妊娠期高血壓疾病111的課件

1、 第十章 妊娠特有疾病 第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complication pregnancy) 是妊娠期特有疾病發(fā)病率我國(guó)9.4%，國(guó)外714%育齡婦女、一過性高血壓、蛋白尿等分娩后癥狀消失孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、 高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低收入等。病因 ： （1）免疫機(jī)制； （2）胎盤淺著床； （3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損； （4）遺傳因素； （5）營(yíng)養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗。二、病理變化 全身小動(dòng)脈痙攣 各系統(tǒng)、各臟器灌流減少 高度危害母

2、兒 腦、腎、肝、心血管、血液、內(nèi)分泌 子宮胎盤血流灌注 減少 病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣 通透性增加 腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。大范圍腦水腫 感覺遲鈍、混亂。 昏迷、腦疝。出血 腦梗死，昏迷、視力下降、失明。腦灌注壓增加 頭痛。病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣 腎血流量及腎小球?yàn)V過率 尿酸 和肌酐 、 少尿、腎功衰。腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞 下或腎小球間質(zhì)。血漿蛋白自腎小球漏出 蛋白尿。 注意：蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少反映腎小動(dòng)脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及其功能受損的程度。蛋白尿的多少標(biāo)志著HDCP的嚴(yán)重程度。病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈

3、周圍阻力增加 嚴(yán)重時(shí)門 靜脈周圍壞死。 肝包膜下血腫形成、肝破裂 危及生命。肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。病理變化及對(duì)母兒影響之四： 心血管血壓 血管痙攣 外周阻力 心肌收縮力和射血阻力 心輸出量 血管通透性 心肌缺血 間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫、心衰病理變化及對(duì)母兒影響之五： 血液容量： 小A痙攣、血管通透性 血液濃縮 凝血 ： 凝血因子缺乏或變異 高凝 重癥：微血管病性溶血 主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高（HELLP綜合癥）病理變化及對(duì)母兒影響之六： 內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、 鹽皮質(zhì)激素、 去氧皮質(zhì)酮 Na潴留 蛋白尿血漿膠體滲透壓降低 水腫病理變化及對(duì)母兒影響

4、之七： 子宮胎盤血流灌注血管痙攣、內(nèi)皮受損、 血管壁血漿及脂質(zhì)沉積 胎盤灌注下降胎盤功能下降 胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫 胎盤早剝分 類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白()；患者可伴有上腹部不適或BPC，產(chǎn)后方可確診。輕度子癇前期BP140/90mmHg 孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/天或(+)； 可伴有上腹部不適；頭痛等癥狀。重度子癇前期BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/天或(+)；血CR106umol/L；BPC100 x109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；

5、持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期1、高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/天；2、高血壓孕婦妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或BPC100 x109/L妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。三、分類與臨床表現(xiàn)三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓 （ gestational hypertension) BP140/90mmHg , 妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12w恢復(fù)；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期

6、(pree-eclampsia) 輕度 BP140/90mmHg , 孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不適、頭痛。三、分類與臨床表現(xiàn)3、重度子癇前期(pree-eclampsia) BP160/110mmHg , 尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L, PLT10010 9/L,溶血、肝酶升高。頭痛、視覺障礙、 可伴有上腹部不適。三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-eclampsia superimposed uoon chronic hypertension ):高血壓孕婦20w以前無蛋白尿。若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h，

7、高血壓孕婦20w以前（+）；可伴有血壓升高、血小板減少三、分類與臨床表現(xiàn)5.妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次診斷并持續(xù)到12周后 重度子癇前期(pree-eclampsia) 的臨床癥狀和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：160/110mmHg尿蛋白5g/24h少尿24h500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限或 養(yǎng)水過少凝血功能障礙腦血管意外注 意子癇：可發(fā)生于血壓升高不明顯，無蛋白尿或水腫的病例。子癇抽搐：面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸

8、暫停，后抽搐停止，呼吸恢復(fù)。四、Diagnosis1、病史 有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)， 頭痛 、視力改變、上腹不適等。2、高血壓 持續(xù)血壓升高至收縮壓140或舒張壓 90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6h。慢性高血壓 并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。四、Diagnosis3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6h的兩次隨機(jī)尿分析檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L（定性+）。留尿時(shí)留中段尿。四、Diagnosis4、水腫 自踝部上延、凹陷性、休息后不緩解。體重增加 0.5Kg/周或2.7Kg/月 ，表明有隱形水腫存在。局限膝以下（+）；延及大腿（+）；延

9、及外陰及腹壁（+）；全身水腫或伴有腹水為（+）。5.自覺癥狀 一經(jīng)確診危HDCP，應(yīng)隨時(shí)注意有無頭痛、眼花、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表示病情的發(fā)展（即進(jìn)入先兆子癇階段），應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)檢查與處理）四、Diagnosis6.抽搐與昏迷抽搐與昏迷是本病發(fā)展到嚴(yán)重程度的表現(xiàn)，應(yīng)特別注意發(fā)作狀態(tài)、頻率與持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間，注意神志情況。四、Diagnosis四、Diagnosis7、輔助檢查 （1）血液檢查：血分析，HCT（紅細(xì)胞比容），血漿粘度，全血粘度，以了解血液有無濃縮；凝血四項(xiàng)，3P試驗(yàn)（魚精蛋白副凝試驗(yàn)）了解有無凝血功能異常。 （2）肝腎功能測(cè)定： ALT，AST；白蛋白，

