放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）填表日期：年月日放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法人代表法人代表聯(lián)系人許可證編號(hào)電話(huà)放射工作人員數(shù)有效期年月日至許可項(xiàng)目許可項(xiàng)目放射治療口立體定向（X刀）治療口立體定向（Y刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子治療口中子治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口Y相機(jī)影像診斷口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口X射線(xiàn)影像診斷口X射線(xiàn)CT影像診斷口CR影像診斷口DR影像診斷口其它X射線(xiàn)影像診斷口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線(xiàn)機(jī)治療口敷貼治療口重離子治療口Y骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療

2、項(xiàng)目口其他影像設(shè)備介入放射診療口乳腺X射線(xiàn)影像診斷口普通X射線(xiàn)機(jī)影像診斷口牙科X射線(xiàn)影像診斷口提交資料口提交資料口00000001、放射診療許可證正、副本；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；3、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)；4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況；5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件；6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報(bào)告復(fù)印件；7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料復(fù)印件；8校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件;9、放射事件發(fā)生與處理情況。射線(xiàn)裝置裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱(chēng)用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)()乙級(jí)()丙級(jí)()密封型放射性同位素核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng)所核素名稱(chēng)活度(Bq)活度測(cè)量日期審核機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽章