創(chuàng)傷救治的現(xiàn)代外科理念和策略

1、創(chuàng)傷救治的現(xiàn)代外科理念和策略2015.06一、序言現(xiàn)代創(chuàng)傷是年輕生命的主要?dú)⑹?，隨著社會(huì)的現(xiàn)代化、交通事業(yè)的高速化，以及人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)方面日益增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷、塌方、暴力及戰(zhàn)爭等等嚴(yán)重創(chuàng)傷日趨多見，更加復(fù)雜。 嚴(yán)重的災(zāi)難事故、自然災(zāi)害、公共安全事件造成的意外損傷已成為人類傷殘、死亡的主要原因之一。 嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器的損傷，傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，初診誤診、誤治率高12%至15%。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。有關(guān)資料表明，美國在越南11年戰(zhàn)爭中死亡14.3萬人，而同期因車禍等創(chuàng)傷死亡總數(shù)高達(dá)280萬人。也就是說，創(chuàng)傷死亡人數(shù)是戰(zhàn)爭

2、死亡人數(shù)的20倍。在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，幾乎所有的急診和外科系統(tǒng)的醫(yī)生經(jīng)常遇見這在患者，要進(jìn)行診斷和治療，而大量的臨床現(xiàn)象證明：早期創(chuàng)傷的正確診斷和治療是減少傷殘和死亡的關(guān)鍵。因此，必須抓住早期處理這一環(huán)節(jié)，爭取做到準(zhǔn)確、及時(shí)、合理、有效，避免因診治不當(dāng)而使病情惡化，遺留永遠(yuǎn)性的殘廢和造成死亡。一、序言威脅生命的損傷，傷后最初60分是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)爭分奪秒作出傷情估計(jì)，制定出嚴(yán)重創(chuàng)傷合理的救治方案。如何提高創(chuàng)傷救治水平，是當(dāng)前急診外科領(lǐng)域的突出的問題，時(shí)間就是生命，急救就是分秒必爭，而急診救治方法選擇是否及時(shí)得當(dāng)，有賴于傷情的評(píng)估和

3、初診是否準(zhǔn)確，有賴于醫(yī)生能否掌握正確的診治方法，也有賴于急診外科醫(yī)生采取和選擇快速有效的救治手段和方法。二、定義嚴(yán)重創(chuàng)傷、多處傷、復(fù)合傷、多發(fā)傷，凡具備下面兩條以上者，可定為多發(fā)傷。1、頭顱：顱骨骨折、顱內(nèi)血腫伴昏迷、腦挫內(nèi)傷，縱膈、心臟、大血管、氣管、膈肌損傷。2、頸部傷：頸椎骨折、頸部傷伴大血管損傷及伴血腫。3、胸部傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?，肺挫傷，縱膈、心臟、大血管、肺挫傷，縱隔、心臟、大血管、氣管、膈肌損傷。4、腹部傷：腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)臟損傷、腹膜后大血腫。5、泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎臟、膀胱、子宮、陰道等損傷。6、骨盆骨折7、脊柱骨折伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷。8、上肢損傷：肩胛骨折、前臂骨折和

4、上臂骨折，手外傷以及關(guān)節(jié)脫位。9、下肢損傷：髖部骨折、膝部骨折、足部骨折與關(guān)節(jié)脫位、長骨干骨折。三、特點(diǎn)多發(fā)傷病理生理特點(diǎn)：1，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈；2、免疫功能紊亂；3、高代謝、高分解狀態(tài)；4、休克發(fā)生率高；5、容易繼發(fā)感染；容易發(fā)生MODS。臨床特點(diǎn)：1多發(fā)傷全身反應(yīng)重、病情變化迅速、傷情復(fù)雜2：誤診和誤治率高；誤診、誤治的主要原因（1）未按多發(fā)傷搶救程序進(jìn)行重要檢查；（2）傷者伴意識(shí)障礙，受傷機(jī)理了解不清；（3）收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步作系統(tǒng)檢查；（4）開放傷和閉合傷同時(shí)存在。（5）臨床醫(yī)生專業(yè)局限，長期從事?？乒ぷ?，在處理多發(fā)傷時(shí)，易于專注其?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。（6）

