù)墓δ?。結(jié)果發(fā)現(xiàn)7d后EGF治療組小鼠腸黏膜絨毛的高度、隱窩細胞的增殖、糖和水的吸收以及鈉糖結(jié)合載體1蛋白的表達均較對照組明顯增加。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.3其他外科技術(shù)許多外科技術(shù)曾用來促進經(jīng)口營養(yǎng)素的吸收和延緩腸道排空。包括逆轉(zhuǎn)腸節(jié)段、人工腸瓣膜、再循環(huán)腸襻，但這些技術(shù)均未獲得明顯的治療效果。Thpsn等20對48例成人和112例兒童SBS患者的治療情況進展了評估。發(fā)現(xiàn)44%的患者腸道適應(yīng)良好，可以僅靠腸內(nèi)營養(yǎng)生存，28%的患者需長期P

11、N，另外28%的患者需手術(shù)治療。其中15例腸道足夠長成人120，但因擴張而出現(xiàn)功能障礙的患者中有13例通過狹窄成形術(shù)或解除擴張術(shù)而得到改善。但2例進展人工瓣膜和1例進展逆轉(zhuǎn)手術(shù)的患者效果均不好，需要再次手術(shù)進展修改或逆轉(zhuǎn)?？傊?，延長腸道通過時間的手術(shù)成功率最低，因此，此類手術(shù)只能在有嚴格適應(yīng)證的患者中進展。相反，Panis21報道通過小腸逆轉(zhuǎn)手術(shù)治療8例SBS患者的經(jīng)歷，其中7例手術(shù)部位在遠端小腸，1例在近端小腸。術(shù)后剩余小腸的平均長度為402570，其中包括平均長度為12815的逆轉(zhuǎn)腸道。術(shù)后1年有3例患者撤離PN，術(shù)后第4年全部撤離PN。因此，在PN相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)之前，節(jié)段性小腸逆轉(zhuǎn)術(shù)可代

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