10、白/球比倒置； Cr，Bun，尿酸（尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯）； 電解質(zhì),CO2CP（重度子癇前期及子癇患者可及早發(fā)現(xiàn)并糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂）。 （3）尿液檢查: 尿比重，Pro ，Glu （4）眼底檢查 : 子癇前期子癇嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值1：2以上，視乳頭水腫，絮狀滲出或出血，甚至視網(wǎng)膜剝離。 （5）其他:ECG，UCG，B超，胎心監(jiān)護(hù)等。 四、Diagnosis鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別妊娠期高血壓疾病慢性腎炎合并妊娠過去史無腎炎病史非孕時(shí)有急性腎炎史高血壓一

11、般200/120mmHg疾病早期可有或無高血壓，晚期多有高血壓水 腫常有不同程度水腫水腫明顯眼 底小A痙攣、視網(wǎng)膜水腫A硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出、出血尿蛋白量不定尿蛋白量多、持續(xù)，紅白細(xì)胞可有可無，常有各種管型血尿酸增高BUN升高，膽固醇增高HDCP對(duì)母兒的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： 特別是重度子癇前期，可發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）。產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，切口愈合不良等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。HDCP對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒的影響：HDCP時(shí)，由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤

12、功能減退，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR） 、死產(chǎn)或新生兒重度窒息及新生兒死亡。五、 治 療目的：母親健康，胎兒存活原則：休息. 鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠。五、 治 療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家（1）休息：左側(cè)臥位、休息10h。 （2）鎮(zhèn)靜：必要時(shí)藥物。 （3）監(jiān)護(hù)：Bp、尿Pro ，胎兒發(fā)育情況，胎盤功能，降壓對(duì)癥處理。 （4）吸氧：間斷。 （5）飲食：酌情限鹽。 2、子癇前期(pree-eclampsia) （1）休息：同妊娠期高血壓 （2）鎮(zhèn)靜：安定(diazepan)、冬眠合劑(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）1/3量加

13、于25%葡萄溏液20ml緩慢靜脈推注（不少于5分鐘），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 嗎啡，苯巴比妥，異戊巴比妥（分娩前6H慎用）。（3）解痙 首選硫酸鎂 ：作用機(jī)制： 抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷信息傳導(dǎo)，松弛骨骼??； 刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+ , 緩解血管痙攣； 提高血紅蛋白親和力 ，改善氧代謝。 硫酸鎂日量25-30g 1-2g/h。用硫酸鎂時(shí)注意以下三點(diǎn)：膝腱反射； 呼吸每分鐘不少于16次； 尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml。注意：如出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡糖酸鈣10ml。 （4）降壓： 僅用于血壓過高，特別是

14、舒張壓高的患者。 舒張壓110mmHg，或平均動(dòng)脈壓140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物。 降壓藥物的選擇：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。 注意：血壓不應(yīng)驟降和降至所謂正常，宜控制血壓于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之間。肼屈嗪 ：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。硝苯地平：10mg Q6h-8h PO酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt硝普鈉：50mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt10-20ug/min開始，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用時(shí)避光，不宜妊娠期應(yīng)用，產(chǎn)后血壓過

15、高時(shí)可用。其他藥物（5）利 尿：一般不宜采用，用于全身水腫，肺水腫，腦水腫，心衰，24h尿量600ml等情況。速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS 20ml iv甘露醇：重癥患者出現(xiàn)腎功能不全，出現(xiàn)少尿，無尿，或需降低顱內(nèi)壓時(shí)應(yīng)用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速 15-20min 妊高征，心力衰竭，肺水腫者禁用。（6）擴(kuò) 容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血可用白蛋白、血漿、全血（7）、適時(shí)終止妊娠指征經(jīng)治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者； 胎齡已超過34周；胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者；胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；子癇控制后2小時(shí)者。（7）、適時(shí)終止妊娠

16、方式 引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟者，可用催產(chǎn)素引產(chǎn)。 分娩時(shí)注意： 第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察，保持產(chǎn)婦安靜?？s短第二產(chǎn)程，會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第三產(chǎn)程注意胎盤，胎膜及時(shí)娩出，防止產(chǎn)婦出血 （7）、適時(shí)終止妊娠 方式剖宮產(chǎn)： 適用于有產(chǎn)科指征者； 宮頸條件不成熟， 不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者； 引產(chǎn)失??； 胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫表現(xiàn)者。五、 治 療3、子癇的治療原則： 控制抽搐：硫酸鎂；安定，杜冷??；20甘露醇125ml ivgtt?？刂蒲獕海m正缺氧和酸中毒：面罩給氧；4SB。終止妊娠：抽搐控制后2h內(nèi)。護(hù)理：?jiǎn)稳税凳?，避免一切外來的聲光刺激。防止受傷，若有假牙取出，放置壓舌板。密切觀察生命體征：神志，留置導(dǎo)尿計(jì)尿量等。密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭，腦出血、腦水腫、HELLP綜合癥、腎功能衰竭、DIC等綜合癥，并積極處理。五、 治 療4.慢性高血壓的處理： 降壓治療指征：