5、被表面?zhèn)笥遥韬隽穗[蔽、深在的嚴(yán)重的創(chuàng)傷；僅注意局部，未注意局部創(chuàng)傷可能造成的全身并發(fā)癥；（7）閉合傷或內(nèi)臟傷在傷后短時(shí)間內(nèi)可缺乏明顯的臨床癥狀和體征，稍不注意亦易于漏診。漏診部位：多為骨關(guān)節(jié)損傷，最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷，多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往失去搶救機(jī)會(huì)。3、創(chuàng)傷處理重點(diǎn)：易發(fā)生矛盾多發(fā)傷處理順序矛盾，多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要進(jìn)行手術(shù)治療，先處理威脅生命的傷情。嚴(yán)重多發(fā)傷常需要外科手術(shù)處理-處理不當(dāng)。4、傷口并發(fā)癥、感染率高機(jī)體防御出能力下降，傷口污染嚴(yán)重，監(jiān)測及治療應(yīng)用各種導(dǎo)管多，創(chuàng)傷感染所導(dǎo)致的多發(fā)傷傷病員死亡，占全部后期死亡的78%。各種并發(fā)癥的總

6、發(fā)生率為2.5%，其中感染發(fā)生率為10%，多臟器衰竭發(fā)率為6.3%。四、理念1、損傷控制與損傷控制外科2、損傷控制性手術(shù)（DCO）1、損傷控制與損傷控制外科損傷控制（DC）與損傷控制外科（DCS）理念應(yīng)用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療， 是近年來提高嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一。 初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重病人。多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮：多發(fā)傷病人手術(shù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果不立即控制活動(dòng)性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)的死亡率是很高的。損傷控制性手術(shù)（DCO）既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般急診手術(shù)，是

7、一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。DCO是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則，包括采用簡便、可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷治療模式。DCO目的：1、是救命、保全傷肢；2、控制污染；3、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；4、為計(jì)劃分期性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。2、損傷控制性手術(shù)（DCO）2.1嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理和實(shí)施損傷控制性手術(shù)的必要性現(xiàn)代創(chuàng)傷外科，創(chuàng)傷動(dòng)能巨大、多發(fā)傷發(fā)生率高；嚴(yán)重多發(fā)傷傷情復(fù)雜，患者生理潛能耗竭嚴(yán)重，表現(xiàn)出嚴(yán)重多發(fā)傷致命性大出血生理潛能耗竭死亡三角。代謝性酸中毒：低體溫：凝血機(jī)制紊亂。外科醫(yī)師，尤其是急診創(chuàng)

8、傷外科醫(yī)師，面對(duì)生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重多發(fā)傷，若對(duì)其嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行一期廣泛切除毀損組織，重建修復(fù)組織器官無疑給患者殘存生理潛能“雪上加霜”；雖然積極充分補(bǔ)充體液，包括血液及血液制品；應(yīng)用廣譜抗生素、血管活性藥物、類固醇激素、胃腸道分泌抑制劑、營養(yǎng)支持、膜肺等人工器官的強(qiáng)有力支持，結(jié)果是花費(fèi)巨資，延長ICU/住院時(shí)間，最終患者仍然將死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭（MODS）。因此，實(shí)施應(yīng)急性急救手術(shù)才是明知的對(duì)策。2.2瀕死嚴(yán)重多發(fā)傷患者送到急診科機(jī)會(huì)增加2.3嚴(yán)重多發(fā)傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重生理潛能耗竭實(shí)施緊急救治3、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式處

9、理，并不需要采取DCO-復(fù)蘇-計(jì)劃再手術(shù)模式處理。只有少數(shù)患者生理潛能臨近或已達(dá)極限，雖然技術(shù)上能達(dá)到創(chuàng)傷一期修復(fù)和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過患者生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。應(yīng)急手術(shù)處理模式，適應(yīng)證不同于一般創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)證。與常規(guī)手術(shù)相比，DCO處理模式有邏輯含義差異，如紗布填塞止血、臨時(shí)阻斷破裂消化道近、遠(yuǎn)端阻止消化液溢出污染、關(guān)腹、關(guān)胸等，以及術(shù)后醫(yī)療護(hù)理處置上的差異。因此嚴(yán)重多發(fā)傷DCO適應(yīng)證的選擇很難，通常取決于以下幾方面：環(huán)境因素、生理潛能、創(chuàng)傷類型。五、策略 1、嚴(yán)重創(chuàng)傷處理三個(gè)基本理念（1）避免再損傷和傷勢惡化。（2）暫時(shí)控制與分期處理。（3）

10、積極完全糾正或控制傷情發(fā)展。 2、嚴(yán)重創(chuàng)傷處理原則：（1）緊急快速?。?）就近就急！（3）平穩(wěn)轉(zhuǎn)送?。?）多科協(xié)作！五、策略 3、損傷控制性手術(shù)（DCO）的主要步驟 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實(shí)施，包括給嚴(yán)重患者保溫。患者到達(dá)急診室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對(duì)明顯抵體溫的患者，還應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCO，較在術(shù)中決定采用這一方案要好。3.1控制出血3.2控制污染，胃、小腸破裂修補(bǔ)3.3簡易關(guān)胸、腹或暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔五、策略4.DCO術(shù)后監(jiān)護(hù)治療與處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者DCO完成后應(yīng)立即送入急診ICU或外科ICU處理。其主要任務(wù)為：（1）恢復(fù)血容量

11、，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（2）復(fù)溫；（3）糾正凝血機(jī)制紊亂；（4）糾正代謝性酸中毒；（5）確定性手術(shù)（計(jì)劃再手術(shù)）。六、應(yīng)對(duì) 現(xiàn)場處置！首診急救！選擇方案！損傷控制！重癥監(jiān)護(hù)！確定手術(shù)！ 包括三個(gè)不同的階段和步驟： 第一、首先采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染； 第二、其次在ICU進(jìn)行致死性三聯(lián)征的進(jìn)一步糾正； 第三、最后進(jìn)行有計(jì)劃的再次手術(shù)，給予損傷組織器官以確定性的修復(fù)。 創(chuàng)傷復(fù)蘇“新的黃金一小時(shí)” 認(rèn)為“黃金一小時(shí)”的概念應(yīng)該被理解成進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的最快速度及有效性，其最終目的是縮短損傷發(fā)生至進(jìn)行手術(shù)之間的窗口時(shí)間，更恰當(dāng)?shù)氖侵冈谑中g(shù)室里的創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限致死性三聯(lián)征之前的一段時(shí)間。 在對(duì)

12、活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷病人行DCO期間從有機(jī)會(huì)獲救治到不可逆生理損傷發(fā)生之前的窗口時(shí)間是不超過60-90minVIPCO方案多發(fā)傷的搶救程序和計(jì)劃是：VIPCO方案： V保持呼吸道暢通及充分通氣 I輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 P對(duì)心泵功能的監(jiān)測 C緊急控制明顯或隱蔽出血 O確定手術(shù)治療 選擇傳統(tǒng)的修復(fù)手術(shù)還是選擇DCO？ 重度體溫不升（33C度）或重度酸中毒；或中心體溫低于35.5度；臨床上為防止嚴(yán)重體溫不升和凝血障礙迅速終止手術(shù)時(shí)；直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血時(shí)；因嚴(yán)重的內(nèi)臟水腫不能關(guān)閉胸腹腔時(shí)。實(shí)施DCO的關(guān)鍵 實(shí)施DCO的關(guān)鍵（1）： 概念上：把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過程中整體中的一個(gè)部分，而不是本身的一個(gè)終結(jié)，并認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病